血液透析患者凝血狀態變化的研究

李 勝，閻敏娜，李 偉，馬朋朋，李雙霞

(1.萬全縣中醫院腎病科,河北 張家口 075000； 2.河北北方學院第一附屬醫院檢驗科,河北 張家口 075000；3.人民解放軍第二五一醫院病理科,河北 張家口 075000； 4.河北北方學院第一附屬醫院骨科,河北 張家口 075000)

傳統認為穩定的慢性腎臟疾病患者出血風險增加，但現有研究證實該類患者同時具有較高的血栓形成風險[1]。早期研究提示,在體外循環過程中由于血栓形成而造成血小板消耗，但現有研究又提示隨著生物兼容膜的應用，細胞聚集減少，使血液透析患者血栓形成風險增加[2]。單次血液透析與血栓形成狀態的關系一直沒有完全闡明，并不能確定體外血小板激活，內皮細胞活性及凝血功能變化等問題[3-4]。本研究比較穩定的慢性腎臟疾病患者血液透析前后不同血管凝血活性標志物的變化，探討單次血液透析對血小板，內皮細胞及凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2012年1月至2013年1月萬全縣中醫院進行連續血液透析的34例患者作為研究對象，男19例、女15例，年齡47～72(60.7±1.3)歲，排除有惡性血液腫瘤的患者。疾病構成為：慢性腎小球腎炎12例，糖尿病7例，多囊性腎病5例，阻塞性腎病2例，慢性腎盂腎炎2例，Wegeners肉芽腫病1例，腎動脈狹窄1例，病因不確定4例。

1.2透析過程 所有患者均使用Fresenius 4008S血液透析機(德國費森公司生產)，透析膜為聚砜膜，透析液為碳酸氫鹽透析液。連續輸注普通肝素作為抗凝劑，于透析結束前30 min停止使用。肝素用量基于患者體質量指數，血栓形成監護結果及透析過程中出血性并發癥情況，具體透析過程參照文獻[5]。

1.3血液標本 透析前血液標本為在使用肝素前應用從患者動脈中引出。在透析結束前快速收集患者透析后血液標本。血液標本收集于抗凝管中，如用于流式細胞技術，需于留取標本10 min內取50 μL血液用4-羥乙基哌嗪乙磺酸緩沖液進行稀釋。剩余標本進行離心，18 ℃，3000g 15 min以去除血小板，分離上清儲存于-80 ℃待后續檢測。

1.4檢測指標

1.4.1血小板表面P-選擇素表達情況檢測 用Coulter Epics XL-MCLTM 流式細胞分析系統(美國貝克曼庫爾特公司生產)進行全血流式細胞分析，檢測血小板表面P-選擇素表達情況，檢測方法見參考文獻[7]。結果以陽性血小板百分率進行表示。

1.4.2可溶性相關因子檢測 應用間接酶聯免疫吸附試驗檢測試劑盒檢測標本中可溶性P-選擇素、可溶性CD40L、血管性血友病因子(Von Willebrand factor,vWF)、高敏C反應蛋白(high sensitivity,hs-CRP)、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ(thrombin-antithrombin Ⅲ,TAT)和D-二聚體進行檢測，嚴格按照說明書進行操作。

2 結 果

2.1基本情況 所選患者透析持續時間1～150(28.7±6.3)個月，單次透析持續時間為4～5 h，3次/周。所有患者均使用普通肝素進行抗凝，29例患者應用抗血小板治療，其中19例使用阿司匹林，6例使用氯吡格雷，4例為阿司匹林和氯吡格雷聯合使用。

2.2血管生物凝血功能標志物 透析后血小板表面P-選擇素，可溶性P-選擇素，可溶性CD40L、vWF、hs-CPR、TAT水平及D-二聚體水平與透析前相比均顯著增高(P<0.05)(表1)。

表1 透析前后血小板，內皮細胞及凝血功能標志物檢測結果

vWF：血管性血友病因子；hs-CRP：超敏C反應蛋白；TAT：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ

3 討 論

P-選擇素主要表達于巨核細胞、活化的血小板/內皮細胞表面，參與血小板活化與吞噬細胞黏附，利于炎癥刺激的血管內皮細胞黏附于血栓形成部位。疾病狀態下高P-選擇素水平主要由活化的內皮細胞分泌。可溶性CD40L與P-選擇素相似，儲存于血小板α顆粒中和內皮細胞棒狀小體內，在細胞激活后釋放。sCD40L可引發血栓形成炎癥級聯反應，并可以抑制損傷血管壁的內皮細胞定位，從而導致平滑肌細胞的激活和增殖，促進局部狹窄的發生[6]。本研究結果表明，透析后血小板表面P-選擇素、可溶性P-選擇素和sCD40L水平均出現上升(P<0.05)，表明透析后患者血小板及內皮細胞活性均升高，患者處于高凝狀態。

血液透析后患者處于高凝狀態的另外證據是TAT和D-二聚體的升高。TAT是血管內凝血酶生成標志物；D-二聚體是血纖溶酶作用于交聯纖維后產生的降解產物，可以反映血管內纖維蛋白溶解功能，水平升高表明凝固級聯反應上調或纖溶功能亢進。關于D-二聚體水平的變化，不同實驗結果存在爭議[7]。本研究所選研究對象實施血液透析時盡管應用肝素，但血液透析后TAT及D-二聚體均升高，與透析前相比差異有統計學意義(P<0.05)，提示在透析過程中抗凝作用強度及類型存在不足。

另外，兩種內皮細胞活性標志物(vWF和hs-CRP)也出現增高，與透析前相比差異有統計學意義(P<0.05)。血小板通過vWF介導與血管內皮細胞黏附，血漿中vWF被認為是內皮細胞損傷的標志物。關于血液標本中vEF在透析過程中所起作用的研究也存在爭議[8-9]。hs-CRP可以通過誘導黏附分子，趨化因子表達及中性粒細胞聚集而激活內皮細胞。血液透析患者血小板，內皮細胞和凝血功能改變是一個多因素參與的過程[10]。

本研究結果顯示，血液透析患者有慢性血小板、內皮細胞和凝血功能活化傾向，提示血液透析患者仍有高凝風險。當前的抗血小板和抗凝血治療明顯不足。臨床進行血液透析時應提高對患者凝血狀態的檢測，以提高患者治療效果，降低嚴重并發癥的發生。

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