急性重度中毒早期應用血液凈化治療和護理進展＊

王 婉

右江民族醫學院附屬醫院急診科，廣西百色市 533000

急性藥物毒物中毒是臨床上常見的一種疾病，病情急危重癥，死亡率位居我國全部疾病死因的第5位［1］。目前認為早期內科處理（徹底洗胃、導瀉、解毒劑使用、補液、機械通氣及控制感染）的同時進行血液凈化療法，能及時清除體內藥物或毒物，有效緩解多器官功能損害，有助于提高搶救成功率［2，3］。近幾年，我院急診科對早期凈化及凈化方法的正確選擇探討研究進展迅速，現做簡要綜述如下。

1 急性重度中毒治療進展

1.1 選擇血液凈化治療時機 如何選擇血液凈化

最佳治療時機目前國內外并無統一標準，在臨床，由于患者中毒的種類、劑量和理化性質不同以及各醫院設備欠缺，不能及時有效的檢測毒物的血藥濃度高峰時間及半衰期，導致確定進行血液凈化的最佳時機缺乏充足依據。呂菁君等［1］在急診科早期應用血液凈化治療急性重度中毒的臨床研究結果表明，提倡早期血液凈化治療選擇在患者洗胃、導瀉等常規清除毒物同時以及出現昏迷或重要器官功能衰竭之前進行血液凈化，這樣的選擇時機可以在血藥濃度達峰之前起到“去峰效應”。由于血液凈化的作用機制與解毒藥物完全不同，提倡血液凈化治療與內科治療兩者同時進行，爭取在中毒后≤2h進行第一次血液凈化，間隔8h行第二次，間隔12h行第3次。吳彼得等［2］在系列血液凈化治療急性重癥中毒的療效觀察研究中以百草枯中毒為例，結果發現中毒早期6h內患者體內的百草枯濃度尚未達到高峰，此時選擇行血液凈化治療能有效的緩解多器官功能損害，有助于提高搶救成功率。如果拖延搶救中毒時間，百草枯吸收濃度越高，當濃度超過3mg／L，治療及預后效果較差。潘友文［4］、王英［5］等報道一致認為在中毒后4～6h是選擇血液凈化治療最好時機，而≥12h后治療效果不佳，若治療時機長時間延誤（≥24h）則效果較差。由此可見，爭取早期血液凈化治療是降低多器官功能損害的重要步驟，對患者的預后起到重要意義。

1.2 血液凈化治療方式選擇 正確選擇血液凈化

方式是搶救成敗的關鍵。目前臨床常見的中毒物質主要有機磷農藥類，其次劇毒鼠藥類和鎮靜劑類。近幾年，國內外報道采用的血液凈化方法是連續血液凈化、血液灌流及血液透析等不同的血液凈化方式相結合。根據患者中毒的種類、劑量及理化性質不同，以個性化的選擇血液凈化治療方式。呂菁君等［1］在研究中對毒鼠強和百草枯中毒患者，采用連續性靜－靜脈血液濾過＋血液灌流的方式，因為這類中毒患者早期出現膿毒癥、敗血癥等癥狀，導致多器官功能損害，為了達到治療膿毒癥的劑量，強調早期高容量大于50ml／（kg·h）的血液濾過，達到有效的清除炎癥介質；周平［6］、李全穎［7］等研究表明認同對于血流動力學不穩定，并發酸堿平衡紊亂或心力衰竭的患者選擇連續性血液凈化治療（CBP）。因CBP具有血流動力學穩定、溶質清除率高及良好的清除炎癥介質的優勢，能有效糾正水電解質紊亂，達到滿足治療液體量，有利于營養支持治療，同時還避免毒素反跳，促進病情恢復，緩解多器官功能損害，延長生存時間，降低死亡率，效果明顯。對于水溶性藥物或毒物中毒，如甲醇、沙蠶毒素等，常規血液透析效果好。

