他山之石

王擁軍

由于喜歡詩詞，我偶爾翻翻《詩經(jīng)》（圖1）。這是我國第一部詩歌巨著，它收集了從西周初年到春秋中葉約500年間的詩歌，共計305篇。由于古代的詩歌是配樂的歌詞，按當初所配樂曲的性質，分為風、雅、頌三類。我尤愛其中的小雅。據(jù)說，小雅是用于一般宴會的典禮。朋友聚會，歌舞升平，小雅伴唱，推杯換盞，豈不是人生美事？

圖1 古代詩歌巨著《詩經(jīng)》

魚在于渚，或潛于淵。

樂彼之園，爰有樹檀，其下維彀。

他山之石，可以攻玉。

“他山之石，可以為錯”，“他山之石，可以攻玉”，這兩句被引用過數(shù)以萬次。但是，今天當我剛剛讀完美國過去100年卒中死亡下降的報告后，這兩句詩一直在心中回蕩，讓我久久不能釋懷。

這項被稱為《影響卒中死亡率下降的因素》（Factors Influencing the Decline in Stroke Mortality）的科學聲明（Scientific Statement）［1］是由美國心臟協(xié)會卒中專家委員會組織撰寫的。目的是探究過去100年以來美國人群卒中死亡率下降的事實和主要原因，目的是總結歷史經(jīng)驗，放眼未來美國卒中防控。報告專家委員會的主席是南卡羅來納大學醫(yī)學院的流行病學教授Daniel T Lackland（圖2）。這位流行病學的大家，曾經(jīng)參與過許多協(xié)會的指南或報告的撰寫，其工作成果享譽全球。

前些天閑來無事，再翻《詩經(jīng)》，一首熟得不能再熟的小雅映入眼簾，這就是傳唱千年的《鶴鳴》。

鶴鳴于九皋，聲聞于野。

魚潛在淵，或在于渚。

樂彼之園，爰有樹檀，其下維擇。

他山之石，可以為錯。

鶴鳴于九皋，聲聞于天。

圖2 南卡羅來納大學醫(yī)學院流行病學教授Daniel T Lackland

在分析了1900年之后的美國卒中死亡率數(shù)據(jù)后，專家組指出，過去100年間美國卒中死亡率逐年下降（圖3），其下降趨勢不分種族，說明導致下降的原因是環(huán)境因素，而非種族因素。

圖3 美國卒中和心臟病死亡率的趨勢

專家組對影響死亡的13個因素逐一進行了分析，從流行病學、干預研究和機制進行了剖析，得出以下結論：

（1）高血壓的控制：過去50年的流行病學、觀察性研究發(fā)現(xiàn)血壓水平和卒中死亡一致相關（表1），無論種族、文化和年齡。臨床試驗一致證實降低血壓可以減少卒中死亡率。20世紀70年代卒中死亡率大幅度下降與血壓控制項目的開展相關。

表1 美國普通人群血壓變化趨勢

（2）糖尿病的防治：沒有充分的資料證實治療糖尿病可以降低卒中的死亡和改善預后，還需要進一步的資料。一項1型糖尿病控制試驗（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）證實，嚴格控制血糖確實可以降低卒中的發(fā)病率，但是對于人群卒中死亡率影響不大。對于2型糖尿病的控制沒有發(fā)現(xiàn)可以降低卒中的死亡，相反其中一項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）發(fā)現(xiàn)可以增加卒中死亡率。對糖尿病患者的多種危險因素干預（尤其是血壓控制）可以降低卒中死亡率。

（3）心房顫動的治療：一項RCT研究證實心房顫動患者使用華發(fā)林可減少卒中死亡26%～41%，但是這個數(shù)據(jù)對于卒中整體死亡影響沒有顯著性。但是，隨著心房顫動發(fā)病率的增加，這個影響顯得日益重要。應該加強新型口服抗凝劑的上市后觀察。

