3種肝病藥治療慢性乙型肝炎的成本-效果分析及長遠治療方案

汪華蓉，巫貴成，李立紅，萬 科，王 靜（重慶三峽中心醫院，重慶 404000）

乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）的臨床感染與治療是當前醫療社會衛生經濟領域的重要問題，其發病率較高，且HBV可持續存在誘使病情不斷發生惡化，最終演變為肝硬化以及肝癌等重度肝臟疾病[1]，嚴重影響人類的身體健康。目前，關于慢性乙型肝炎的治療方法主要以抗病毒藥物為主，包括干擾素以及核苷類藥物等，因此，慢性乙型肝炎疾病需要長期的治療，所需費用較高，給患者和社會都帶來沉重的負擔[2]。因此選擇一種安全、有效、經濟的治療方案具有非常重要的意義[3]。本研究應用藥物經濟學評價方法，對我院2011年1月－2013年1月患者使用的拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋酯3種核苷類藥物治療慢性乙型肝炎患者的療效及成本進行評價，以期尋求一種最優治療方法，以最小的成本獲得最好的治療效果，來減輕患者及社會的經濟負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月－2013年1月我院門診收治的210例慢性乙型肝炎患者為研究對象進行前瞻性研究，所有病例均符合2010年中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標準[4]，血清HBsAg陽性，HBV-DNA定量大于105copies/ml，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）在正常值2倍以上，6個月內未使用抗病毒或免疫調節劑治療，排除其他肝病感染、嚴重器質性疾病及精神疾病患者。將所有患者按照隨機數字表分為A、B、C組，每組70例，3組患者在性別、年齡、病程等方面差異均無統計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者性別、年齡、病程比較Tab 1 Comparison of sex，age and treatment course of patients among 3 groups

1.2 治療方法

3組患者均給予內科常規治療，包括抗感染、維持水電解質平衡等，在此基礎上A組給予拉米夫定治療，100 mg，口服，qd；B組恩替卡韋0.5 mg，口服，qd；C組阿德福韋酯10 mg，口服，qd。3組治療療程均為48周。3組患者所使用藥物均為核苷類藥物，可有效阻止HBV病毒的復制。其中，拉米夫定由于耐藥率較高目前已被建議退出一線臨床治療，但因前期患者服用基數較大，抗乙肝病毒效果良好，且有一定的參考價值，因而被列為對照藥物之一；恩替卡韋與阿德福韋酯同屬于目前慢性抗乙肝病毒的常用藥物，且具有較好的抗乙肝病毒效果，故也被選為對照藥物。

1.3 療效判斷[5]

3組患者分別于治療前、治療后檢測肝腎功能、血清HBV-DNA定量、ALT、乙肝病毒標志物HBeAg轉陰或血清學轉換。療效評定：（1）顯效：完全應答，HBV-DNA轉陰，ALT恢復正常，HBeAg轉陰或血清學轉換；（2）有效：部分應答，僅有ALT恢復正常，無HBeAg血清學轉換，HBV-DNA定量小于105copies/ml；（3）無效：未達到上述應答。乙型肝炎的傳染性主要由血液中HBV-DNA水平決定，故本研究以HBV-DNA轉陰率作為療效評定的指標。

1.4 統計學分析

用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 成本的確定

成本是指在藥物治療的整個過程中所投入的財力和人力資源的總和，包括直接、間接和隱形成本[6]，由于入選病例全部為門診患者，因此本研究將所有患者的間接成本和隱性成本視為一致，便于統計分析。患者的直接成本包括檢查、給藥、藥物成本等，3組患者的檢查成本和給藥成本差異很小，可忽略不計，故本研究只計算藥品成本。按我院2012年1月的藥品零售價格為準，治療48周，A、B、C組患者的治療成本分別為5 711.60、13 126.00、6 834.20元。

2.2 療效的確定

治療48周后3組患者的轉陰率分別為47.14%、78.57%、31.40%，3組差異均有統計學意義，可以進行成本效果和敏感度分析。

2.3 成本-效果分析

成本-效果分析的目的在于尋求一種達到某種治療效果時花費最低成本的最優的治療方案，一般用成本（C）除以效果（E）即轉陰率進行計算，以成本最低的一組作為基準，其他組與之相比得到1個增量成本-效果比（ΔC/ΔE），即每增加1個效果單位所需的費用[7]。3組患者的成本-效果分析結果見表2。

