獨活寄生湯組方治療慢性腰痛思路探析

高尚軫，張小寧

(1.日照市中醫醫院，山東 日照 276800；2.日照市開發區奎山醫院，山東 日照 276826)

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獨活寄生湯組方治療慢性腰痛思路探析

高尚軫1，張小寧2

(1.日照市中醫醫院，山東 日照 276800；2.日照市開發區奎山醫院，山東 日照 276826)

獨活寄生湯是治療慢性腰痛的常用方劑。通過解讀獨活寄生湯的組方思路，論證慢性腰痛的臨床治療思路，以方論法，提出在補腎、調肝、益氣活血、壯骨溫督的同時采用祛風散寒、化濕通絡、標本兼顧的組方思路，對臨床治療慢性腰痛有重要的指導意義。

獨活寄生湯；腰痛；中醫藥治療

1 獨活寄生湯組方及其適應證

獨活寄生湯源于《備急千金要方》，方劑學將其歸于驅散外風劑，其功效為去風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血。臨床主治年邁體衰、勞逸失調、起居失宜等原因所致的肝腎兩虛、氣血不足、脈絡空虛、風寒濕邪痹阻經絡，臨床表現為腰膝疼痛，肢節屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜溫，心悸氣短等癥狀。筆者常用此方為主治療慢性腰痛，臨床療效較佳，故嘗試以方論法，從獨活寄生湯的組方討論慢性腰痛的治療思路。

慢性腰痛是臨床常見病、多發病，常由年邁體衰、勞逸失調、起居失宜、急性損傷遷延日久、長期單一姿勢或持續負重所致。中醫認為“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是為五勞所傷”，指出起居失宜、勞逸失序、氣血活動失調均可導致慢性腰痛。該癥多見于腰椎間盤突出癥、腰椎退行性骨關節病、骨質疏松癥、腰肌勞損、強直性脊柱炎等以持續或陣發腰部疼痛、病勢纏綿、反復發作為主要特點的腰部疾病。

獨活寄生湯源自《備急千金要方》，是治療肝腎虧損、氣血虛弱、脈絡空虛、風寒濕邪外侵、痹阻經絡所致腰部疼痛的常用方。方中獨活辛苦微溫，長于驅除下焦風寒濕邪，蠲痹止痛，為君藥；防風、秦艽為風藥卒徒，周行肌表，所謂“風能勝濕”而能祛風除濕；肉桂能入肝腎血分，溫里驅寒，通利血脈；細辛辛溫發散，祛寒止痛，為臣藥。且獨活、細辛均入腎經，能搜伏風，使之外出。獨活寄生湯所對主證雖有本虛征象，但仍以祛風、散寒、除濕藥物為君臣主藥。慢性腰痛作為本虛標實、虛實間雜之證，臨床治療也應針對病邪用藥，所謂邪去則正安。

獨活寄生湯中以熟地、牛膝、杜仲、寄生補肝益腎，壯骨強筋；當歸、白芍、川芎和營養血，所謂“治風先治血，血行風自滅”；人參、茯苓、甘草益氣扶脾，所謂“祛邪先扶正，正勝則邪自除”，均為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。本方配伍以祛風寒濕藥為主，輔以補肝腎、養氣血之品，邪正兼顧，有驅邪不傷正、扶正不礙邪之義。諸藥相伍，使風寒濕邪俱除，氣血充足，肝腎強健，痹痛得以緩解。依此理解，慢性腰痛治療用方應以祛風寒濕藥為主，輔以補肝腎、養氣血，邪正兼顧，全面辨證論治。

作為風寒濕邪痹阻經絡，時久不愈，肝腎損傷，耗傷氣血所致的勞損性疾病，慢性腰痛的治療思路歷來以壯腰、補腎、強骨、祛風濕為主，雖不乏療效顯著的病例，但臨床不能應用于所有慢性腰痛的治療。參照獨活寄生湯以熟地、牛膝、杜仲、寄生補肝益腎，壯骨強筋，當歸、白芍、川芎和營養血、柔肝養筋，人參、茯苓、甘草益氣扶脾的組方思路，筆者認為，在補腎壯骨的同時，綜合運用補中益氣養肌、調肝和血理筋、升陽溫督、養血通帶等法，恢復“氣-血-筋-肉-骨-脈”的協調作用，是提高療效的重要策略。

慢性腰痛病位在腰府，其經絡循行與足太陽膀胱經、足少陰腎經密切相關，其病性屬本虛標實或標本俱虛，且以腎虛為主。近年來亦有關于肝郁、脾虛、督陽虛寒、帶脈失養等因素在慢性腰痛病機中的理論探討。深入探究獨活寄生湯的組方思想，以補腎為主，結合調肝、補中、溫督、通帶整體調節，應為治療慢性腰痛的通用法則。

