乳腺癌超聲征象與分子生物學(xué)指標(biāo)相關(guān)性的研究進(jìn)展

林 韻(綜述)，王小燕(審校)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科,南寧 530021)

在全世界范圍內(nèi)患病率呈上升趨勢(shì)的乳腺癌，是威脅女性健康的主要惡性腫瘤之一，其早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療直接關(guān)系到患者的生存率和生活質(zhì)量[1]。乳腺癌的常用診斷方法有超聲、乳腺X線攝影、CT、磁共振、CT灌注掃描等。超聲具有經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、可重復(fù)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，在乳腺良惡性病變鑒別、乳腺癌早期篩查以及乳腺癌術(shù)前分期等方面臨床價(jià)值已得到肯定[2]。但常規(guī)超聲無(wú)法顯示微小血管，較難鑒別乳腺小腫塊(直徑<1 cm),隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，高頻彩色多普勒、超聲造影、超聲介入、彈性成像、三維超聲、諧波及復(fù)合成像顯著提高超聲診斷率[3]，超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)邁入了分子影像學(xué)的新時(shí)代[4]。同時(shí)分子生物學(xué)迅猛發(fā)展，使內(nèi)分泌治療和基因治療在進(jìn)展期和復(fù)發(fā)性乳腺癌的治療中顯示出良好的應(yīng)用前景。其中，雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)、增殖細(xì)胞核抗原(Ki-67)、人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)是乳腺癌研究較常用較重要的分子生物學(xué)指標(biāo)[5]。但其需要通過(guò)有創(chuàng)性的檢查獲得活體組織標(biāo)本，結(jié)合病理診斷的前提下才能完成。如何通過(guò)無(wú)創(chuàng)性的影像學(xué)技術(shù)直接或間接反映腫瘤癌基因及細(xì)胞因子的存在和表達(dá)引起的組織病理學(xué)改變，探尋影像學(xué)表現(xiàn)與腫瘤標(biāo)志物表達(dá)的相關(guān)性和內(nèi)在聯(lián)系，尋找一種合適的手段客觀檢測(cè)乳腺癌靶向治療療效及預(yù)后一直是國(guó)內(nèi)外影像工作者努力的方向。

1 乳腺癌常規(guī)超聲征象及超聲造影的表現(xiàn)

國(guó)際上公認(rèn)的乳腺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)中乳腺癌的超聲征象主要有:腫塊縱橫比值>1、腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺、腫塊后方回聲衰減、腫塊內(nèi)部不規(guī)則微小鈣化等。

1.1腫塊形態(tài) 根據(jù)乳腺影像報(bào)告和書寫系統(tǒng)(BI-RADS)的術(shù)語(yǔ)詞典，腫塊形態(tài)可分為橢圓形、圓形及不規(guī)則形。通常將橢圓形、圓形視為良性征象，而將不規(guī)則形視為惡性征象[6]。形態(tài)不規(guī)則病理學(xué)依據(jù)是惡性腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式常脫離正常組織平面；部分腫塊縱橫比值>1。

1.2腫塊邊緣 腫塊邊緣分為光整和不光整。光整說(shuō)明腫塊呈膨脹性生長(zhǎng)，不光整則腫瘤細(xì)胞呈束狀、簇狀或柱狀分布，與出現(xiàn)浸潤(rùn)現(xiàn)象有關(guān)[7]。不光整包括模糊、成角、微小分葉及毛刺狀。而最有典型意義的屬毛刺征。腫塊邊緣的毛刺為癌組織向周圍顯著浸潤(rùn)，沿著腺體間隙向外生長(zhǎng)，引起纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生而形成的齒狀、毛刷狀及針狀突起。部分良性腫瘤邊緣也可見不規(guī)則突起，但一般不具備根部粗、尖端細(xì)的毛刺特征。