表2 3組成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analysis of 3 groups

2.4 敏感度分析

敏感度分析是為了驗證不同假設條件下對分析結果的影響程度。本研究僅進行價格因素的敏感度分析，假設3種藥品價格均下調10%，其敏感度分析見表3。結果顯示，價格調整后B組和C組的ΔC/ΔE分別為212.31和－64.19。

表3 敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis

2.5 不良反應

3組在治療過程中均無嚴重不良反應發生，患者偶有頭痛、眩暈、惡心、腹瀉等輕微癥狀，均未經處理自行消失。

3 討論

當前治療乙型肝炎的目標是持續抑制HBV病毒復制，降低肝細胞炎癥壞死發生率，延緩病情發展為肝硬化、肝癌等，從而延長患者存活時間，改善其生活質量。目前，治療乙型肝炎的主要手段為抗病毒治療，抗病毒藥包括干擾素、核苷類似物等[8]，但由于治療時間長、藥品費用昂貴，給乙型肝炎的治療帶來了一定的經濟難題。本研究運用藥物經濟學的成本效果分析法對拉米夫定、恩替卡韋和阿德福韋酯治療慢性乙肝的成本-效果進行評價，為臨床經濟、合理用藥提供參考。

3種藥均為核苷類似物，能模擬核苷酸的結構，在HBV-DNA的合成過程中，核苷類似物能摻入進去合成非正常功能的核酸鏈，使HBV病毒的復制終止[5]。對于3種藥治療慢性乙型肝炎效果的評估不僅需要考慮患者近期的治療費用和治療療效，還需要考慮長期的健康改善狀況和醫療成本，不能只看表面上“省錢”的治療方案反而使治療效果降低，患者的治療時間延長，費用也隨之增加。本研究分析3種藥治療慢性乙肝的療效及成本效果，結果表明B組療效最高，A組次之，C組最低；而成本-效果A組最低，C組最高。但是在抗病毒治療時，核苷類似物發生耐藥的概率會隨著用藥時間的延長而增高，其中拉米夫定耐藥率最高，恩替卡韋最低[4]，而耐藥性會導致乙肝病毒變異。因此，從長遠的抗病毒治療考慮，高療效、低耐藥性的恩替卡韋應是一種更為合理的治療方案。郭威等[9]也認為具有高療效、低耐藥的恩替卡韋適合用于長期的抗病毒治療，且在一定程度上反而顯得經濟。而且實際中需根據患者情況變更治療方案，目前耐藥后聯合治療已成為臨床首選[10]，但這必定會增加治療成本，給患者帶來更大的經濟負擔。

慢性乙型肝炎的抗病毒治療是一個漫長的過程，我們應該致力于進一步研究新型、高效、價廉的抗病毒藥物；而且隨著臨床治療方案的不斷優化以及新型療法的出現，以抗病毒治療結合中藥、基因或免疫調節方面的綜合治療方法為導向，有望徹底清除體內HBV并實現抗病毒治療領域的新突破。

[1]Liaw YF，Chu CM.Hepatitis B virus infection[J].Lancet，2009（9 663）：582.

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[5]勞國琴，王佳良，吳勇.4種核苷類似物治療慢性乙型肝炎的成本-效果分析[J].醫藥導報，2012，31（4）：435.

[6]丁毅.進口與國產恩替卡韋治療慢性乙型肝炎的成本及效果分析[J].河北醫學，2014，20（4）：578.

[7]范文君，侯金林，江家驥，等.應答指導治療策略下聚乙二醇干擾素α-2a與恩替卡韋治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的經濟學評價[J].中國藥物經濟學，2013（2）：19.

[8]王桂爽，李蔚莉，蔡皓東.干擾素或阿德福韋酯治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎2年的成本-療效比較[J].中華傳染病雜志，2011，29（2）：87.

[9]郭威，周瑩，魯有水，等.恩替卡韋聯合安絡化纖丸治療慢性乙型肝炎肝纖維化43例[J].醫藥導報，2010，29（9）：1 157.

[10]劉昕，劉宇.阿德福韋酯和恩替卡韋治療拉米夫定耐藥慢性乙肝臨床療效和成本評價[J].中國現代藥物應用，2013，7（16）：153.