規(guī)劃和設計

王擁軍

最近看到一部大學生的紀錄片作品《我的理想去哪兒了》，很有意思。這位來自云南一所大學的在校生采訪了當地從幼兒園到小學、中學、大學的學生，最后是已經畢業(yè)了的年輕人，問題只有一個：你的理想是什么？幼兒園孩子們搶著回答，想當宇航員、想當醫(yī)生、想當警察，還有的想當爸爸……，讓人忍俊不禁，但又覺得那么可愛；到小學、初中，孩子們的理想就開始圍繞著成績、考學了，高中的孩子們最大的理想就是上好大學、以后多掙錢；大學生們就開始懷疑現實了，甚至對理想這個詞也陌生了……。片子的創(chuàng)作手法很簡單，就是一問一答，但是揭示的話題卻很深刻，理想真的會隨著長大漸漸失去色彩嗎？這就是成熟的代價嗎？

有人說，現在的年輕人太現實了，他們不相信理想，只相信現實的利益。當然這種說法或許有失偏頗，但是一份統計數據顯示，大學生畢業(yè)3年后的跳槽率達到了70%。

中國有句古話，凡事預則立，不預則廢。美國一個研究成功的機構曾經長期追蹤100個年輕人，直到他們年滿65歲。結果發(fā)現，其中一個人很富有，5個人有經濟保障，余下的94人情況不太好，晚年生活很拮據。而分析這94人不成功的原因，并非年輕時努力不夠，主要是因為沒有選定清晰的目標。

所謂理想，應該就是人生努力的目標。近年來，一個新的職業(yè)開始得到越來越多的重視：職業(yè)生涯規(guī)劃師。據說在美國，職業(yè)生涯規(guī)劃師（Life-span Developmental Facilitator）的收入不斷攀升，年均收入可以達到5.4萬美元。所謂職業(yè)生涯規(guī)劃師就是結合相關專業(yè)知識和資源，以及職業(yè)人個體的角色特征，以職業(yè)上的順利發(fā)展和成功為目的，為他人提供相關職業(yè)適應、發(fā)展的專業(yè)咨詢、輔導和判斷。

人生需要規(guī)劃，有規(guī)劃的人生一定更為精彩。臨床研究也是如此，高水平的研究最大的特點是規(guī)劃和設計，把臨床問題變成研究問題，從研究問題衍生出研究假說，之后才有好的研究設計和方法（圖1）。

圖1 臨床研究設計的關鍵步驟

好的研究并不是高深的研究，而恰恰相反，好的研究往往只解決一個簡單的臨床問題。關鍵是能否提出一個好的問題，能否把課題設計好。2014年6月26日出版的《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了兩篇對于我們來講是好的研究，也就是簡單的問題、精巧的設計和規(guī)劃。這兩篇研究文章都是針對隱源性卒中（cryptogenic stroke），而且是作為最重要的前兩篇，可見編委和編輯部對這兩篇文章的重視。兩篇文章都針對同一個話題，即隱源性卒中患者陣發(fā)性心房顫動的識別。

其中，一篇是來自加拿大16家醫(yī)院的腦缺血事件后心房顫動的監(jiān)測研究（Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation after a Cerebral Ischemic Event，EMBRACE），主要研究者是加拿大多倫多Sunnybrook健康科學中心的David J. Gladstone[1]（圖2～6）。研究的主要目的是以常規(guī)24 h動態(tài)心電監(jiān)測未發(fā)現心房顫動的近期隱源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者為研究人群，比較30 d心電監(jiān)測和重復24 h動態(tài)心電監(jiān)測檢出陣發(fā)性心房顫動的檢出率。研究設計為多中心隨機對照研究，一共納入572例隱源性卒中患者，其中285例采用傳統的心房顫動識別方式，即重復動態(tài)心電監(jiān)測；另外287例采用連續(xù)30 d心電記錄。30 d心電記錄采用非粘合性電極帶和事件觸發(fā)循環(huán)記錄儀。結果發(fā)現30 d心電記錄的心房顫動識別率大大高于1～2次的動態(tài)心電監(jiān)測，每6例年齡≥55歲的隱源性卒中或TIA患者中就有1例合并陣發(fā)性心房顫動，卒中/TIA后1～2次動態(tài)心電監(jiān)測不足以篩查陣發(fā)性心房顫動。這為指南中推薦對于原因不清的缺血性卒中和TIA患者應該記錄30 d心電的意見奠定了堅實的循證醫(yī)學基礎。

另一篇同期發(fā)表的隱源性卒中心房顫動識別的研究是隱源性卒中和未識別的心房顫動研究（CRYptogenic STroke and underlying AtriaL Fibrillation，CRYSTAL AF），主要研究者是意大利Catholic大學心臟病研究所的Tommaso Sanna[2]（圖7～10）。研究選擇40歲以上隱源性卒中患者441例，比較連續(xù)3年心電記錄和傳統方式心房顫動的識別率。連續(xù)3年的心電記錄選用美國美敦力公司生產的皮下植入式的心電記錄裝置，共記錄221例患者；另外220例患者采用醫(yī)院常規(guī)心房顫動的識別技術。結果發(fā)現隱源性卒中患者心房顫動的檢出隨著時間延長而增多，在36個月皮下植入式心電記錄心房顫動檢出率30%，而常規(guī)監(jiān)測只有3%。對于隱源性卒中患者應該實施連續(xù)長時間監(jiān)測。

圖2 NEJM發(fā)表的EMBRACE研究

圖3 EMBRACE研究

圖4 EMBRACE的主要研究者David J. Gladstone教授

圖5 EMBRACE使用的30 d心電記錄設備

圖6 EMBRACE研究30 d心電記錄發(fā)現的陣發(fā)性心房顫動

這兩項研究必將對未來卒中臨床實踐和臨床指南產生重大影響，研究結果的震撼力來自精巧的設計，而研究設計正是中國腦血管病研究最薄弱的環(huán)節(jié)，強化研究設計的技巧和科學方法對于中國腦血管病研究至關重要。

精心的規(guī)劃和設計是達到目標的基本保障。

圖7 NEJM發(fā)表的CRYSTAL AF研究

圖8 CRYSTAL AF的主要研究者TommasoSanna

圖9 CRYSTAL AF研究使用的植入式心電記錄

圖10 CRYSTAL AF發(fā)現不同時間記錄的陣發(fā)性心房顫動

1 Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. EMBRACE Investigators and Coordinators. Atrial fi brillation in patients with cryptogenic stroke[J]. N Engl J Med, 2014, 370:2467-77.

2 Sanna T, Diener HC, Passman RS, et al. CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fi brillation[J]. N Engl J Med, 2014, 370:2478-86.