78例兒童煙霧病和煙霧綜合征的臨床特征及影像分析

王桂芬，張東，高寶勤，楊偉力，王擁軍

煙霧病在東方國家的發病率遠高于西方國家，兩者之比約為20∶1[1-2]。兒童煙霧病臨床表現復雜，易誤診并導致治療延誤，為了更好地識別其臨床特征，本文結合神經影像和血管成像，對兒童煙霧病的臨床特征進行歸納分析，為兒童煙霧病的早期臨床診斷提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2002年1月～2009年3月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院兒科、神經外科、神經內科及神經介入科連續收治的78例兒童煙霧病和煙霧綜合征患者進行回顧性分析。

1.2 入選標準 ①入組年齡0～18歲；②符合煙霧病或煙霧綜合征的影像學診斷和臨床診斷。

煙霧病診斷標準參考日本厚生省煙霧病研究委員會于1997年提出的放射學診斷標準[3]：①頸內動脈末端及大腦中動脈和大腦前動脈起始段狹窄或閉塞；②腦底鄰近狹窄或閉塞血管的異常血管網形成；③雙側受累；④無其他明確原因。滿足上述3個條件并排除系統性疾病后診斷即可成立。因為在兒童煙霧病中，有時煙霧狀血管首發于一側，隨年齡增長，另一側病變逐漸出現，因而發生于兒童的單側病變也被認為是煙霧病。

煙霧綜合征診斷標準為：影像學符合煙霧病特點，但存在動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腦膜炎、腦腫瘤、唐氏綜合征、神經纖維瘤病等已知病因引起的煙霧綜合征[4]。

1.3 資料收集 收集患者年齡、性別等一般資料，既往病史特點（心臟疾病、血管疾病、感染、外傷、疫苗接種史、家族史等），發病時臨床表現及體征、首發癥狀，實驗室檢查（血常規、凝血功能、胸部X線片、心電圖等），計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、計算機斷層掃描血管成像（CT angiography，CTA）等影像學資料。

根據兒童發育階段分為嬰兒期（0～1歲），幼兒期（1～4歲），學齡前期（4～7歲），學齡期（7～11歲），青春期（11～18歲）[5]。

將DSA資料完整的缺血型煙霧病患兒根據病史中有無肢體癱瘓大于24 h、入院查體有無神經系統陽性體征、神經影像學上有無腦梗死灶劃分為腦梗死（cerebral infarction，CI）組和短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）組，由兩名經驗豐富的影像科醫師對DSA資料進行回顧并行Suzuki分期判讀[6]，如意見不一致則會商確定：0期指無血管異常；Ⅰ期指頸內動脈遠端狹窄；Ⅱ期指煙霧樣代償血管開始形成；Ⅲ期指進行性頸內動脈狹窄及煙霧樣代償血管增加；Ⅳ期指頸外動脈代償血管開始形成；Ⅴ期指頸外動脈代償血管逐漸加強及煙霧樣血管減少；Ⅵ期指頸內動脈完全閉塞，煙霧樣血管消失。比較兩組Suzuki分期的差異。

1.4 統計學方法 統計分析采用SPSS 17.0軟件。計量資料符合正態分布采用均數±標準差表示，不符合正態分布采用中位數（四分位數）表示，計數資料用百分比表示。對TIA組和CI組的Suzuki分期構成比進行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

2.1 一般資料 78例確診為煙霧病的患兒年齡2歲1個月～17歲，平均（10.34±3.89）歲；起病年齡18個月～17歲，平均（8.55±3.80）歲。病程5 h～8年，中位數1.0（0.31，5）年。患兒中女42例（53.8%），男36例（46.2%），女∶男=1.16∶1；腦缺血型72例（92.3%），起病年齡18個月～17歲，病程2 d～8年；腦出血型6例（7.7%），起病年齡9～17歲，病程5 h～2年（圖1）。

本研究中，發病的高峰年齡為5～10歲，共47例（60.3%），其中6歲和7歲分別有12例和11例，學齡前期、學齡期和青春期發病的患兒分別占25.6%、38.5%和25.6%，各個階段女性患兒均多于男性患兒（表1）。

