冠狀動脈狹窄及支架內再狹窄的影像學診斷研究進展

張秋月(綜述)，劉建軍，宛紅娥(審校)

(1.新疆醫科大學研究生學院，烏魯木齊 830000； 2.蘭州軍區烏魯木齊總醫院醫學影像科，烏魯木齊 830000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是由于冠狀動脈粥樣硬化或冠狀動脈痙攣導致冠狀動脈血管管腔狹窄甚至閉塞，以致該血管供血區域的心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。冠心病是目前世界上發病率及病死率較高的疾病之一，伴隨著社會老齡化,冠心病的發病率及病死率呈逐年上升趨勢，因此早期發現與早期診斷對防治冠狀動脈綜合征的發生具有重要意義。臨床治療冠狀動脈狹窄性疾病的重要方法是冠狀動脈內支架植入術，即使使用藥物洗脫支架，其再狹窄的發生概率仍在10%左右[1],因此其術后隨訪和評價顯得尤為重要。如何早期診斷冠狀動脈狹窄與支架內再狹窄是面臨的重大課題。安全、無創、簡單、可靠、經濟的檢查方法是近年來診斷冠狀動脈狹窄與支架內再狹窄研究的方向。

1 冠狀動脈造影

冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈狹窄及冠狀動脈支架術后再狹窄的“金標準”,目前一些廠家推出一些新技術，如虛幻支架，運用支架精細顯影、支架減影等新技術使狹窄判斷進一步精確，但冠狀動脈造影在很多因素的影響下不能正確真實地反映冠狀動脈的狹窄程度，也不能對管壁斑塊性質做出準確的判斷。部分學者認為冠狀動脈造影能觀察到支架植入術后血管外壁形態及血流變化，但不能對支架形態及支架貼壁情況，以及支架對病變段的覆蓋情況做出精確顯示，因冠狀動脈造影是一種有創性檢查，射線輻射量大(對患者與操作者的身體傷害均較大)，外加操作技術復雜，而且存在一定的危險性，費用高，限制了其在臨床的廣泛應用[2]。

2 血管內超聲

血管內超聲是有創性的心導管技術和無創性的超聲技術相結合的一種診斷方法,可以觀察血管腔的形態和血管壁的結構，對于血管直徑的測量也較為準確，可以對支架的大小、形狀、貼壁程度和展開滿意度進行系統評價。但血管內超聲具有導管檢查的一切風險，而且檢查費用高，設備較為昂貴，故常規應用血管內超聲檢查冠狀動脈是否存在病變及支架植入術后是否再狹窄有困難。

3 多排螺旋CT

多層螺旋CT冠狀動脈成像也是近年來診斷冠心病的高效方法之一，其方便、風險小、無創、價格相對低廉，對冠狀動脈管腔的大小可以通過增強掃描及后處理技術得到清晰地顯示[3]。其強大的后處理功能和心電門控技術提高了冠狀動脈圖像質量，但在掃描過程中心率的快慢將嚴重影響圖像的質量(對于64排螺旋CT，當心率超過70次/min，就要通過服用β受體阻斷劑來降低心率)，而且如果屏氣不當將會產生偽影，因此應嚴格控制心率和呼吸頻率，有些患者由于自身身體狀況不能長時間屏氣及良好的控制心率，不能完成此項檢查或不能得到較好的圖像。在診斷支架植入術后再狹窄方面，單源多排螺旋CT由于時間分辨率較低，對受檢者心率快慢限制較大，另外部分容積效應及支架偽影，導致支架的成像質量不高且不穩定[4]，故多層螺旋CT在診斷支架植入術后再狹窄方面的應用有所限制。