1.3腫塊邊界 腫塊邊界分為邊界銳利和高回聲暈。高回聲暈是指腫塊邊緣與乳腺組織相鄰處為厚薄不均的強(qiáng)回聲，是癌組織直接向周圍脂肪浸潤(rùn)，出現(xiàn)脂肪組織、癌細(xì)胞和纖維間質(zhì)的混雜，或者因?yàn)榘┙M織浸潤(rùn)引起周圍纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生，構(gòu)成了不規(guī)則界面所引起的[5]。惡性暈的出現(xiàn)符合惡性腫瘤的生物學(xué)特性——浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

1.4腫塊內(nèi)部回聲 腫塊內(nèi)部回聲分為無(wú)回聲、低回聲、等回聲、高回聲和混合回聲。Costantini等[8]學(xué)者認(rèn)為內(nèi)部低回聲是乳腺癌的特征，腫塊內(nèi)部無(wú)回聲往往是組織出血、壞死或發(fā)生囊性變。Tamaki等[7]研究表明，在低回聲的腫塊內(nèi)部成纖維細(xì)胞基質(zhì)的比例較高，且含有大量的膠原纖維。

1.5微鈣化灶 典型的乳腺癌鈣化灶呈簇狀分布，數(shù)目較多且相對(duì)集中，直徑多<1 mm，以沙礫樣鈣化為主。乳腺癌細(xì)胞代謝旺盛，同時(shí)處于相對(duì)缺血缺氧的狀態(tài)，糖有氧氧化和無(wú)氧酵解比正常細(xì)胞活躍，活細(xì)胞的分泌物或壞死的細(xì)胞碎片均含有豐富的鈣磷，很容易在腺泡和導(dǎo)管內(nèi)沉積形成“營(yíng)養(yǎng)不良鈣化”。乳腺癌鈣化灶在聲像圖上多表現(xiàn)為“砂粒樣”微小鈣化點(diǎn)。

1.6腫塊后方回聲 腫塊后方回聲可表現(xiàn)為衰減、不衰減、增強(qiáng)或側(cè)方聲影等，這是由于腫塊內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)、聲阻抗和組織對(duì)聲波吸收的程度不同所致。在細(xì)胞惡變過(guò)程中產(chǎn)生的膠原纖維組織>75%，表現(xiàn)為明顯的回聲衰減，反之不衰減；癌組織出血或壞死、液化形成無(wú)回聲時(shí)，后方回聲增強(qiáng)；側(cè)方聲影是由于腫塊邊界產(chǎn)生的多界面的介質(zhì)與聲波穿過(guò)產(chǎn)生的折射和散射效應(yīng)[9]。后方回聲衰減是因?yàn)槟[塊間質(zhì)膠原成分增多，排列紊亂所引起的。

1.7腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腋窩淋巴結(jié)有良性、轉(zhuǎn)移之分。良性淋巴結(jié)需同時(shí)滿足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):橢圓形，長(zhǎng)徑/短徑≥1.5；淋巴門結(jié)構(gòu)正常，皮質(zhì)呈均有一致的環(huán)形或“C”形低回聲；血流信號(hào)稀疏，分布規(guī)則。不能滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)分類為超聲影像下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[10]。

1.8彩色多普勒表現(xiàn) Adler等[11]按腫瘤血管豐富程度將腫瘤血流分為四級(jí)。乳腺癌常為多血供，常表現(xiàn)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，彩色多普勒表現(xiàn)為血管走行及形態(tài)不規(guī)則、血管紊亂、血管相互融合形成動(dòng)靜脈短路，因?yàn)閻盒阅[瘤能釋放一種血管生成因子，刺激腫瘤組織產(chǎn)生新的毛細(xì)血管，從腫瘤四周嵌入內(nèi)部，隨腫塊生長(zhǎng)血管數(shù)量增加。乳腺癌高速高阻型血流頻譜是以腫瘤的靜脈回流障礙為基礎(chǔ)而形成的。有學(xué)者認(rèn)為，收縮期峰值流速>20 cm/s,阻力指數(shù)>0.70有助于乳腺癌的診斷和鑒別診斷。而良性腫瘤少血供或無(wú)血供，其血管較細(xì)而規(guī)則、不同血管相互分離、形態(tài)單一，也可顯示為星點(diǎn)狀血流[12]。

