斷指再植的發展與現狀

何凌鋒(綜述)，章偉文(審校)

(1.寧波大學醫學院，浙江 寧波 315211; 2.寧波市第六醫院手外科，浙江 寧波 315040)

斷指再植始于斷肢再植。1963年,我國陳中偉[1]成功地為1例右腕上完全離斷的斷手進行了再植,功能恢復良好。被一致認為是世界上斷肢再植成功的首例報道。20世紀70年代隨著顯微外科技術的發展，斷指再植技術獲得了全新的發展，成為研究的熱點。手外科組于1984年成立，于1994年改名為中華醫學會手外科學會[2]，現每三年舉辦一次會議，為手外科醫師交流提供了良好的平臺。手外科雖然是個年輕的學科，但成績斐然。

1 我國斷指再植技術的起步

肢體因外傷離斷，設法予以再植使其恢復原有外形及功能，這是自古以來人們所期望的。但直到20世紀60年代，采用吻合血管重建血液循環的技術才使斷指再植的理想變為現實。我國斷指再植技術的起步是在共和國大躍進的時代，當時我國工農業快速發展，對我國的手外科及斷指再植技術提出了更高的要求。我國王志先[3]、屠開元[4]最早開展了斷肢再植的動物實驗，學者陳中偉[1]在1963年成功再植1例斷腕，其功能恢復良好，并在1966年，又成功進行了斷指再植，此后再植成為世界醫學界研究的熱點。再植外科也從此進入普及發展階段。其中1959年王澍寰醫師在北京積水潭醫院創建了我國第一個手外科專業,為手外科及斷指再植技術在全國的普及與提高奠定了基礎[5]。

2 我國斷指再植技術的發展

2.1再植技術及手外科醫院的發展 我國的斷指再植自20世紀70年代以來，隨著顯微外科基礎理論和顯微外科手術器械研究的深入與發展，其也相應地不斷地進步，成活率也在不斷地提高，取得了舉世囑目的成就。迄今為止，我國斷指再植存活率保持在95%以上。北京積水潭醫院[6]、401醫院[7]、寧波市第六醫院[8]、無錫手外科醫院等[9]，在斷指再植方面積累了豐富的經驗，對傷情復雜、再植難度較大的特殊類型斷指再植方面有了創新與突破，推動了我國斷指再植的發展與提高。