（4）高血脂的控制：沒有充分的證據(jù)證實控制血脂可以降低卒中死亡率。未來需要更多的RCT試驗證實血脂異常治療對卒中發(fā)病率、預后和死亡率的影響。

（5）阿司匹林和其他抗血小板藥物：在卒中二級預防中使用阿司匹林可以中度降低卒中的死亡率。對于一級預防，沒有證據(jù)證實使用阿司匹林可以降低卒中的死亡率，原因是缺血性卒中的降低被出血性卒中的增加所抵消。急性期使用阿司匹林可以輕度降低卒中死亡率。其他阿司匹林替代品（氯吡格雷和Aggrenox）未進一步降低卒中死亡率，其優(yōu)于阿司匹林的作用有限。

（6）相關技術進步：從20世紀20年代的數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和40～50年代的腦血流與代謝，到50年代的頸動脈內膜切除術 （carotid endarterectomy，CEA）和60年代的多普勒超聲，無數(shù)診療技術的進步對卒中死亡有潛在的影響。卒中醫(yī)療的診療方式的轉變對降低卒中死亡率產(chǎn)生巨大影響。

（7）溶栓治療：組織型纖溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，tPA）的使用，RCT證實增加使用tPA不能降低缺血性卒中死亡率。

（8）卒中醫(yī)療體系建立：卒中體系包括遠程醫(yī)療、卒中單元、卒中團隊、卒中中心。卒中醫(yī)療體系建立較晚，在2010年前對卒中死亡率的影響不明顯，似乎很小。

（9）吸煙和其他呼吸道疾病：20世紀下半葉美國戒煙運動和卒中死亡率下降趨勢一致，但是沒有科學證實二者之間的關聯(lián)。2000-2009年戒煙帶來卒中的死亡率大幅度下降。但是20世紀60年代美國吸煙率升高，卒中死亡率依然下降。這是一個解不開的謎團。二手煙對卒中死亡率的危險尚不明確。其他呼吸道疾病［阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）和肺炎］對卒中死亡率理論上有影響，但是沒有流行病學數(shù)據(jù)的支持。

（10）空氣污染和環(huán)境因素：因為流行病學數(shù)據(jù)不連續(xù)，現(xiàn)在仍不清楚城市空氣顆粒物（particulate matter，PM）下降是否導致卒中死亡率下降。1900-1970年問題更為復雜，這個時期空氣污染嚴重，但是卒中死亡率下降。研究證實短時間PM暴露可以引起卒中危險和死亡增加，但是缺乏長時間暴露的數(shù)據(jù)。

（11）鍛煉：在過去20年體力活動小幅度增加，體力活動對降低卒中死亡率作用有限。

（12）肥胖和體型：肥胖和體型對卒中影響的問題相當復雜，尚未完全闡明，肥胖增加高血壓、糖尿病，但肥胖的增加顯然不影響卒中死亡率的降低。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的主要原因是因為對高血壓和糖尿病的治療。

（13）研究和項目基金：卒中危險因素和預防的堅實研究、研究基金、干預項目對卒中死亡率下降貢獻巨大，縮小了危險因素的種族和地域差異。就全國而言，過去40年高血壓控制改善了6倍，主要是公共意識和治療的改善。科學家將會識別新的危險因素和發(fā)起高影響的干預項目。

在對13個影響死亡率下降的因素進行了分析之后，報告指出：卒中死亡率的下降確實存在，這是公共健康和臨床醫(yī)學成功的典范。卒中死亡率從致死原因的第3位降為第4位是死亡率的真實下降，而不是慢性肺病死亡率的增加。強有力的證據(jù)證實，死亡率的下降來自基于科學發(fā)現(xiàn)的干預和一系列項目，其中最大貢獻是來自高血壓的控制。因此，卒中研究發(fā)現(xiàn)和應用改善了人群健康。繼續(xù)應用循證干預項目可以使得卒中死亡率的進一步降低。

中國卒中死亡率還在日益攀升，勢頭難以遏制。美國的百年經(jīng)驗值得我們深思，應該吸取美國已經(jīng)獲得的證據(jù)和結論，加強以血壓控制為主的防治措施，才能看到中國卒中死亡率下降的拐點。

他山之石，可以為錯。他山之石，可以攻玉。

1 Lackland DT, Roccella EJ, Deutsch AF, et al. Factors influencing the decline in stroke mortality:A statement from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2014, 45:315-353.