俞瑾教授治療精神性下丘腦閉經經驗總結

唐明華

(上海泰坤堂中醫醫院，上海 200000)

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俞瑾教授治療精神性下丘腦閉經經驗總結

唐明華

(上海泰坤堂中醫醫院，上海 200000)

總結俞瑾教授治療精神性下丘腦閉經的經驗。俞瑾教授認為精神性下丘腦閉經是由精神因素引發下丘腦促性腺功能不足而致，屬于中醫肝郁腎虛型閉經。巧用中藥、針刺辨證論治，中西醫療法相結合，重視身心治療，療效顯著，并舉驗案一則，以供參考。

精神性下丘腦閉經；名老中醫經驗；俞瑾

功能性下丘腦閉經(Functional Hypothalamic Amenorrhea,FHA)是排除下丘腦、垂體器質性病變后，由于促性腺功能不足導致性腺功能低下的一種婦科疾病，其中以精神性閉經最為多見。近年來，FHA的發病率呈逐漸升高趨勢。西醫臨床常采用激素替代療法，治療效果不盡如人意。全國名中醫俞瑾教授從中西醫結合的角度出發辨證應用中藥、電針配合少許西藥周期治療、身心健康指導等治療該病，取得了良好效果并積累了豐富經驗。筆者有幸跟師侍診，現將俞瑾教授治療該病的經驗介紹如下，以饗大眾。

1 病因病機

精神性下丘腦功能性閉經多發生于年輕未婚婦女及經常處于緊張狀態的腦力勞動者。精神和周圍環境的各種不利因素長期刺激并激活交感神經系統，使垂體分泌應激激素，主要為室旁核釋放促腎上腺皮質素釋放因子(CRF) 。CRF在下丘腦控制下分泌肽類(如β-內啡肽) ，升高的CRF和β-內啡肽共同抑制生殖系統，使下丘腦GnRH脈沖式分泌減少，LH脈沖頻率和幅度減少，LH水平下降，進一步導致雌激素水平低下而引起閉經。精神性下丘腦功能性閉經屬于中醫中“肝郁腎虛型閉經”范疇。中醫認為月經的正常潮汛是在臟腑、氣血、經絡的共同作用下完成的。但由于受到精神刺激，情志內傷，往往引起氣分病變，繼而引發血分病變，使氣血不和，陰陽失調，臟腑功能失常，最終導致月經失調。過激的情感活動可導致氣機紊亂，并且可損害五臟正常生理機能。《素問·舉通論》中曰：“喜則氣緩，怒則氣上，思則氣結，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂”。喜則傷心，怒則傷肝，思則傷脾，悲則傷肺，恐則傷腎。因此，七情過激導致的氣機紊亂及五臟功能失常是婦科疾病的病理基礎。女子經帶胎產以血為本，肝主藏血，決定了女子以肝血為中心的生理特點；女子多愁善感，情志易變，肝主疏泄，決定了女子以肝氣為中心的心理特點。每個人的易感性及耐受力不同，其決定了人們對逆境的看法、行為和情緒，因而在相同的刺激下，每個人產生的反應也有所不同。俞瑾教授認為“腎主生殖”，耐受力及易感性與女性腎氣是否充足有密切關系。《素問·上古天真論》中曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發長，二七而天葵至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無子也”。《素問·陰陽印象大論》和《靈樞·海論》分別有“腎生骨髓”和“腦為髓之海”的說法。以上記載說明腎上通與腦，下連沖任二脈而系胞宮，與女子的生長、發育、衰老以及生殖生理的演變過程有密切關系，表明腎對生殖功能的調節是通過腦-腎-沖任-胞宮這條軸進行的。因此，該病主要由先天腎氣不足，后天肝氣郁滯不得宣達，疏泄功能失常以致血行不利，胞脈受阻，經水不得下行而致。