1.3 早期同時綜合治療 由于血液凈化的作用機制與解毒藥物完全不同，提倡血液凈化治療與內科治療兩者同時進行。患者入院后及時給予徹底洗胃、導瀉、補液、解毒劑的使用、機械通氣及控制感染等內科治療。血液凈化的同時強化內科藥物治療，如對有機磷農藥類中毒，及時應用阿托品、膽堿酯酶復能劑藥物治療；合并有中毒性肝炎的患者注意保肝治療；對百草枯中毒患者盡早足量應用糖皮質激素；合并感染的患者給予抗感染治療等。由于血液凈化的作用機制與解毒藥物截然不同，其只清除毒物本身，或中毒引發的炎癥介質及免疫復合物，無法改變對于毒物中毒引起的病理生理，因此血液凈化和綜合治療措施同步進行，為中毒患者提高搶救成功率起到重要環節。

2 急性重度中毒護理進展

2.1 常規急救護理 患者一旦進入急診科，醫護人員給患者及時徹底清除毒物，防止再吸收是救治成功的關鍵步驟。對經皮膚吸收中毒患者護士果斷脫去被污染的衣服，清洗全身，阻止毒物再吸收。對經口服吸收中毒患者，采用催吐、洗胃、導瀉是搶救中毒的重要措施，如果不徹底清除毒物，讓毒物繼續殘留在體內，不斷吸收，將影響搶救質量，嚴重造成死亡［8］。在洗胃搶救中，護士凡對中毒物不明者，首選生理鹽水或溫清水給予反復徹底洗胃；對中毒物明確者，護士根據中毒類型選擇合適的洗胃液，特別注意禁用2%碳酸氫鈉給敵百蟲中毒患者洗胃，避免兩者合成毒性極強的敵敵畏，禁用高錳酸鉀溶液給硫磷中毒患者洗胃，避免氧化成毒性更強的對氧磷。護理時，嚴密觀察患者的神態、瞳孔、生命體征及洗出胃液的顏色、性狀、量及氣味。注意用藥的觀察護理，如有機磷農藥中毒患者在使用阿托品和膽堿酯酶復能劑時，護士要熟練掌握阿托品化的指征和中毒癥狀，有預見性護理意識，認真觀察分析，準確判斷，給醫生提供信息，隨時調整阿托品用量，減少反跳，提高搶救成功率。

2.2 血液凈化治療護理 血液凈化療法能高效地清除體內藥物或毒物，維持體內酸堿平衡，是中毒患者搶救的可靠方法之一。對嚴重中毒導致昏迷、多器官功能損害的患者，我院完全有條件應用血液凈化治療，助于提高中毒患者的搶救成功率。而加強血液凈化過程中的病情觀察、做好各項監測及防止并發癥等護理措施是保證血液凈化順利進行的重要關鍵［8～10］。在操作前，護士要密切觀察患者的神志、瞳孔及生命體征變化，保證血容量充足，保持呼吸道通暢，認真檢查機器的性能、各個參數、血管回路連接情況及灌流器、透析器有無破損。操作中，確保機器正常運轉，血路通暢，防止灌流器凝血，所有導管固定好，各個接頭緊密連接，防止管道受壓、折疊、扭曲及脫落。嚴密觀察血濾器、灌流器及靜脈壺顏色的變化、端蓋及濾網有無凝血塊，動、靜脈壓和跨膜壓的變化，如有異常及時報告處理，確保治療順利進行。做好并發癥的防治和護理，治療中要密切觀察患者的水電解及酸堿平衡，調整透析液和置換液的電解質濃度，及時糾正電解質紊亂，及時補液，密切監測中心靜脈壓，保證血容量充足，如經補充容量后血壓仍然較低者，給予升壓藥如多巴胺，及時防治低血壓；嚴格按醫囑給予肝素抗凝，使用抗凝劑時要注意抽血監測凝血功能，及時將信息匯報醫生，隨時調整肝素用量，預防出血；通過心電監護，密切觀察心律變化，如有異常，及時處理，防止心律失常發生。治療結束后做好穿刺部位護理，用繃帶包扎4～6h壓迫止血，觀察穿刺側肢體肢端血運情況，如有異常及時處理。在血液凈化治療全過程，要求護理人員嚴格遵守無菌技術操作原則，操作嫻熟，應變能力強，及時發現并處理治療過程中出現的意外情況。

