類風濕關節炎中醫外治的臨床研究進展

李紅娟(綜述)，劉長信，庾科瀚(審校)

(1.北京中醫藥大學東直門醫院針灸推拿專業，北京 100029； 2.北京中醫藥大學東直門醫院推拿疼痛科，北京100700)

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性、對稱性多滑膜關節炎為主要臨床表現的免疫性疾病。RA在成年人中的發病率高，發達國家為1%，我國為0.37%[1-2]。RA病程長、致殘率高，發病1年內致殘率可高達20%,10年內可達60%[3]。目前，RA尚無特效治療方法，常用西藥控制本病的急性發作，但不良反應明顯，患者多難以耐受。中醫外治法是指以中醫理論為指導，將不同類型的中藥制劑經體表或官竅作用于人體，以取得局部或全身作用的療法，其具有療效迅速、不良反應小、操作簡便、可長期應用等特點和優勢。2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]將RA分為濕熱痹阻、寒濕痹阻、腎氣虛寒證、肝腎陰虛證及瘀血痹阻5型，現對RA不同證型所采用的中醫外治法進行綜述。

1 中醫外治法分型診治RA

1.1濕熱痹阻證 RA的急性期以濕熱痹阻證多見，此期患者腫脹、熱痛明顯，活動受限。如何迅速緩解癥狀、減少炎性滲出對疾病的治療及預后有重要意義。對于本證，在采用西醫抗風濕藥物治療的基礎上，輔以中藥外治，療效顯著。外治以清熱除濕、通利關節為主，活血止痛藥為輔，通過熱熨、外洗、外敷、物理療法等使藥物有效吸收，迅速緩解關節的腫脹、熱痛。

焦娟等[5]對67例濕熱瘀阻證型RA患者進行隨機對照研究，外敷組患者在原西醫治療的基礎上內服清熱活血方藥、外用復方雷公藤外敷劑治療。治療后外敷組達到美國風濕病協會(American college of rheumatology，ACR)反應標準(ACR20)的達標率較對照組高出11.8%，28個關節的疾病活動性評分下降值高出0.67。李興梅等[6]采用金黃散外敷治療濕熱痹阻型RA，60例受試者隨機分為對照組和治療組，結果顯示，治療組臨床總有效率83.3%，顯著高于對照組的6.7%。周彩云等[7]選取68例濕熱痹阻型RA患者作為研究對象，研究組35例患者采用奇正青鵬膏劑外用治療，對照組33例患者采用扶他林治療，兩組的治療效果比較差異無統計學意義，但治療1周末時治療組關節腫脹評分為(4.0±1.4)分，顯著低于對照組的(5.5±1.9)分，說明奇正青鵬膏劑治療RA的療效與扶他林相當，但奇正青鵬膏劑消腫作用更強。姜泉等[8]采用中藥患處濕敷加直流電脈沖治療儀治療50例濕熱瘀阻證RA，治療后顯效10例(20.0%)、有效40例(80.0%)，起效時間最快為12 h、最慢17 d,平均5 d，治療后癥狀總積分較治療前有顯著改善。郭翠敏等[9]對120例活動期濕熱痹阻型RA患者采用內外合治，內治法予以熱痹湯加減，外治予以蠟療、黃藤透骨散外敷。治療后臨床緩解41例(34.2%)、顯效49例(40.8%)、有效21例(17.5%)、無效9例(7.5%)，總有效率92.5%。黃曉娟等[10]運用中藥涂擦塌漬聯合氦氖激光照射治療濕熱痹阻型RA，治療的有效率為93.55%。曾昭洋等[11]觀察敦煌消痹定痛酊外用治療濕熱痹阻型RA，觀察期間停用其他治療本病的中西藥物，治療后的總有效率為97.07%。王守志[12]采用草皮清痹洗劑改善RA患者急性活動期的局部癥狀(紅腫熱痛，關節活動功能受限)，對照組采用甲氨蝶呤、帕夫林治療，觀察組在對照組治療基礎上加用草皮清痹洗劑治療，結果觀察組的總有效率較對照組高4%。