2 辨證論治

研究證實，情緒不穩定、性格內向、精神質人格者更易患月經病[1]。其精神表現為軀體化強迫狀態、自我要求高、完美主義、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執精神病性等各個方面。該病患者臨床常伴隨以下癥狀：急躁易怒、胸悶嘆氣、少腹脹痛、頭目脹痛、心悸健忘、失眠多夢、腰膝酸軟、口干口苦、舌紅苔薄、脈弦數等。治療宜以“調肝補腎”為基本大法，常用丹梔逍遙湯辨證加減補腎中藥，主要組成為柴胡9g、牡丹皮12g、山梔子9g、郁金9g、石菖蒲12g、遠志12g、白術12g、當歸15g、白芍15g、龜板15g、熟地15g、枸杞15g、黃精15g、何首烏15g、仙靈脾15g、補骨脂15g、菟絲子15g等。方中柴胡、郁金疏肝解郁；當歸、白芍養血柔肝；肝郁易化熱，丹皮可清血中伏火，山梔善清肝熱；石菖蒲、遠志開竅寧神，交通心腎；白術健脾，龜板、枸杞、熟地、黃精滋腎陰益精；仙靈脾、補骨脂、菟絲子溫腎陽填精。隨癥加減：伴有氣虛者加黃芪、黨參；伴陰虛內熱者加知母、黃柏；伴脾虛便溏者加茯苓、補骨脂、白豆蔻；陽虛怕冷者加仙茅、巴戟天、鹿角片等。每日1劑，水煎服。

3 針藥結合

俞教授認為針刺相關穴位在治療精神性下丘腦功能性閉經中具有重要作用。常用穴位有太沖、三陰交、關元、中極、內關、膻中、腎俞等。通常配合電針，刺激強度頻率為3Hz，電流量5mA以內，每次持續30min，隔日1次。主要取肝、脾、腎、心四臟和沖任二脈上的穴位，刺激上述穴位可達到補腎健脾疏肝、寬胸理氣的功效。俞瑾教授通過實驗證實對于排卵障礙原因導致FSH、LH脈沖頻率低者，電針有啟動中樞、促進垂體分泌而促濾泡生長排卵的作用[2]。

4 中西醫結合

精神性下丘腦功能性閉經患者FSH、LH、E2水平皆低下，卵巢功能不足，加用小劑量雌、孕激素人工周期直接作用于潛在功能正常的子宮內膜，促使其產生類似月經的撤藥性出血。該方法的最大優點是撤退性出血使患者感覺月經規律來潮，增加其對疾病治愈的信心；同時對不同程度被抑制的下丘腦-垂體軸起到正常反饋調節作用，增強垂體反應性，協助卵巢功能恢復并維持子宮內膜正常發育。雌、孕激素周期療法一般以6個周期為1個療程，根據患者FSH、LH、E2水平及病情調整雌激素用量，逐漸停藥觀察，以求達到月經自動來潮和排卵的目的。

5 健康教育

健康教育是治療精神性下丘腦功能性閉經的重要干預措施。隨著人們生活節奏的加快，精神壓力和不良生活方式對FHA的發生發展及治療效果產生較大負面影響。國內外許多研究證實良好的生活方式，包括合理飲食、忌煙慎酒、適當運動、心理平衡等，是健康的基本前提。俞瑾教授特別注重身心治療，結合每個患者的健康程度、職業、家庭、生活、睡眠等情況，給予其個體化心理疏導和全面的生活方式指導。飲食方面應注意增加纖維素和果糖類食物，肉食以富含脂肪酸的魚蝦為主。鼓勵患者每天進行30min以上的有氧運動，有資料表明運動可緩解緊張情緒，降低患者血皮質醇水平[3]。有氧運動可促進血液循環，松弛精神緊張，調節患者激素分泌。

