重癥肌無力30例臨床分析

劉繼剛 常仁安 陳文俊 貴州省遵義市紅花崗區人民醫院內二科 563000

重癥肌無力（Myasthenia gravis，MG）是乙酰膽堿受體抗體介導的、細胞免疫依賴的及補體參與的一種神經－肌肉接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病，病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR）［1］。MG臨床表現豐富多樣但缺乏特異性，易誤診、漏診而延誤診斷和治療。為提高臨床醫生對MG的認識和診治水平，筆者對我科2007年11月－2014年3月診治的30例重癥肌無力病人的臨床資料進行了總結分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例均為住院病人，均有典型的肌無力臨床表現，均符合重癥肌無力的診斷標準。其中男17例，女13例，男∶女＝1.31∶1。年齡7～72歲，平均年齡42歲。病程20d～12年，平均病程50d。其中≤8歲發病1例（3.3%），9～19歲發病2例（6.7%），20～59歲發病17例（56.7%），≥60歲發病10例（33.3%）。

1.2 臨床表現和分型 以眼部癥狀首發者共23例（單上瞼下垂13例，雙上瞼下垂3例，復視2例，斜視1例，眼球運動受限1例，上瞼下垂合并復視3例），以飲水反嗆、說話帶鼻音、吞咽困難為首發癥狀者4例，以四肢無力、抬頭困難、聳肩無力為首發癥狀者3例。肌無力受累范圍及病情嚴重性依據改良Osserman分型［2］：Ⅰ型（眼肌型）6例，占20.0%；ⅡA型（輕度全身型）9例，ⅡB型（中度全身型）7例，Ⅱ型占53.3%；Ⅲ型（重度急進型）5例，占16.7%；Ⅳ型（遲發重癥型）3例，占10.0%。合并癥：胸腺瘤4例，胸腺增生6例，類風濕性關節炎1例，甲狀腺功能亢進2例，糖尿病4例，高血壓病3例，冠心病史2例，腦卒中3例，高脂血癥2例。

1.3 輔助檢查 本組30例病人疲勞試驗及新斯的明試驗陽性28例，乙酰膽堿受體抗體陽性25例，低頻重復電刺激檢查陽性22例。全部病例均行胸腺CT檢查，發現胸腺增生6例，胸腺瘤4例，陽性率33.3%。

1.4 治療與轉歸 30例病人確診后常規予以膽堿酯酶抑制劑，選用最常用且不良反應較少的溴吡啶斯的明口服，根據臨床表現增加劑量。對所有的中至重度MG病人，聯用甲潑尼龍大劑量隔日療法，仍不能緩解或反復發生危象的，可予甲潑尼龍1 000mg／d，連用3d的沖擊療法。如激素治療效果不滿意，存在禁忌證或病人不能耐受拒絕應用時，考慮加用免疫抑制劑及丙種球蛋白，合并胸腺瘤、胸腺增生者行手術切除或胸腺放射治療。同時治療伴隨疾病，維持水電解質及酸堿平衡，防治感染及并發癥等。

2 結果

所有病人入院后行藥物治療，合并胸腺異常者，在控制癥狀后行胸腺切除術8例，其中術后癥狀明顯改善一直穩定者6例，術后無好轉癥狀依舊存在者2例。其余22例病人經治療后病情穩定好轉，繼續口服抗膽堿酯酶藥物維持，恢復了正常生活。

