電視胸腔鏡下縱膈腫瘤手術臨床價值分析

蔡仁中，李 高，蔡用清，陳鋒夏

(海南省人民醫院，海南 海口 570100)

胸腔鏡微創手術是現代外科手術的發展趨勢。1992年，Landreneau等[1]首次報道采用電視胸腔鏡手術(Videoassisted Thoracoscopic Surgery，VATS)行后縱膈腫物切除術，手術取得成功。胸腔鏡手術因其微創、切口小以及并發癥少等優點，越來越多地應用于縱膈內腫瘤手術。我院2009年1月－2012年12月采用胸腔鏡下行縱隔腫瘤切除術治療患者41例，效果較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇海南省人民醫院胸外科2009年1月－2012年12月在胸腔鏡(VATS)下行縱隔腫瘤切除術治療的41例患者為研究對象，其中男30例，女11例，年齡17～70歲，平均(42.0±15.2)歲。其中經病理學證實胸腺瘤15例(含重癥肌無力8例)，畸胎瘤6例，心包囊腫3例，支氣管囊腫4例，淋巴結腫大1例，神經源性腫瘤12例;前縱膈18例，中縱膈11例，后縱膈12例;腫塊直徑為1～5cm，平均(2.9±1.0)cm。所有患者進行常規術前檢查，并行胸部X線以及增強CT等影像學檢查，考慮神經源性腫瘤者需加做MRI等檢查。所有病例未見腫瘤外侵和全身轉移等手術禁忌證。

1.2 手術方法

所有患者均采用全麻雙腔氣管插管，健側單肺通氣。根據術前影像學資料所示腫瘤位置選擇右側或左側手術入路。患者通常為健側抬高側臥位，適當前后傾斜(術中應根據情況調整手術床傾斜度)。術中觀察孔在腋中線第6、7肋間置入，明確腫塊位置、大小以及與周圍神經、血管的關系后，根據情況，選擇另外2個操作口及術者的操作位置。一般情況下，切口的位置應靠近術者，盡量遠離病變。手術器械以吸引器、電鉤、超聲刀為主，鈍性和分離相互結合。若術中因腫塊粘連，分離困難，可以適當擴大操作口，必要時可小切口操作。術中盡量做到無瘤原則，必要時將瘤體周邊的脂肪組織一并切除。

2 結果

本組41例患者手術過程順利，均在胸腔鏡下完成腫瘤切除，其中4例因腫瘤物直徑為5cm左右，需適當延長操作切口，輔助小切口下完成。本組手術時間15～196min，平均(69.3 ±43.8)min;術中出血量為 40～600mL，平均(144.1±116.1)mL;住院時間 3～11 天，平均(4.8 ±1.7)天。無手術死亡病例，術后1例患者因嚴重肺部感染入住重癥監護病房，但經過治療后好轉。術后隨訪6～24個月無復發病例，8例術前合并重癥肌無力的胸腺瘤患者術后需繼續服用藥物改善癥狀。

3 討論

臨床上縱膈腫瘤大部分為良性腫瘤，除合并有重癥肌無力的胸腺瘤外，一般癥狀較輕，常無自覺癥狀，僅體檢時被發現。但縱膈附近常有重要的器官(大血管、心臟、神經)牽連，需早期手術治療，以免腫瘤發生惡化，壓迫重要器官、血管和神經[2]。與傳統開放式胸部手術相比，胸腔鏡下縱隔手術可以顯著降低術中出血量、術后并發癥的發生率，住院時間也顯著變短，且手術切口美觀，術后疼痛較輕，成為目前大多數縱膈腫瘤手術的首選[3]。

懷疑有縱膈腫瘤的患者術前均應行CT檢查，以明確腫瘤大小、周圍毗鄰、血流等重要信息，以便指導手術操作。CT可以為胸腺瘤良惡性、畸胎瘤良惡性、囊腫提供診斷依據[4]。MRI對于后縱隔腫瘤診斷價值較高，特別是提供其與脊柱椎管內神經的關系信息。術前準備對胸腺瘤合并肌無力患者非常重要，本病例中8例患者均未見術后肌無力危象。目前仍有因術前準備不足導致術后患者死亡的報道，本研究中，術后出現1例肺部感染，考慮患者年紀較大(65歲)，經重癥監護等治療后好轉。

胸腔鏡縱膈腫瘤手術操作時需對局部解剖結構熟悉，手術野需清楚，尤其是胸膜頂空間狹小，有重要的血管、神經穿行，結構復雜。李運等[5-6]報道后縱膈腫瘤胸腔鏡術后Horner綜合征較為常見，本組手術病例腫瘤因離胸膜頂較遠，所以未見此并發癥。

腫瘤的大小也是影響胸腔鏡手術的因素之一。本組病例中4例患者因腫物為5cm左右，需適當延長操作切口，在輔助小切口下完成。李運[5]等報道腫瘤最大直徑≥6cm是手術時間延長、術中出血量增加、中轉開胸和術后并發癥發生率增高的重要危險因素。應盡可能切除腫瘤，殘余腫瘤要放置銀夾作為術后放療的標記。

部分后縱膈腫瘤由于和脊髓腔內神經相連，造成手術難度增加，需與脊柱外科、神經外科相互配合治療。趙長明等[6]亦有啞鈴型神經源性腫瘤患者手術成功的病例。目前國內外運用胸腔鏡手術治療縱膈腫瘤的價值已被肯定，可作為許多縱膈腫瘤手術的常規治療手段，且能達到與傳統開胸手術同樣的效果[7]。但這種術式并非適用于全部縱膈腫瘤患者，對于腫塊巨大、中晚期惡性或有大血管外侵融合情況者，傾向選擇傳統開胸手術。胸腔鏡縱膈腫瘤手術具有獨特優勢，可降低術后并發癥的發生率，提高患者的生存質量，值得臨床推廣應用。

[1]LANDRENEAU RJ，DOWLING RD，FERSON PF.Thoracoscopic resection of a posterior mediastinal neurogenic tumor[J].Chest，1992，102(4):1288-1290.

[2]馮世軍，郭偉.全電視胸腔鏡下縱膈腫瘤手術35例臨床分析[J].中國現代藥物應用，2013，7(4):58-59.

[3]羅偉彬.電視胸腔鏡手術在縱膈腫瘤治療中的臨床價值[J].貴陽醫學院學報，2013，38(4):178-179.

[4]莊成全.縱膈腫瘤53例外科治療臨床分析[J].亞太傳統醫藥，2012，8(4):103-104.

[5]李運，隋錫朝，卜良，等.電視胸腔鏡手術治療后縱膈腫瘤[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(6):475-478.

[6]趙長明，呂靜.電視胸腔鏡手術治療后縱隔良性神經源性腫瘤[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(4):241-243.

[7]YUJEN CHENG，HSINGHSIEN WU.Video-assisted thoracoscopic management of mediastinal tumors[J].Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2001(5):241-244.