6 驗案舉例

患者李某，女，20歲，主因經行停閉2年于2010年3月14日就診。患者月經5/30～50天，量中，痛經(-)，經前偶有乳脹，中期偶有少許透明帶，末次月經3個月前用克齡蒙來潮。16歲上高中后學習緊張、壓力大，月經逐漸延后，2～3個月一潮，未治療；18歲高三時經行停閉。2008年11月查血FSH：1.98mIU/mL，LH：0.68mIU/mL，T：0.56ng/mL，E2：46ng/mL。停經3個月后B超提示經前子宮內膜薄(3mm)，卵巢小卵泡多個。間斷給予西藥克齡蒙、芬嗎通人工周期治療1年，2009年12月復查血FSH： 0.1mIU/mL，LH：0.03mIU/mL，E2：13ng/mL，T：0.09mIU/mL。繼續人工周期治療，停藥后仍不能來潮。平時心煩易怒、口干口苦、腰酸、脫發、易驚多夢、納呆、腹脹便干、舌暗紅苔薄、脈弦細數。既往體健，腮腺炎(-)。患者自幼性格內向好強，追求完美，學習成績優秀，在重點高中就讀，考上重點本科。無明顯節食減肥史，母親月經正常。查體：身高165cm，指距157cm，體重51公斤，小腿毛不長，皮紋(-)，乳房偏小，無長毛。外陰陰毛適中，陰蒂不大；子宮中位，偏小；雙附件(-)。B超示子宮大小：42×30×25mm3，子宮內膜線狀，LOV：29×21×19mm3，LOV：28×20×18mm3，of>12個3～5mm 。撤退性出血第3天驗血查內分泌：FSH：0.8mIU/mL(參考值：3.85～8.78mIU/mL)，LH：0.3mIU/mL(參考值：2.12～10.89mIU/mL)，PRL：12.5ng/mL(參考值3.34～26.72ng/mL)，E2：12pg/mL(參考值：24～114pg/mL)，T：0.16ng/mL(參考值：0.1～0.9ng/mL)，F：29.0μg/dL(參考值：5～25μg/dL)。診斷為精神性下丘腦閉經，辨證為肝郁腎虛、沖任失調。治療方法：①個性化心理疏導，飲食均衡，每天有氧運動30～40min；②小劑量雌激素后半期配合孕激素人工周期治療；③隔日電針治療1次，每次30min，主要穴位：太沖、三陰交、關元、腎俞、內關等；④口服中藥以疏肝補腎、調理沖任，采用丹梔逍遙湯加味：柴胡9g、牡丹皮12g、山梔子9g、郁金9g、石菖蒲12g、遠志12g、白術12g、當歸15g、白芍15g、黃芪15g、龜板15g、熟地15g、枸杞15g、黃精15g、何首烏15g、仙靈脾15g、菟絲子15g、夜交藤15g、合歡皮15g、全瓜蔞12g、甘草6g等隨證加減。1日1劑，分早晚水煎服。用藥后患者月經按月來潮，癥狀緩解，情緒穩定，半年后復查FSH： 2.8mIU/mL，LH：1.0mIU/mL，E2：30pg/mL，T：0.26ng/mL，F：19.0μg/dL；繼續治療1年半后復查FSH：4.5mIU/mL，LH：2.1mIU/mL，E2：35pg/mL，T：0.29ng/mL，F：15.0μg/dL。停用西藥人工周期治療，繼續針刺、中藥治療半年，月經可40～60天自行來潮，逐漸出現 BBT雙相。停藥后隨訪1年月經基本規律來潮。

7 結語

俞教授治療該病時強調應明確診斷，辨病辨證相結合，中西醫療法結合，身心同治。該病治療周期長，通常需治療3～6年才能使患者激素水平逐漸恢復正常，病情趨于穩定。因此患者也要從心態上做好長期調理的準備，不能急于求成，心浮氣躁，反而不利于病情恢復。

[1] 武紅利,康文麗,高偉,等.心理因素與青春期女性月經異常關系的研究[J].中國婦幼健康研究,2006,17(2):73-76.

[2] 俞瑾.俞瑾婦科學術與臨床經驗精粹[M].第1版.上海:上海科學技術出版社,2014:305.

[3] 潘芳,俞瑾.中西醫結合治療克羅米芬無反應多囊卵巢綜合征62例臨床觀察[J]. 生殖醫學雜志,2007,16(6):409-414.

(責任編輯：尹晨茹)

2014-08-07

唐明華(1979-)，女，上海泰坤堂中醫醫院主治醫師，研究方向為中西結合治療婦科、生殖內分泌疾病。

R271.11+2

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1673-2197(2014)24-0037-02