2.2特殊類型的斷指再植技術的發展 從第一例再植成功到現在,特殊類型的斷指再植的成功報道屢見不鮮。①末節斷指再植:在20世紀70年代手指中節中段離斷，由于末節血管細小,再植難度較大,一般不主張再植。章偉文等[10]根據對末節指骨進行顯微解剖，并總結了1995～2003年間980例1020指末節斷指再植的臨床治療及其療效。認為提高末節斷指再植成活率，恢復美觀的外形和良好功能，應盡最大可能行再植術[8]。②小兒斷指再植：小兒斷指有其特殊性,因小兒手指小，血管細，再植難度大。程國良等[11]對28例47個小兒斷指進行再植，認為小兒再植應該盡量多地吻合血管,重建血運,從而達到外觀滿意，指腹飽滿，循環豐富的目的，長期隨訪結果滿意率為96%(45/47)。③手指撕脫性離斷的再植:這類再植曾被列為再植禁忌證。程國良[7](1982年)對12例拇指旋轉撕脫性離斷，成功11例，運用了示指橈側指動脈，尺側指神經、第二掌骨背側靜脈移位，示指固有伸肌腱移位代拇長伸肌腱，環指屈指淺肌腱代拇長屈肌腱等方法，恢復了拇指伸屈功能；從而把這類斷指由禁忌證改為斷指再植的適應證。④雙手多指離斷的再植：據不完全統計，全世界十指離斷再植成功28例，我國13個省市22個單位再植成功26例。十指離斷全植全活，體現了再植技術與組織能力的綜合表現。⑤手指復合組織塊離斷的再植：戚建武等[12]對48例離斷復合組織塊采用縫合動脈主干或分支、靜脈或靜脈動脈化進行原位再植，認為手指離斷復合組織塊應積極再植,通過縫合指固有動脈或其分支,縫合靜脈或靜脈動脈化,增加再植成活率。⑥末節離斷伴遠端動脈損傷的再植:近年來寧波六院采用靜脈動脈化再植治療拇指末節離斷伴遠端動脈損傷，療效滿意。竺楓等[13]報道，21例拇指末節完全離斷伴有遠端指動脈嚴重損傷的患者，采用指腹遠端淺靜脈與近端橈側指動脈進行吻合的方法再植拇指。認為采用靜脈動脈化再植治療拇指末節離斷伴遠端動脈損傷成活率高、操作簡便、手術時間短,且擴大了拇指再植的相對適應證。⑦指體離斷時間較長的再植:斷指離體后能夠耐受的缺血時限一直無確切的時間。有4 ℃低溫保存下14 d斷指再植存活的病例[14]；山東省立醫院[15]報道了1例深低溫保存81 d斷指再植1例，手指深低溫保存具有重要意義，這為再植技術提供了一個新的發展方向，如果肢體深低溫保存成功,則可建立肢體庫,為異體肢體移植提供更廣闊的前景；冷缺血保存下的方式及斷指再植的時限是多少，值得手外科醫師進行深一步的研究和探討。⑧多手指多平面離斷再植：手指的多平面已有不少報道，但是再在同一手掌上多個手指同時多平面離斷，這對臨床的診治和療效提出了更高的要求。薛建波等[16]回顧分析再植多指多平面離斷的患者186例412指，通過精細的吻合血管，成活率達到91.02%(375/412)，效果滿意。謝昌平等[17]報道了單手多平面17節離斷再植的病例，這對急診的統一指揮及術者的精心設計提出了巨大的要求。在斷指再植同時實施組織移植使再植與修復重建結合起來，使斷指再植向高層次發展，這顯示了我國斷指再植技術的極高水平，它無愧于“超級顯微外科技術”稱號。

2.3斷指再植適應證的變化 從1965年第1例拇指再植成功已近50年的發展歷程[5]，我國在斷指再植領域取得了可喜的成就，再植的適應證也發生了巨大變化：突破了再植平面的限制，從指根到指尖及小組織塊，任何部位的離斷均可以再植[18]；取得了10指或9指11段完全離斷的再植成功；通過組織移植手段實現了合并多種組織缺損和復合組織塊離斷的再植成功[12，19-20]。斷指再植的目的是為了恢復一個完整有功能，即能恢復捏握功能的手。由于致傷原因不同，應根據傷者及術者的技術狀態，對適應證進行認真的選擇。選擇的原則是：①能存活；②有功能；③有外形。再植存活一個外形差且無功能的手指不能算再植成功[21]。所以在選擇適應證時，首先要估計再植存活后能有功能者的病例。手外科醫師絕不能滿足于再植的存活而沾沾自喜，卻忽視功能恢復的可能與適應證的選擇、手術操作的技能及術后的康復治療。

3 現階段的問題

經過多年的努力,斷指的成活率已經得到明顯提高,但斷指再植的最終目的是恢復一個具有良好功能的手。再植后的手指如果沒有功能,這不僅會給患者帶來痛苦,也會給社會帶來負擔。對于手外科醫師來說，既要總結成功的經驗，更要重視失敗、失誤的教訓，尋找外形功能不良的原因，這是手外科醫師亟需探討的學術問題。