1.2寒濕痹阻證 寒濕痹阻型多發生于RA急性期，此期患者疼痛顯著，遇寒加重，得溫則減，關節功能受到限制，嚴重影響了患者的生活質量。對于本證，在采用西醫抗風濕藥物治療的基礎上，輔以中藥外治或單用中醫藥外治均可迅速緩解疼痛，恢復關節功能。中醫治療以散寒除濕、通利關節藥為主，輔以溫經通脈藥，通過熏蒸、外洗、外敷、物理療法等使藥物有效吸收，迅速緩解關節的冷痛、腫脹，且部分外治法的療效與西醫內治法相當，其有助于減少西醫內服藥的種類或劑量，降低藥物對肝腎的損傷。

馬叢等[13]采用隨機單盲對照法將68例寒濕痹阻型RA患者分為治療組和對照組，治療組予以中藥湯劑+非類固醇抗炎藥+多元外治(泡洗、離子導入、穴貼)治療，對照組予以中藥湯劑+非類固醇抗炎藥治療，兩組患者均予以甲氨蝶呤或來氟米特治療。治療2周后，兩組患者的關節壓痛、腫脹例數較治療前顯著減少，治療組的效果較對照組更明顯；兩組患者晨僵時間較前縮短、握力較前增加，但組間比較差異無統計學意義。李巧林等[14]采用蠲痹湯合中藥熏洗治療風寒濕痹型RA患者，其中對照組24例，予以甲氨蝶呤、美洛昔康片治療，治療組28例，在對照組治療的基礎上加用蠲痹湯合中藥熏洗治療。治療后，治療組的總有效率為92.9%，對照組為70.8%，兩組比較差異有統計學意義。黃穎等[15]運用苗藥五藤散外敷聯合西藥治療急性期寒濕痹阻型RA患者，將患者分為治療組和對照組，每組50例，治療組采用五藤散外敷治療關節疼痛，對照組口服美洛昔康。治療后兩組患者關節疼痛度、晨僵時間、腫脹度、活動度、紅細胞沉降率、C反應蛋白和類風濕因子等指標較治療前均有不同程度的改善，治療組的總有效率為78%，對照組為74%。王作民等[16]以冷痛靈噴劑外噴或外敷治療566例RA患者,結果痊愈398例(70.32%)、顯效129例(22.79%)、無效39例(6.89%)，總有效率為93.11%。吳建梅等[17]將52例寒濕痹阻型RA患者分為兩組，對照組采用甲氨蝶呤和美洛昔康治療，治療組在對照組治療的基礎上配合中藥熏洗，結果治療組患者關節腫脹數、紅細胞沉降率及28個關節的疾病活動性評分均顯著優于對照組。喻健平等[18]采用中藥喻氏外敷顆粒外敷治療寒濕痹阻型RA患者，對照組口服健脾活血湯，治療組給予中藥喻氏外敷顆粒外敷治療，結果治療組的有效率為96.7%，對照組為 66.7%。馬志毅等[19]以免疫調節劑作為基礎治療，以自制散寒膏外敷,再以艾條置于關節上施灸治療100例RA，經治療后，治愈24例、顯效72例、無效4例，總有效率為96%，患者各項臨床癥狀及實驗室指標較治療前有顯著改善。

1.3瘀血痹阻證 瘀血痹阻證在RA的急性期和緩解期均可見，風、寒、濕、熱等邪氣夾雜為病，阻滯經絡血脈，氣滯血瘀，關節疼痛以刺痛為主，入夜加重。李斌[20]采用東樂膏治療120例瘀血痹型RA患者，其中治療組采用東樂膏外貼治療，對照組采用外觀氣味一致的安慰劑。治療組的總效率60.4%，顯著優于對照組的20.0%。