1.9腫塊超聲造影表現(xiàn) 超聲造影通過(guò)增加病變組織與周圍正常組織之間的對(duì)比，使常規(guī)超聲檢查不能顯示的病變組織造成的異常灌注區(qū)得以顯示。通過(guò)觀察造影前后血流信號(hào)增強(qiáng)程度，血管數(shù)目的多少，形態(tài)走行，從增強(qiáng)模式來(lái)判斷腫塊的性質(zhì)，應(yīng)用造影分析軟件計(jì)算始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值持續(xù)時(shí)間、消退時(shí)間等增強(qiáng)參數(shù)，從定性、定量?jī)煞矫骅b別腫塊良惡性。有學(xué)者認(rèn)為，造影劑的灌注模式和峰值強(qiáng)度有助于鑒別腫塊良惡性[13]。更有學(xué)者對(duì)109例乳腺腫瘤進(jìn)行了造影檢查，發(fā)現(xiàn)良性腫瘤主要以局部點(diǎn)狀增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)及線狀增強(qiáng)為主，而惡性組以不均勻部分增強(qiáng)和整體增強(qiáng)為主；造影時(shí)間強(qiáng)度曲線特征:良性組呈“緩升速降”“速升速降”型，惡性組呈“速升緩降”型，而且惡性組峰值強(qiáng)度和明顯減退時(shí)間顯著大(長(zhǎng))于良性組[14]。

2 ER、PR、Ki-67及C-erbB-2基因在乳腺癌中的表達(dá)及意義

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與細(xì)胞的異常增殖有關(guān)。ER、PR、Ki-67、C-erbB2基因表達(dá)與乳腺癌的關(guān)系如下。

2.1ER 和 PR在乳腺癌中的表達(dá)及意義 當(dāng)上皮細(xì)胞癌變時(shí),ER和PR表現(xiàn)為部分或全部缺失，其表達(dá)失調(diào)可能與乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。兩者的表達(dá)情況有助于判斷是否采取內(nèi)分泌治療。兩者均陽(yáng)性時(shí)多與癌組織高分化、腫瘤體積小、血管浸潤(rùn)少等有關(guān)，內(nèi)分泌治療效果和預(yù)后較好。兩者均陰性的乳腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺癌患者中即使ER和PR中僅1項(xiàng)陽(yáng)性，其預(yù)后也優(yōu)于ER、PR均陰性者[15-16]。

2.2Ki-67在乳腺癌中的表達(dá)及意義 Ki-67 抗原是細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白，僅在增殖細(xì)胞核中表達(dá)，即在細(xì)胞周期的G1、S1、G2和M期均有表達(dá)，而G0期缺如，是檢測(cè)腫瘤增殖活性的最可靠指標(biāo)[17]。研究表明Ki-67表達(dá)能可靠而迅速地反映惡性腫瘤的增殖率，與乳腺癌的發(fā)展、轉(zhuǎn)移、預(yù)后等密切相關(guān)[18-19]。

2.3CerbB-2基因在乳腺癌中的表達(dá)及意義 C-erbB-2，又稱為neu或HER-2基因，編碼具有酪氨酸蛋白激酶活性的細(xì)胞膜黏蛋白，參與細(xì)胞生長(zhǎng)、繁殖、分裂的調(diào)控及控制腫瘤的生長(zhǎng)。CerbB-2過(guò)度表達(dá)現(xiàn)已作為評(píng)價(jià)乳腺癌預(yù)后的重要指標(biāo)[20]。當(dāng)受到體內(nèi)外某些因素作用而被激活時(shí)，具有腫瘤轉(zhuǎn)化活性[21]。C-erbB-2的表達(dá)增強(qiáng)，可以促進(jìn)細(xì)胞分裂和蛋白水解酶的分泌，使DNA合成增加，癌細(xì)胞生長(zhǎng)加快并增強(qiáng)細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)能力，從而促進(jìn)腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移。C-erbB-2陽(yáng)性的腫瘤侵襲性強(qiáng)，易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，促進(jìn)癌細(xì)胞的增殖分化，有較強(qiáng)的增殖能力，生存期縮短，疾病進(jìn)展快，復(fù)發(fā)率高，復(fù)發(fā)間期縮短，對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)差，而且對(duì)于某些化療方案耐藥。