3.1適應證選擇不當 雖然我國在斷指再植領域取得了可喜的成就，再植的適應證也發生了巨大變化，但盲目的擴大適應證范圍，不僅增加患者的經濟負擔，也增加患者的精神負擔。在實際工作中斷指再植的適應證通常由臨床醫師來把握，由于醫師的水平不同，對適應證的把握也不同。有學者力求通過可量化的指標來確定斷指再植的適應證，分析結果認為只有動脈損傷程度、指背皮膚損傷程度、損傷類型、離斷平面、患者血紅蛋白含量5個因素對斷指再植成活有明顯影響[22]。

3.2肌腱、神經縫合粗糙 肌腱修復是再植功能重建的一個重要步驟。在骨骼內固定完成后，一般先縫合伸肌腱，后縫合屈肌腱，以便于調節張力。伸肌腱張力調節時，使中節和末節處于伸直位。屈肌腱張力調解時，手指應處于休息位。而有些醫師為了貪圖方便，將關節固定在伸直位，無法調節張力，勢必影響再植指體的功能。而神經的修復是指體恢復感覺的先決條件。如果指神經修復不佳，再植指體會出現痛覺過敏，甚至難以使用，成為累贅[21]。

3.3功能康復仍然不重視 斷指再植術后的康復是非常困難的一個過程。有些條件較好的斷指，因為術后康復尤其是早期康復沒有引起足夠重視，功能恢復并不理想。有研究表明，經過感覺訓練和未經過感覺訓練的兩組患者術后傷指兩點辨別力和觸覺的恢復有明顯差異。建議開始用保護性訓練(針刺覺、冷熱覺)，再進行定位覺、形狀覺訓練，在感覺有一定的恢復后，進行實物辯覺訓練[23]。雖然術后康復已經逐漸被臨床醫師重視，但早期康復的理念大多數醫師仍然沒有形成。斷指再植的早期康復指的是術后1～4周。以物理治療為主，目的是加速組織愈合，促進傷口生長。為后期的康復打下良好的基礎。有一些撕脫性離斷的患者，如果不進行系統的治療及術后的康復，無法取得滿意的功能[24-26]。更有學者提出了“康復鏈”的概念，認為康復治療從術前(受傷后)即應開始,一直貫穿到術中、術后整個治療全過程[27]。這些都提示手外科醫師系統的康復及早期的康復是非常有必要的,應當縮小與國外的差距。

3.4再植術后功能重建手術時間及適應證 對于復雜損傷的患者，常常需要進行二次手術，從而改善手指功能。但二次手術必須要選擇合適的時間。一般認為，待原發創口組織炎癥，局部水腫，關節僵硬等現象完全消失后再行二期手術。如肌腱在修復5個月后，如果仍有明顯粘連和影響功能，則需要行肌腱松解術。但一些關節活動較差的患者，不應行肌腱松解術，而應該首先改善關節的活動范圍。在功能重建的適應證方面，現在仍然有很大的不足，尤其在手指再造患者的選擇上仍然不夠嚴謹[28]。再造手指的目的是盡可能恢復手指功能。由于患者在生活和工作中的要求不同，應該根據患者的年齡、職業來選擇適應證。對于單個手指或者多個手指中節指體以遠缺損，不影響功能，一般不重建，除非有美觀的要求；而對于2～5指掌指關節以遠缺損的患者或者拇指和全手指缺損的患者就需要行手指再造。

4 展 望

從斷指再植發展來看，適應證的選擇將更嚴格。隨著新的治療方法出現，假肢給患者提供了更多的選擇；同時醫師應該從美觀與功能出發，首先考慮如果行再植,術后指體的美觀與功能情況，以此來把握再植的適應證,不能使再植的指體成為累贅。總體來說，斷指再植技術在我國不斷普及和提高，并取得了輝煌的成就。未來的工作仍然要朝著更加精細的操作，不斷創新技術方向發展，使斷指再植技術不斷為人民造福，為我國爭光。

[1] 陳中偉.一例前臂創傷性完全截肢再植成功的報告[J].人民軍醫，1963,11(1)：14-15.