1.4腎虛寒凝證 腎虛寒凝證多見于RA緩解期，也有患者因自身腎虛感寒而至此證，中醫采用溫腎散寒除痹以減少病情的反復發作。臨床可結合經絡流注順序，擇時對患者進行艾灸治療，溫腎培元，提高自身正氣以驅邪。葛冉等[21]根據子午流注理論，認為十二經脈氣血在酉時(17∶00～19∶00)流注腎經，腎經氣血最旺盛，祛邪能力增強，此時給予艾灸治療，扶正祛邪效果最佳。鄭瓊[22]采用地附飲合艾灸治療80例腎虛寒凝型RA發現，地附飲合艾灸能有效調節RA患者的免疫功能，影響免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M及補體C3等分子的水平，降低類風濕因子、紅細胞沉降率、C反應蛋白的水平，從而有效控制炎癥、緩解關節癥狀。

1.5其他 鐘麗雁等[23]采用瑤針挑刺法治療熱證、寒證及瘀證的RA患者，以三棱針或銀針挑刺腫脹或屈曲變形的關節周圍及關節周圍壓痛點；然后在挑點局部加以拔罐使之盡可能出血，以減輕關節疼痛、改善關節功能。董宏生等[24]對濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證的急性RA患者進行治療，觀察組服用免疫抑制劑+中藥方劑+中醫泡洗治療，對照組服用中藥和免疫抑制劑。治療組關節疼痛、關節腫脹減輕程度明顯優于對照組，同時治療組焦慮自評量表和抑郁自評量表評分的改善程度也顯著優于對照組。

2 中醫外治法治療RA的現狀

濕熱痹阻證、寒濕痹阻證多處于疾病的活動期，因而相關文獻報道較多；而瘀血痹阻、腎氣虛寒證、肝腎陰虛證多屬于疾病的緩解期，其中瘀血痹阻、腎氣虛寒證相關文獻報道較少，而肝腎陰虛證相關文獻未能檢索到，說明中醫外治法對于RA活動期有明確的治療作用，可迅速改善病癥，但其在RA緩解期的臨床研究少。

雖然中醫內治和外治法的醫理相通，但在用藥種類、劑量、方法等方面有其自身的特點，臨床研究對中醫外治法辯證論治的淡化，使其發展受到限制，不利于外治法的臨床辨證論治。此外，雖然外治法靈活多樣，但缺乏最佳方案組合的研究。不同外治法有其自身的特點，如何互補、彰顯優勢、發揮最佳療效，仍有待進一步臨床研究。

3 小 結

中醫外治療法在RA的治療中具有重要的、不可替代的作用。中醫外治宗師吳師機在《理瀹駢文》中提到“外治之理即內治之理：外治之藥即內治之藥，所異者，法耳”[25]。外治和內治用藥機制相同，只是給藥途徑不同。

中醫外治法治療寒濕痹阻證、濕熱瘀阻證的報道較多，外治的方法也很多，臨床療效明顯、作用迅速、使用方便、其中有些外治法的療效可與西醫外治或口服藥物相當。中醫外治療法善于借鑒、吸納現代物理療法，進而促進了藥物的吸收，增強了療效，且一般無明顯不良反應，安全性好。

導師劉長信教授擅長運用腿浴療法治療RA，提出急性期以邪實為主，重在祛邪以治標，以疏經通絡、化瘀止痛為基礎，辯證分寒證或熱證，輔散寒祛濕或清熱祛濕藥；在緩解期，提出以本虛為主，在方中加入補益肝脾腎和補益氣血藥。藥物通過“從外達內”的透皮吸收，減輕長期服用中藥和西藥帶來的肝腎損害。

臨床應根據患者的個體情況，結合中醫基礎理論辯證治療，采用一種或多種外治療法綜合治療，對局部關節疼痛、腫脹、晨僵較明顯的患者也可以外治法為主。

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