4 雙源CT

德國西門子公司研制的雙源計算機斷層成像系統的一代雙源CT成像時間分辨率為83 ms，二代雙源CT成像的時間分辨率為73 ms，使得CT掃描速度超過每次心跳速度，成為無創性的冠狀動脈檢查的主要手段。由于時間分辨率明顯縮短，使得掃描時間縮短，輻射劑量及掃描偽影相應減少，其快速容積重建、雙能量采集及一站式檢查可完成急診診斷的需要[5]。傳統冠狀動脈造影術的輻射劑量與操作時間長短有關，64排CT冠狀動脈造影的輻射劑量通常為6～16 mSv[6]。Paul等[7]研究表明，雙源CT冠狀動脈成像的平均劑量為7.8 mSv。丁國良等[8]更進一步研究表明，雙源CT的兩種冠狀動脈造影掃描方法，即前瞻性心電門控與回顧性心電門控的有效輻射劑量分別為(3.38±0.28) mSv、(23.84 ±4.35) mSv。McCollough等[9]及徐磊等[10]研究表明，在相同的噪聲背景下，單源CT的輻射劑量是雙源CT的2倍。同時張兆琪等[11]研究表明較高輻射劑量具有較高的致癌風險。冠狀動脈造影的心率局限性在雙源CT冠狀動脈成像中得到了解除，因此心率>70次/min不再是雙源CT心臟掃描的瓶頸，而且也不必進行多扇區采集和重建，并在冠狀動脈疾病診斷方面顯示出巨大優勢[12-14]。心臟冠狀動脈CT成像技術以具有無創性、低風險、低輻射量、能夠清晰地顯示冠狀動脈細微解剖結構的特點，成為冠狀動脈疾病檢查的一個重要發展方向，并在臨床應用越來越廣泛，其診斷準確率接近冠狀動脈造影。對于經皮冠狀動脈造影術的患者，雙源 CT 能夠清晰地顯示支架所在的位置、形態、結構，且能評價有無支架內再狹窄，并提高支架內管腔的成像質量，成為無創性影像研究冠狀動脈再狹窄的熱點[15]。羊鎮宇等[16]研究表明，雙源CT在診斷支架內再狹窄方面具有較好的可行性。部分學者研究表明對小直徑支架發生在狹窄的診斷性能不如大直徑支架[17-20]。2013年初，西門子公司推出光子CT，時間分辨率為28 ms，冠狀動脈成像輻射劑量為亞毫秒級，有形成支架分析軟件，期望更好的應用效果。

5 磁共振冠狀動脈成像

近年來，隨著軟件的開發及應用硬件設備性能的提高，磁共振成像質量和技術水平正逐步提高[21]，磁共振冠狀動脈成像成為冠狀動脈疾病無創性研究的熱點之一，并體現出一定的臨床應用價值[22]，其優勢為非創傷性，任意層面成像，無電離輻射。結合電影成像可以實現心臟結構和功能、冠狀動脈斑塊檢測和冠狀動脈顯像等影像學檢查。蔡飛等[23]研究表明，綜合應用“黑血”和“亮血”技術，對于冠狀動脈狹窄的綜合判斷提高了準確性。陳蕾等[24]研究證實，心臟磁共振成像可以對冠狀動脈支架植入術后患者的療效與隨訪(如心臟形態、運動、心肌灌注)等方面起到指導作用，并可以監測支架植入術前后心肌功能變化，從而為判斷心臟介入治療的效果提供定量指標。磁共振成像檢查雖然具有良好的軟組織對比度，能夠較為準確地評估非鈣化斑塊的結構特點，但對鈣化不敏感，且易受呼吸運動、心跳等多種因素的限制[25]。冠狀動脈磁共振成像對于顯示其各主干近中段的圖像較清晰，而遠段欠佳[26]。且部分患者體內有金屬起搏器就限制了此項檢查的應用，而且檢查時間長，部分體弱或者年長的患者難以完成此項檢查。

6 小 結

近年來，冠狀動脈狹窄及支架內再狹窄的發病率較高，其早期、準確診斷對于患者生活質量有很重要的作用。冠狀動脈造影、血管內超聲、多層螺旋CT、雙源CT、磁共振成像在診斷冠狀動脈狹窄及支架內再狹窄方面各具優缺點，因此應從患者的實際情況出發，從無創、微創到有創，以及根據臨床需要綜合分析，選擇適當的檢查方法得出最佳的診斷結果。

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