2.3 心理護理和健康宣教 隨著醫學模式的轉變，優質護理服務的開展，對本病的心理護理和健康教育工作日益受到重視［10，11］。據相關報道，通過心理護理，能穩定患者情緒，降低患者因不良情緒對軀體造成生理功能的影響，充分調動患者的積極性，減少其心理應激，達到提高治療效果。護士對患者針對性進行心理疏導，如部分患者因受到精神刺激，出現一系列的心理障礙，導致絕望而產生自殺，而這類患者通常在搶救清醒后無臉見人、恐懼，仍存在輕生的消沉情緒，同時家屬也會出現不同不良情緒，如焦慮、沮喪等，這些不良情緒直接影響患者的救治效果。護理人員以高度的責任心和同情心，耐心開導患者，激發患者對生活的勇氣，樹立正確人生觀，使患者更好地配合治療。做好意識清醒的患者及家屬血液凈化相關知識的宣教，由于他們缺乏血液凈化知識，擔心預后，對各種管道及各種穿刺易產生焦慮及恐懼的情緒，加之家庭困難、經濟拮據，更加重他們的心理負擔。護士根據患者中毒的特點和情況進行溝通，向患者及家屬交代病情和預后，介紹血液凈化的治療意義、操作過程及可能出現的并發癥，認真解答患者及家屬提出的問題，通過誠懇親切的交流，讓患者消除恐懼心理，增強其安全感和信任感，取得他們的理解和積極配合治療。趙慧賢［12］研究表明心理護理干預能夠顯著降低患者緊張度，提高適應能力，提高重度中毒患者治療依從性，有助于患者預后，提高臨床救治效果，護理效果顯著。

［1］ 呂菁君，魏捷，王蕊，等.急診科早期應用血液凈化治療急性重度中毒的臨床研究〔J〕.臨床急診雜志，2011，12（4）：238－240.

［2］ 吳彼得，陳珊瑩，許向農，等.系列血液凈化治療急性重癥中毒的療效觀察〔J〕.中國全科醫學，2011，14（7B）：2337－2339.

［3］ Shaver MJ，Marx MA，Golper TA.Extracoporeal treament of poisoning〔M〕／／Owen WF，Pereira BG，Sayegh MH.Dialy－a sis and Transplantation.北京：科學出版社，2001：437－454.

［4］ 潘友文.血液凈化技術在急性中毒中的應用〔J〕.吉林醫學，2010，31（21）：3528.

［5］ 王英，李莉，熊世紅，等.血液凈化搶救各類急性中毒患者的護理〔J〕.解放軍護理雜志，2012，29（5B）：50－54.

［6］ 周平，蒲友敏，郭國寧.血液灌流、持續靜脈－靜脈血液濾過對重度有機磷中毒患者的療效〔J〕.中國老年學雜志，2011，31（14）：2785－2786.

［7］ 李全穎.CRRT串聯血液灌流搶救急性中毒并多器官功能障礙的救護分析〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（8）：1118.

［8］ 劉香蘭.血液凈化搶救急性中毒的護理對策〔J〕.北方藥學，2010，7（4）：12－13.

［9］ 鄧鳳英.血液灌流聯合連續性靜脈血液濾過治療急性重癥中毒患者的療效觀察和護理〔J〕.護士進修雜志，2011，26（8）：752.

［10］ 劉玉峰，李萍.階段性心理干預提高重度有機磷中毒有機磷患者療效的護理研究〔J〕.齊魯護理雜志，2011，17（1）：20－22.

［11］ 陳慧，申玉芹，李振乾，等.急性有機磷中毒護理進展〔J〕，齊魯護理雜志，2000，6（3）：194－195.

［12］ 趙慧賢.心理護理干預對重度有機磷中毒患者療效觀察〔J〕.護理研究，2011，18（36）：107－108.