3 討論

3.1 重癥肌無力（MG） 早在17世紀70年代被Willis描述，在上世紀60年代被發現其與自身免疫功能障礙有關，即神經－肌肉接頭的突觸后膜乙酰膽堿受體受到自身抗體攻擊，使得乙酰膽堿受體數目顯著減少而引起的自身免疫性疾病。常合并甲狀腺功能亢進、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、天皰瘡等其他自身免疫性疾病。研究發現MG可發病于不同年齡組，但以中青年人群為主，中青年占同期總體MG的61.00%，兒童占25.67%，老年人占13.33%［3］。MG通常為緩慢起病，全身骨骼肌均可受累，常從眼外肌無力開始最為多見，隨病程進展可逐步累及到其他肌群，臨床特點為受累的橫紋肌呈病態疲勞，肌無力呈斑片狀分布，程度隨活動而加重，不符合某神經或神經根支配，晨起或休息后癥狀可緩解，下午或傍晚勞累后加重，表現為規律的晨輕暮重波動性變化，結合新斯的明試驗、神經重復頻率刺激檢查及免疫學等檢查，通常可確診。感染、精神刺激、妊娠、過勞、酸中毒、氨基糖苷類抗生素等藥物的使用，可促使病情惡化，甚至誘發危象。胸腺是T淋巴細胞成熟的免疫器官，T淋巴細胞可介導免疫耐受以免發生自身免疫反應。目前研究認為，80%以上的MG病人都有胸腺異常，65%胸腺增生，10%～20%病人為胸腺瘤，重癥肌無力的發生、發展與胸腺內發生的異常免疫直接相關［4］。

3.2 MG的治療 主要是對癥及病因治療，膽堿酯酶抑制劑是治療MG最主要而有效的傳統藥物，主要是改善癥狀但持續時間不會太久，故多數病人仍需接受其他治療。長期應用膽堿酯酶抑制劑會加重神經－肌肉接頭處的病理改變，表現為對這類藥物的敏感性降低、需求量增加，并且副作用也更明顯［5］。盡管缺乏皮質激素治療重癥肌無力的大眾的病例對照研究，但皮質激素是最常應用的、有效的免疫抑制劑［6］。甲基潑尼松龍是目前MG免疫治療的支柱，短程大劑量沖擊治療，可以使70%～80%的MG病人獲得敏感療效，但大劑量激素在短期內可直接抑制乙酰膽堿受體離子通道，明顯下調糖皮質激素受體，致神經肌肉傳導減弱及高親和力的糖皮質激素受體短期快速下降，激素作用不足迅速出現，從而導致早期出現一過性加重并可能促發肌無力危象，長期應用應注意皮質類固醇副作用，如Cushing綜合征、高血壓、糖尿病、骨質疏松、白內障、胃潰瘍、低鉀等。免疫抑制劑目前常用的包括環磷酰胺、硫唑嘌呤等。該類藥物用于對膽堿酯酶抑制劑和激素療法無效、療效差或不能耐受的MG病人，伴有糖尿病、潰瘍病及胸腺摘除術效果不佳的重癥肌無力病人。副作用為惡心、厭食、脫發、骨髓抑制、肝腎損害等。免疫球蛋白能夠調節機體免疫系統，臨床上適用于治療多種免疫性疾病，研究表明，其治療難治性MG的療效佳，耐受性好和并發癥發生率低，但價格昂貴。胸腺切除術可使MG病人獲得理想的遠期效果已得到公認，因此應選擇好適應證并適當放寬胸腺手術治療指征，凡肌無力癥狀重，并經藥物治療無效者應盡早手術。同時注意圍手術期處理，這樣才能降低術后的并發癥率和病死率，提高手術有效率。總之，臨床醫師應根據病人年齡、病情嚴重的程度、伴隨疾病等多種因素，采用個體化的綜合治療方案。

總之，重癥肌無力是一種常見難治病，更多了解MG臨床表現復雜多樣性特征，有利于臨床醫生及時進行臨床診治及鑒別，以免延誤治療造成不良后果。

［1］ 陳康寧，李露斯.神經系統疾病鑒別診斷與治療學〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2007：255.

［2］ 佚名.中國重癥肌無力診斷和治療專家共識〔J〕.中國神經免疫學和神經病學雜志，2011，18（5）：368－372.

［3］ 陳玉萍，魏東寧.不同年齡組重癥肌無力患者的臨床特點及療效分析〔J〕.解放軍醫學雜志，2010，35（7）：869.

［4］ 常婷.重癥肌無力免疫學發病機制研究進展〔J〕.中國神經免疫學和神經病學雜志，2011，18（5）：357－360.

［5］ 潘鐵成，楊明山.胸腺疾病〔M〕.北京：人民衛生出版社，2002：134－170.

［6］ Bedlack RS，Sanders DB.Steroid treatment for myasthenia gravis：steroids have an important role〔J〕.Muscle Nerve，2002，25（1）：117－121.