2 辨證加減治療腰痛癥

《諸病源侯論》記載：腎主腰腳，腎經虛損，風冷乘之，邪客于足少陰之絡或臥濕當風，風寒乘虛搏于腎，腎經與血氣相擊均可致腰痛； 腰背的俯仰轉側活動有賴于骨骼的支撐，更取決于肌肉、筋膜的主動弛張。《靈樞·經脈》云機體“其骨為干，其脈為營，其筋為剛，其肉為墻”。“筋”為現代醫學中的肌腱、韌帶和筋膜。《素問·五藏生成論》曰：“諸筋者，皆屬于節”。肌腱、韌帶和筋膜附著于骨，而結聚于關節，故《素問·痿論》稱“宗筋主束骨而利機關也”。肝主筋而藏血，肝經失調則血不養筋，筋失所養，弛張不遂，腰背俯仰轉側活動受阻，則可發為腰痛。“肉”泛指現代醫學中的肌肉、脂肪和皮下組織。《靈樞·天年》中說：“二十歲，血氣始盛，肌肉方長，故好趨；三十歲，五臟大定，肌肉緊固，血脈盛滿，故好步”。人體各種形式的運動主要靠肌肉的舒縮活動來完成。脾胃為后天之本，脾胃虛損，分肉失養，四肢解墜，則發腰痛。

祖國醫學認為腰為腎之府，先天稟賦不足，后天失于濡養，久病體虛，縱欲過度，以致腎精虧損，即命門虛衰是慢性腰痛的根源。獨活寄生湯中以熟地、牛膝、杜仲、寄生補益肝腎。腎臟精氣充實，筋骨得以濡養，“正氣存內，邪不可干”，全身經絡氣血調和充盛，祛邪外出，慢性腰痛即可緩解，疼痛緩解后仍應徐徐調補以善后。受此啟發，筆者在慢性腰痛的臨床治療中常依據患者腎中陰陽精氣偏盛偏衰的具體情況，在常規治療的基礎上酌加六味地黃丸、桂附地黃丸等中成藥以增強和鞏固療效。

筋的功能依賴肝中氣血的濡養，肝之氣血充盛，筋膜得其所養，則筋力強健，腰背關節運動靈活，此即《素問·痿論》之“肝主身之筋膜之意”。調肝養血可強筋脈、舒腰脊。筆者根據獨活寄生湯和營養血、調肝養筋的治則，將其應用于肝之氣血不足，筋脈縮張失調所致的腰痛。方用酸甘化陰、調和肝脾、柔筋止痛之芍藥甘草湯加減：將原方中芍藥用量調整為30～40g，炙甘草用量調整為15～20g，并加赤芍10～20g活血祛瘀，醋延胡索10～12g理氣散瘀，木瓜10～15g舒攣止痛，佛手9～12g疏肝理氣。《張氏醫通·諸病門》云：“腰痛如以帶束引痛，此屬帶脈為病，用辛味橫行而散帶之結，甘味舒緩帶脈之急”；又《血證論》曰：“帶脈瘀血，宜用甲己化土湯”，甲己化土湯即為芍藥五錢、甘草三錢，其以《神農本草經疏》所言“甘(甘草)入血分而能緩中……得白芍藥則補脾，甲己化土故也”而得名。臨證治療慢性腰痛病時，筆者常按上法調整用藥，并根據《血證論》治則加入川芎、當歸、桃仁等活血通絡之品，以利于祛除腰府之瘀血。

《素問·痿論》曰“脾主身之肌肉”；《素問·太陰陽明論》曰“脾病……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”。肌肉的營養靠脾運化水谷精微而得。脾氣充盛，肌肉豐盈而有活力；脾失健運，肌肉失于濡養則痿縮不用。脾胃氣虛，腰府肌肉失養，縮張失調，宗筋、帶脈不固可致腰痛，表現為腰痛墜脹，時輕時重，屈伸或勞作受力加劇，平臥休息痛減，喜溫喜按等。健脾益氣可壯肌肉、主宗筋、引帶脈而止腰痛。根據“虛則補之”“損則溫之”“勞者溫之”的治療通則，以及葉天士《臨證指南醫案》中“脾宜升則健”的理論，參照獨活寄生湯中以人參、茯苓、甘草益氣扶脾的組方思路，對于有外傷日久、平素勞累、疼痛無力、不能久立久行、下肢疼痛麻木、乏力、舌淡、脈弦細弱等表現的慢性腰痛患者，筆者常選用補中益氣升陽的補中益氣湯進行加減治療。方中黃芪專于氣分而達表，可補元陽、充腠理、治勞傷、長肌肉；人參益氣健脾；白術“健脾祛濕以利腰臍之氣”(《傅青主女科》)，“最利腰臍，腰臍利則水濕之氣不留于腎宮”(《石室秘錄》)；當歸補血和營、活血通絡；陳皮理氣和胃調中，可使諸藥補而不滯；甘草補脾益氣以“長肌肉”。為使健脾祛濕之力直達腰腎，可去引藥上行之柴胡、升麻，加杜仲、續斷、狗脊、川牛膝、千年健、獨活、桑寄生。為加強健脾和胃、調理肌筋的功效，常合用芍藥甘草湯；對腰部疼痛嚴重者，重加薏苡仁、白術去腰臍之濕，則腰痛自除；對帶脈虛寒，腰部重痛遇陰雨加重者，常合用腎著湯以溫中健脾、散寒止痛；對久病入絡、痛勢綿綿、經久不愈者，當予以益氣活血通絡之法，合用補陽還五湯加減。