2.4ER、PR、Ki-67和 C-erbB-2的相互關(guān)系 ER、PR、Ki-67和CerbB-2在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移中有著內(nèi)在的聯(lián)系。ER通過(guò)代謝轉(zhuǎn)化或誘導(dǎo)表達(dá)等引起乳腺上皮細(xì)胞增殖及乳腺癌的形成，還與 C-erbB-2途徑有廣泛的交聯(lián)，形成一個(gè)龐大的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。有研究表明，C-erbB-2與ER、PR的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，ER與PR在乳腺癌中的表達(dá)呈顯著正相關(guān)，且三者均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[22]。目前ER、PR、Ki-67和CerbB-2已是公認(rèn)的預(yù)后性及選擇全身系統(tǒng)性治療的腫瘤標(biāo)志物，因此聯(lián)合檢測(cè)上述基因?qū)θ橄侔┗颊哳A(yù)后的綜合評(píng)價(jià)更具有臨床價(jià)值[23]。

3 乳腺癌超聲表現(xiàn)與ER、PR、Ki-67、CerbB-2的相互關(guān)系

Kim等[24]研究發(fā)現(xiàn)，ER、PR的表達(dá)與腫瘤的大小、內(nèi)部回聲相關(guān)。ER、PR陰性患者較陽(yáng)性表達(dá)者瘤體大，超聲成像內(nèi)部回聲較低或表現(xiàn)為混合性回聲，ER陽(yáng)性組毛刺(蟹足)征、腫瘤周邊高回聲暈、后方回聲衰減的檢出率均高于ER陰性組。但是，關(guān)于ER、PR與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的報(bào)道尚存在爭(zhēng)議。一方面，有研究表明ER陽(yáng)性組微鈣化、腫瘤縱橫比>1及腋下腫大淋巴結(jié)的檢出率與ER陰性組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。另一方面，有學(xué)者認(rèn)為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌組織中ER陰性表達(dá)率較高，癌組織分化程度差，侵襲力強(qiáng)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差[26]。

有研究表明，Ki-67是作為檢測(cè)腫瘤細(xì)胞增殖活性最可靠指標(biāo)之一，在普通型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌組中60%(62/104)處于高增殖狀態(tài)，而乳腺黏液癌組中僅有30%(10/30)處于高增殖，兩組Ki-67、平均增殖指數(shù)分別為30.1%和52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27-28]。

C-erbB-2高度表達(dá)提示細(xì)胞增生活躍，能夠上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)腫瘤新生血管的生成。而當(dāng)腫瘤細(xì)胞的增殖速度過(guò)快時(shí)，部分腫瘤組織將由于得不到充分的血供而發(fā)生壞死，所以造影劑進(jìn)入腫塊內(nèi)時(shí)產(chǎn)生灌注不均勻或灌注缺損，呈現(xiàn)出高增強(qiáng)，不均勻分布，放射狀或穿支血流的概率增加。

4 小 結(jié)

乳腺癌免疫組織化學(xué)相關(guān)性因子ER、PR、Ki-67、C-erbB-2的表達(dá)在一定程度上影響乳腺癌的生物學(xué)行為，然而乳腺癌的生物學(xué)行為所引起的組織病理學(xué)形態(tài)學(xué)改變是其二維超聲及超聲造影特征的基礎(chǔ)。通過(guò)探討乳腺癌的二維超聲及超聲造影特征與ER、PR、Ki-67、C-erbB-2等基因表達(dá)水平的相關(guān)性，分析造影劑進(jìn)入腫瘤的增強(qiáng)模式及血流灌注參數(shù)與基因表達(dá)、腫瘤分型之間的內(nèi)在聯(lián)系規(guī)律，有望在術(shù)前為臨床個(gè)性化治療方案的選擇和治療預(yù)后的分析提供有價(jià)值的醫(yī)學(xué)影像學(xué)信息。

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