糖尿病患者燒傷后綜合治療的研究進展

李 林(綜述)，馮世海(審校)

(天津市第四醫院燒傷整形科，天津 300222)

近年糖尿病作為一種全身慢性代謝性疾病逐漸被人們所熟知，其發病率更是隨著人們生活水平的提高而迅速增加[1]。根據國際糖尿病聯盟統計，2000年全球有糖尿病患者1.51億，2010年全球有糖尿病患者2.85億，按這個增長速度，估計到2030年可能會達到4.39億[2]。資料顯示，中國糖尿病患者數量占據全球的1/3[3]。由于糖尿病可引起身體代謝紊亂，還可伴有感染、神經及皮膚的病變，因此糖尿病患者燒傷后治療難度較大[4]。有研究發現晚期糖基化終末產物與創面愈合中的多個環節密切相關，是糖尿病患者創面難以愈合的重要因素[5]。現對近年來糖尿病患者燒傷后綜合治療的一些方法或理念進行介紹。

1 綜合治療控制血糖水平

現在糖尿病的控制已不是傳統意義上的治療，而是系統的管理。對于糖尿病患者燒傷后的綜合治療，最重要的一步就是對患者血糖的控制，一個平穩良好的血糖是患者創面盡快愈合的基礎。糖尿病患者的血糖控制強調安全平穩、科學可行，所以同時也要控制如血壓、血脂、體質量以及促凝狀態等多方面因素[6]。

1.1血糖監測

1.1.1末梢血糖監測 研究表明在糖尿病患者中，血糖波動顯著者血管相關并發癥的發生率顯著升高[7]。所以監測不同時段血糖的水平，及時控制血糖波動是非常重要的。而血糖監測是指導血糖控制達標的重要措施。目前指尖毛細血管血糖檢測是最理想的方法[8]。監測首選空腹血糖及三餐后2 h血糖，必要時加測睡前血糖。待患者血糖控制平穩后可減少每日監測次數。

1.1.2尿糖監測 如果因某些因素限制無法進行血糖監測時，也可以采用尿糖測定來進行監測，但是應注意到的是在尿糖監測過程中，因腎糖閾差異性的存在，導致尿糖在一定范圍內只能起到定性的作用，而無法準確對血糖進行定量檢測，同時也無法發現低血糖。故尿糖監測應作為血糖監測過程中的補充方法，而不能作為監測血糖的主要手段。

1.1.3定期檢查糖化血紅蛋白 近年來糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)作為評價血糖控制的金標準已逐漸被廣泛的應用到臨床，成為指導臨床治療方案調整的重要依據之一[9]，是反應一段時間內血糖波動情況的重要指標。2010年美國糖尿病學會已把≥6.5%作為糖尿病的首要診斷標準[10]，WHO也建議在條件成熟的地區采用HbA1c作為診斷糖尿病的工具，并建議將HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的切點[11]。但是，由于臨床上諸多因素對HbA1c測定的存在影響，故其應是血糖控制過程中對治療效果的評估手段，而不應作為調整藥物用量的直接依據。

1.2血糖控制目標 末梢血糖空腹3.9～7.2 mmol/L、非空腹≤10.0 mmol/L；HbA1c<7.0%；血壓<130/80 mm Hg；三酰甘油<1.7 mmol/L；低密度脂蛋白<2.6 mmol/L[12]。

1.3胰島素的應用 對于燒傷后的糖尿病患者，無論哪一種類型糖尿病，也無論原來使用哪一類藥物，均應按實際情況需要應用胰島素治療以度過急性應激期[13]。在應用胰島素控制血糖期間應密切觀察患者血糖變化防止出現低血糖。臨床上對于接受藥物治療的患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就屬于低血糖。低血糖發生時患者可出現心悸、焦慮、出汗、饑餓感，嚴重時甚至出現抽搐、昏迷等。應囑患者常規備用碳水化合物類食品，以便發生低血糖時及時食用，嚴重地需給予相應的治療和監護。

1.4營養支持治療 患者飲食以粗糧、高纖維、高維生素、低糖低脂飲食為主[14]。但在臨床工作中應考慮到燒傷患者創面修復的特殊性，對不同患者進行個體化醫學營養治療[15]，必須嚴格控制能量的攝入總量，合理、均衡地分配各種營養物質。對于能量攝入的標準，在成人以能夠達到或維持理想體質量為標準，兒童青少年則以保持正常生長發育為標準。

1.5其他方面的綜合治療 包括糖尿病患者健康教育、自我管理血糖監測、心理支持、飲食控制、合理運動、降壓、調脂、抗凝、并發癥的早診斷早治療等措施[9]。

2 燒傷創面的綜合治療

糖尿病合并燒傷治療困難的原因：由于機體持續處于高血糖與蛋白質的非酶糖化狀態,脂代謝紊亂，血液的高黏稠、高凝狀態等諸多因素使糖尿病患者微血管和微循環發生不同程度的障礙，同時糖尿病性神經病變則會導致肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失及足部生物力學的改變等，使機體缺乏對足部的保護措施，易引起機械的或溫度的損傷，一旦受損后，上述的病理生理改變又使病變不易修復，感染難以控制[16]。