[2] 顧玉東.中國手外科發展歷程[J].中華創傷骨科雜志，2005,7(1)：9-11

[3] 王志先.肢體再植的動物實驗[J].山東醫刊，1960，3(2)：36-37.

[4] 屠開元.離斷肢體再植的動物實驗[J].中華外科雜志，1963，10(2)：10-11.

[5] 顧玉東.中國手外科20世紀回顧與21世紀展望[J].上海醫學，1999,22(3)：129-131.

[6] 王澍寰.我國手外科的成就[J].中華外科雜志,1999,37(9):544-545.

[7] 程國良.特殊類型斷指再植回顧與展望[J].中華顯微外科雜志,2000,23(1)：19-20.

[8] 滕曉峰，陳宏，王欣,等.980例末節斷指再植療效分析[J].實用手外科雜志，2003,17(1):29-30.

[9] 邱揚，許亞軍，張全榮,等.指體嚴重損傷的斷指再植[J].中華手外科雜志，1999,15(4)：254-255.

[10] 章偉文，陳宏，王曉峰，等.530例末節斷指再植的臨床研究[J].中華手外科雜志，1999，15(2)：101-103.

[11] 程國良，張寧埠，潘達德,等.45個小兒斷指再植的長期隨訪報告.中華外科雜志，1996,34(4)：205-207.

[12] 戚建武,李學淵,陳宏,等.手指復合組織塊離斷再植的臨床研究[J].實用骨科雜志，2008,14(3)：138-140.

[13] 竺楓，薛建波，陳宏,等.靜脈動脈化再植治療拇指末節離斷伴遠端動脈[J].現代實用醫學，2009,21(10)：1130-1131.

[14] 徐吉海,王欣,胡浩良,等.4℃低溫保存下14天斷指再植存活一例[J].中華手外科雜志,2011,27(1):63-64.

[15] 王增濤，王春霞，朱磊,等.深低溫保存斷指再植2例報告[J].山東醫藥，2004，44(3)：29.

[16] 薛建波，竺楓，黃建.多手指多平面離斷再植186例的臨床分析[J].全科醫學臨床與教育，2012,10(1)：72-73.

[17] 謝昌平,侯建璽,謝書強,等.單手多平面17節段離斷再植成功一例[J].中華顯微外科雜志,2009,32(3):244-245.

[18] 章偉文,陳宏,王欣,等.特殊類型的斷指再植[J].中華手外科雜志,2003,19(3)：135-138.

[19] 柴益民,林崇正,邱勛永,等.手指復合小組織塊離斷再植的研究[J].中華顯微外科雜志，2003,26(4)：257-258.

[20] 程國良.斷指再植的回顧與展望[J].中華手外科雜志，2000，16(2):65-67.

[21] 程國良.斷指再植的發展與提高[J].中華手外科雜志，2003，19(3):129-131.

[22] 何旭,程國良,劉亞平,等.用量化指標探討斷指再植的適應證[J].中華顯微外科雜志，2004,27(3)：177-179.

[23] Shieh SJ,Chiu HY,Lee JW,etal.Evaluation of the effectiveness of sensory reeducation following digital replatantion and revascularization[J].Microsurgery,1995,16(8):578-582.

[24] Salah MM,Khalid KN.Replantation of multiple digits and hand amputations:four case reports[J].Cases J,2008,1(1):266.

[25] Davis Sears E,Chung KC.Replantation of finger avulsion injuries:a systematic review of survival and functional outcomes[J].Hand Surg Am,2011,36(4):686-694.

[26] Sebastin SJ,Chung KC.A Systematic review of the outcomes of replantation of distal digital amputation[J].Plast Reconstr Surg,2011,128(3):723-737.

[27] 裴國獻.斷肢(指)再植康復觀念的更新與對策[J].中華顯微外科雜志,1995,18(3)：169-172.

[28] 程國良.足趾移植拇手指再造的目的、手術方案與技巧商榷[J].中華手外科雜志,2006,22(1):6-7.