2.2 臨床表現

2.2.1 首發癥狀 本研究中缺血型煙霧病患兒72例（92.3%）、出血型煙霧病患兒6例（7.7%），缺血型最常見的發病癥狀為肢體無力（63.9%），其中發作性肢體無力多于持續性癱瘓15例（20.8%）；其他常見癥狀依次為發作性頭痛（30.6%）、肢體麻木（15.3%）、抽搐（11.1%）等（表2）。出血型患兒6例首發癥狀頭痛伴意識障礙（50%）、伴肢體無力（50%）、伴言語障礙（16.7%），這與腦出血部位有關。

兒童不同的發育階段，煙霧病首發癥狀有不同特點，其中幼兒期以肢體無力為主，其次為抽搐，學齡前期開始出現頭痛，學齡前期至青春期以肢體無力和頭痛為主（表3）。

表2 兒童缺血型煙霧病首發癥狀資料

圖1 入組患兒發病年齡資料

表1 入組患兒年齡和性別分布

表3 兒童不同發育階段78例煙霧病的首發癥狀資料

2.2.2 臨床癥狀 本組病例煙霧病由于出現癥狀到確診往往需要較長時間病程，中位病程為1.0（0.31，5）年，1例11歲女孩以腦室內出血發病，半年后出現發作性右側肢體麻木無力，反復發作1年半，腦MRI證實顱內多發缺血梗死。本組患兒的主要癥狀總結詳見表4。

2.3 既往史 本組患兒有明確煙霧病家族史1例（患兒姐姐確診煙霧病），家族史有自發性顱內出血導致死亡2例。發病前4～8周內患代謝綜合征1例，重癥肌無力1例，腦外傷后繼發腦膜炎、腦室炎、腦積水1例。導致TIA或CI的誘因包括疲勞、情緒激動、上呼吸道感染、水痘病毒感染、發熱、鼻竇炎、頭部開水燙傷、一氧化碳中毒等。其他包括外院誤診為偏頭痛、血管性頭痛、一氧化碳中毒、顱內多發動脈炎、佝僂病者共計10例。

2.4 神經影像學檢查 78例患兒均行腦CT和（或）腦MRI檢查，其中49例行腦CT，75例行腦MRI檢查。腦缺血型72例，缺血梗死灶位于額葉12例（16.7%），額頂葉27例（37.5%），額顳葉13例（18.1%），顳頂葉5例（6.9%），額顳頂葉15例（20.8%），累及基底節14例（19.4%），累及枕葉5例（6.9%），累及小腦蚓部1例（1.4%）。腦出血型6例，出血位于腦室系統3例（50%）、額顳葉1例（16.7%）、基底節2例（33.3%）和丘腦1例（16.7%）。

本研究中有行腦MRA、DSA和CTA檢查的各有60例、63例和3例。三者均可發現頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈不同程度的狹窄和（或）閉塞。累及大腦后動脈1例，累及雙側頸內動脈系統64例、單側14例（左側6例，右側9例），無一例發現顱內動脈瘤。

表4 78例兒童煙霧病病程中主要癥狀資料

63例行DSA檢查的患者中有54例回顧性分析Suzuki分期明確，在Ⅲ～Ⅴ期之間，其中TIA組27例，CI組27例，兩組的Suzuki分期無顯著差異（χ2=1.034，P=0.596）（表5）。

3 討論

表5 TIA組和CI組Suzuki分期資料表

根據最近日本和我國大樣本的流行病學研究發現，兒童煙霧病的發病年齡高峰是5～9歲[7-8]，本研究中患兒發病年齡高峰是5～10歲，與以上研究相符。Baba等[7]報道日本煙霧病在所有年齡組中女性均占優勢，有研究者[9]報道我國南京地區兒童煙霧病男女性別比為1∶1.15，段煉等[8]2012年的研究顯示0～9歲男性占優勢，10～19歲女性占優勢。我們這組研究人群中幼兒期、學齡前期、學齡期和青春期煙霧病女性均高于男性，不同的研究者報道之間的數據差異可能與地區不同、入組標準不同有關。

目前認為當腦血管病變累及雙側大腦稱為煙霧病，若累及單側大腦或發現血管病變與系統性疾病相關就稱為煙霧綜合征，單用“煙霧”一詞只涉及腦動脈造影上的獨特表現，與病因無關[4]。在亞洲，煙霧病比煙霧綜合征更常見，而北美和歐洲則相反。Williams等[10]收集了北美30例兒童煙霧病，其中1/3患者為煙霧病，其余為煙霧綜合征，煙霧綜合征中1/2是鐮狀細胞性疾病。本組患兒1例有明確煙霧病家族史；2例有不明原因腦出血家族史，為可疑煙霧病家族史；合并系統性疾病3例，分別是代謝綜合征、重癥肌無力、腦外傷后繼發腦膜炎和腦室炎，考慮為煙霧綜合征。煙霧病病因至今還不清楚，遺傳和環境因素可能促成本病[11]。