督脈為陽脈之海，循行于腰脊，溫通督脈可強腰健脊。《素問·經論》記載：“督脈生病治督脈，治在骨上”。因此，對于腰腿痛纏綿日久、反復發作、乏力，兼見四肢不溫、形寒畏冷、筋脈拘攣，或心煩失眠、口苦咽干等肝腎虧虛型腰痛患者，治療時不僅要補益肝腎，還應溫通督脈。葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“必辛甘溫補，佐以流行脈絡，務在氣血調和”，以“生毛鹿角片三錢(切片)，鹿角霜一錢半，杞子三錢，歸身一錢，生杜仲一錢半，沙苑一錢，茯苓一錢半，青鹽調入三分”治療“督虛背痛脊高突”。該方以枸杞子、當歸身、杜仲、沙苑子補肝腎、強筋骨，與獨活寄生湯中熟地、牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎、強筋壯骨的思路不謀而合。酌加茯苓、青鹽引藥入腎的同時，首用鹿角片壯督脈之陽，鹿角霜通督脈之氣，鹿角膠補督脈之血。若督脈虛寒明顯，脊背疼痛，痛連腰胯，晨起俯仰轉側不能，筆者常合用《溫病條辨》之參茸湯(人參、鹿茸、附子、炒當歸、炒茴香、菟絲子、杜仲)加減以增補益肝腎、溫陽通督、強腰健脊，發揮通絡止痛之效。

3 結語

筆者體會到，作為治療慢性腰痛的常用方，獨活寄生湯配方全面、精當，其在補腎、調肝、益氣活血、壯骨溫督的同時可祛風散寒、化濕通絡、標本兼顧，對治療腰肌勞損、肌肉、筋膜、韌帶病變、腰椎間盤脫出癥、強直性脊柱炎慢性腰痛有重要的指導作用。當然，以獨活寄生湯一方討論慢性腰痛的治療法則只是筆者一孔之見，尚須方家指正。四診合參，辨證施治，以法定方，整體調節仍是治療慢性腰痛的通用法則。

3 中西醫結合治療

中、西醫各有所長，其結合是不可逆轉的趨勢。臨床研究表明，采用中西醫結合療法治療能提高患者的排卵率和妊娠率，且能降低流產率，值得推廣應用。中藥周期療法結合西醫治療能避免西醫治療產生的藥物抵抗或卵巢過度刺激等副作用，且對提高排卵率和妊娠率有較好療效。有研究表明采用中藥補腎聯合促性腺激素治療不但能提高患者的排卵率，還可提高子宮內膜的容受性，利于孕卵著床，提高妊娠率，降低流產率[14]。此外心理干預亦可有效提高排卵率和妊娠率[15]，所以在臨床治療該病時，應重視患者心理及其家庭環境等因素的影響，適當給予心理疏導，對提高療效有一定作用。

4 討論

PCOS所致不孕對女性的身心傷害甚大，其治療瓶頸亟待醫務工作者攻克。中醫藥治療該病具有獨特的優勢，尤其是辨證論治和中醫藥周期療法療效明顯，但其存在療程較長、辨證紛繁復雜等不足。而西藥治療雖促排卵見效快，排卵率高，但亦存在妊娠率低、流產率高等問題，且易引起卵巢過度刺激征、卵巢早衰等并發癥。中西醫結合治療則能取長補短，相互協同，提高療效，也符合現代醫學模式和社會的需求，故中西醫結合綜合治療將是今后的趨勢和該領域的主要研究方向。

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(責任編輯：尹晨茹)

(責任編輯：尹晨茹)

2014-03-13

高尚軫(1971-)，男，山東省日照市中醫醫院副主任醫師，研究方向為脊柱關節、軟組織疼痛與癱瘓類疾病治療。

R285

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1673-2197(2014)12-0053-02