2.1改善創面局部循環 糖尿病患者心腦以外的血管病變多見于下肢動脈，下肢的外周動脈病會發展為動脈閉塞、足部潰瘍甚至壞疽等嚴重糖尿病并發癥。由于糖尿病患者新陳代謝改變、氧化應激及內皮功能紊亂導致血小板功能出現異常，使血小板對正常環境下存在的激動劑敏感性增加[17]。在糖尿病燒傷患者中肢體燒傷為大多數，燒傷治療要求患者抬高患肢，尤其是下肢燒傷患者，需要減少肢體下垂及下地活動，甚至需要嚴格臥床，這些均會增加患者并發下肢靜脈血栓和心腦血管疾病的風險。所以，通過給予抗血小板藥物以改善局部循環，降低并發癥風險，利于下肢功能的改善和肢體的保存[18]。相對于非糖尿病患者對抗血小板藥物的反應，糖尿病患者的反應則更加多變[19]。很多臨床研究對阿司匹林在糖尿病患者的一級預防作用進行了評估，大部分研究提示阿司匹林的治療是有效的[20]。阿司匹林單用或和潘生丁合用可有效減少患者某些二級終點事件(如小中風)發生的風險。但是，也有研究持不同甚至相反觀點，如日本的一項阿司匹林對糖尿病動脈粥樣硬化一級預防的研究發現低劑量阿司匹林并沒有在一級預防中減低心血管事件的風險[21]。而在針對4000例糖尿病患者一級預防的薈萃分析中，低劑量阿司匹林的作用仍然是模糊的[22]。在應用過程中應考慮到患者的依從性差以及藥物之間相互影響等因素，同時目前仍不能確定改善血糖控制是否會增加阿司匹林的作用效果[20]。故在應用過程中要隨時注意創面是否存在出血傾向。有研究表明，阿司匹林的使用日劑量為80～325 mg，更大的劑量會顯著增加胃腸道不良事件的發生率[23]。相對來說，阿司匹林長期使用時最佳劑量為75～100 mg/d。對阿司匹林過敏的患者，可使用氯吡格雷(75 mg/d)作為替代治療[24]。

2.2控制感染 由于糖尿病患者本身原有血管神經損害導致的局部血液循環障礙、引流不暢，極易導致細菌感染[25]。而燒傷創面局部高糖缺氧、動(靜)脈痙攣淤滯、血液黏稠度增高等因素，使得創面一旦發生感染，則感染不易控制[26]。故對于已經感染的創面要在細菌培養支持下選用敏感有效抗生素治療，同時應積極加強創面處理，引流壞死物，改善創面局部環境，定期對創面進行清洗，減輕創面感染程度。

2.3創面局部處理

2.3.1局部換藥 對于一部分可以自愈的燒傷創面換藥治療是主要手段，而對于糖尿病患者來說，防止創面加深與促創面愈合是局部換藥的重點。有研究表明，糖尿病燒傷創面局部應用胰島素能促進創面愈合，減少傷口閉合時間[27]。同時吳瑜娟[28]研究表明，胰島素與山莨菪堿聯合應用對創面愈合有促進作用。而且創面除了常規的清洗換藥，可外用表皮生長因子促創面愈合[1]。

2.3.2手術封閉創面 大多數臨床醫師認為手術是封閉燒傷創面的一種行之有效的治療手段，但對于糖尿病患者，其本身傷后網狀內皮系統功能低下,組織愈合能力差,抵抗力弱[29]。同時會合并有糖尿病并發癥及全身性疾患，患者整體或局部存在一定程度的營養不良，使得患者對手術刺激的耐受性降低，手術風險增大，這些均使手術治療受到了極大的限制[30]。但是同時應明確，糖尿病是臨床手術的相對禁忌證而不是絕對禁忌證，在血糖控制平穩的條件下，通過手術的方法，快速有效地封閉糖尿病患者的燒傷創面，仍然是一個不錯選擇。

3 關注隱性糖尿病患者的處理

臨床工作中經常會遇到部分患者，無糖尿病病史，而入院檢查(傷后72 h內)出現的高血糖也會因為傷后應激狀態的存在而被忽略，同時一些燒傷面積較大的患者，由于體液滲出導致脫水使得患者本身存在口渴及多飲，同時又由于患者分解代謝加速，內生水增多，回吸收增加等引起多尿，使得典型的“三多”癥狀也被忽略，故在臨床工作中應積極對入院高血糖患者進行排查，與應激性高血糖進行鑒別。隱性糖尿病患者的血糖增高、尿糖陽性持續時間相對較長，一般均在2周左右，且極難控制。患者易感染，多易并發肝腎以及其他器官并發癥，治愈率低，預后較差[31]。故此類患者及早發現，積極控制血糖是治療的關鍵。

4 結 語

糖尿病患者在燒傷后高血糖與感染互為因果，互相影響。同時，由于血管神經病變的存在使得燒傷創面局部微循環障礙，創面抗感染能力及自我修復能力差，使得創面遷延不愈。故糖尿病患者燒傷后治療的關鍵是控制血糖及有效的創面處理，通過多元化的血糖監測及時調整胰島素用量，獲得一個相對穩定的血糖環境；在細菌培養支持下應用敏感有效抗生素治療,積極控制創面感染；局部應用阿司匹林類藥物、胰島素及表皮生長因子類藥物改善創面局部循環狀態,防止創面加深，同時減少并發癥的出現促創面愈合。對于血糖及感染控制良好患者，應積極進行手術封閉創面，最終達到縮小或完全封閉創面的目的。

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