煙霧病的臨床表現可分為腦缺血和腦出血兩種類型，并存在明顯的年齡差異和地區差異。成人以腦出血為主，而兒童以腦缺血為主要表現[12]。有研究者分析了我國202例成人煙霧病患者，出血型占56%，缺血型40%[13]。段煉等[14]對97例兒童煙霧病住院患兒臨床特征進行分析，93例為缺血型（95.9%），4例為出血型（4.1%）。本組病例缺血型占92.3%，出血型為7.7%，與段煉的報道相似。

本組病例確診為煙霧病時病程較長，其中位病程為1年，所以患者在病程中會出現多種癥狀，如患兒首發癥狀是發作性肢體無力，隨著腦動脈進行性閉塞，發展為持續性癱瘓，因此其主要臨床癥狀為持續性癱瘓而不是TIA。此外，首次以腦出血發病的出血型煙霧病患者，隨著顱內動脈的進行性閉塞，病程中也可出現腦缺血癥狀。由于煙霧病發病率低、癥狀多樣，廣大基層臨床醫生對本病認識不足，易誤診為其他疾病，導致診療延誤，有可能錯過最佳治療時機。

煙霧病具有不同的臨床表現，影像學研究發現兒童與成人的CI具有不同的形式，提示不同發育階段煙霧病癥狀具有差異[15]。韓國學者Kim等[16]根據發育階段對64例煙霧病患兒早期臨床特征進行了評價，發現抽搐常發生在0～2歲；頭痛常發生在學齡期（6～10歲）；78%患兒存在肢體無力，主要為TIA（61%）。本組病例沒有嬰兒期患兒，缺血型煙霧病首發癥狀多為肢體無力、頭痛、肢體麻木和抽搐等，以上4種癥狀可以是獨立的首發癥狀，也可能伴發其他次要癥狀如語言障礙，不自主運動可以為獨立的首發臨床癥狀，但較少見，言語障礙、視力障礙、吞咽困難等均為伴隨癥狀。本研究還顯示不同年齡階段煙霧病患兒的首發癥狀特點不同，幼兒期僅見肢體無力和抽搐，學齡前期除肢體無力和抽搐外，開始出現頭痛，肢體麻木，學齡期開始出現視力障礙和不自主運動。煙霧病首次TIA后，隨著病情進展，腦血管進行性狹窄、閉塞，患兒可能會出現CI，可累及多個部位，出現多組腦缺血癥狀，如偏癱、記憶力下降、視力障礙等。本研究整個病程中，持續性癱瘓（37.2%）比首發癥狀持續性癱瘓（20.8%）明顯升高，另外，記憶力下降、言語和視力障礙也較發病時增多。

Yamada等[17]的研究認為煙霧病CI的發生與大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）病變程度有關，但與頸內動脈病變程度無關（Suzuki分期）。而張謙等[18]認為隨著Suzuki分期和PCA病變進展，兒童缺血型煙霧病CI的發生有增高趨勢，且隨著Suzuki分期的進展，PCA病變也有進展趨勢。本研究發現，在缺血型煙霧病患兒中TIA組和CI組，腦血管造影顯示Suzuki分期無顯著性差異；在CI組，Suzuki分期Ⅲ期占55.6%，Ⅳ期和Ⅴ期占44.4%，提示CI與頸內動脈閉塞程度可能無顯著性關系。本組病例累及PCA僅一例，無法判斷PCA病變與CI的關系。此外，本研究中還發現，一些Suzuki分期為Ⅲ期的患者，在應激狀態下如開水燙傷頭部、水痘病毒感染等情況下會誘發急性CI，可能的解釋為煙霧病是慢性閉塞性腦血管病，在腦血管進行性閉塞中，側支循環逐漸建立，但當應激狀態使腦血流突然急速下降，側支循環無法代償時就會出現急性CI，所以煙霧病患者應盡量減少過度換氣、不良刺激等使腦血流突然下降的情況。

本研究為回顧性研究，臨床資料尚不全面，隨著對本病認識進一步加深，嬰兒期和無癥狀的患者會被早期發現，我們將進一步對煙霧病的臨床特征進行研究。

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