不同入路治療松果體細胞瘤的對比分析

孫寶山陳茹蘭劉四新

不同入路治療松果體細胞瘤的對比分析

孫寶山①陳茹蘭①劉四新①

目的：通過對不同入路治療松果體細胞瘤進行對比分析，確定各種手術入路的優劣勢。方法：將60例松果體細胞瘤患者按照隨機數字表法分成A（n=16）、B（n=18）、C（n=14）、D組（n=12），分別給予Poppen經枕小腦幕入路及額部側腦室入路、側腦室三角部入路、胼胝體后入路，瘤體在4 cm×4 cm×4 cm左右條件下進行對比分析。結果：A組預后明顯優于其他入路，瘤體全切率高，術后反應小，腦積水發生率減低，功能恢復亦優于其他入路（P＜0.05）。結論：Poppen經枕小腦幕入路治療松果體細胞瘤患者預后明顯優于其他入路，值得臨床推廣應用。

松果體細胞瘤； 手術入路； 胼胝體

松果體區腫物主要以生殖細胞瘤或畸胎瘤為主，松果體細胞瘤較為少見，只占顱內腫瘤的2%，包括松果體細胞瘤和松果體母細胞瘤。因其位置深，臨近丘腦、大腦大靜脈及大腦內靜脈，第三腦室、中腦頂蓋前區、中腦導水管、小腦引等重要組織及結構，手術難度較大，風險較高。隨著纖維神經外科的發展，松果體區腫瘤的手術開展的也越來越多，成功率也越來越高。手術入路也較多，松果體細胞瘤的發病率較低，故臨床真正的松果體細胞瘤很罕見的。年齡分布亦較廣泛，松果體細胞瘤成人居多，松果體母細胞瘤多見于兒童，男女比例基本相同。現將不同手術入路治療松果體細胞瘤的術式歸納總結，探討其作用差異性，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2002年3月-2013年5月經臨床病理確診為松果體細胞瘤的30例患者，其中男18例，女12例，男女比例為3：2；年齡8～75歲，平均（38.7±8.9）歲，60歲以上者21例，占70%；3例患者為復發患者，占10%；11例患者嗜酒，占36.7%；14例患者有吸煙史，占46.7%。符合以下條件：（1）松果體區占位，體積在4 cm×4 cm×4 cm大小，邊界清楚，病史在3年以上；（2）青春期及兒童患者存在明顯的性發育遲滯；（3）不伴有癲癇發作病史；（4）部分患者伴有意識障礙；（5）MRI表現在T1加權像呈等信號，也可呈低信號，而在T2加權像為高信號，矢狀位掃描有助于了解腫瘤的生長方向以及中腦受壓的程度，增強對比亦為均一強化表現[1]。（6）輕度腦積水；（7）研究病例均為術后2 d～2個月內。按照隨機數字表法將所有患者分為A、B、C、D四組，四組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 A組患者給予Poppen經枕小腦幕入路，多采用側俯臥位，手術側在下，有利于術中充分利用腫瘤的重力作用，使腫瘤隨著邊界的切除而慢慢下垂，暴露充分。可視腫瘤的生長方向靈活運用右側或左側枕部馬蹄形皮瓣，皮瓣需跨越橫竇及矢狀竇，但骨瓣需顯露矢狀竇和直竇的邊緣，以便術中更好地保護矢狀竇及橫竇。當蹄形切開硬膜緩慢牽拉枕葉，當辨認出直竇時，在直竇旁1.5 cm處平行于直竇切開小腦幕。暴露腫瘤，此時術野內可見大腦大靜脈及屬支、大腦內靜脈、胼胝體壓部、大腦后動脈。根據腫瘤的生長方式，確定腫瘤的切除方式，對向后下生長的松果體細胞瘤選取腫瘤基底側開顱，先處理腫瘤基底，可減少術中腫瘤出血，使腫瘤質地變軟。如腫瘤較大，可切斷下矢狀竇部，并在直竇上方向后切開大腦鐮和對側小腦幕，處理對側腫瘤。如腫瘤邊界清楚，予以全切除，否則盡量切除。術中注意保護靜脈并減少對枕葉的牽拉。造成術后腦腫脹及顱高壓。如腦壓高可穿刺側腦室釋放出部分腦脊液降壓。術畢徹底止血，常規關閉顱腔。如遇到腫瘤出血較多，僅做部分切除。

1.2.2 B組 B組給予經額部側腦室入路，根據手術前的MRI矢狀位片，在中央溝上前上方5～7 cm之間，作冠狀切口。手術區內側骨緣暴露矢狀竇。顯露腦皮質，辨認中央前回功能區無誤，保護大的血管，在中線旁作皮質造瘺，長約4 cm，分離腦白質，進入腦室額角后，用寬腦壓板輕輕地牽開腦組織，辨認腫瘤，小心切除腫瘤。

1.2.3 C組 C組給予額葉皮質、側腦室三角部入路打開顱骨后手術均在顯微鏡下操作，于顳中回附近缺少血管的腦溝進入到達側腦室三角區。

1.2.4 D組 D組給予胼胝體后入路，高額瓣，內側位于中線，頭皮切口后界位于冠狀縫后1～2 cm，皮瓣翻向前，冠狀縫與矢狀縫交界處鉆第1個孔，向前5 cm中線處鉆第2個孔，對應兩孔旁開中線4～5 cm處鉆第3、4個孔；內側暴露矢狀邊緣，弧形剪開硬膜，翻向矢狀竇側，并用細線懸吊，顯微鏡前傾20°左右，用腦壓板從縱裂牽開右側半球，向雙外耳道假想連線分離半球；首先找到雙側胼周動脈，中間乳白色稍發亮白的是胼胝體。

1.3 評估指標 觀察比較四組術后的腫瘤全切率、意識障礙恢復情況、滑車神經損傷、大腦大靜脈及大腦內靜脈損傷、腦積水改善情況及電解質紊亂情況，以及四組術后實驗室指標的變化情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組術后一般觀察指標的比較 與B、C、D組比較，A組的腫瘤全切率、意識障礙恢復情況、滑車神經損傷、大腦大靜脈及大腦內靜脈損傷、腦積水改善情況、電解質紊亂等并發癥均較其他組明顯較少。便秘、蘇醒后拒食、消化道出血發生率均明顯減少，而且癥狀明顯減輕，部分患者出現癲癇發作（局灶性癲癇）在給予卡馬西平等抗癲癇藥物控制理想。1例出現腦積水于術后31 d給予行側腦室腹腔分流術，術后效果良好。部分患者出現電解質紊亂，以高鈉低鉀為主，予以大量白開水及口服氯化鉀緩釋病情可以控制。神經損傷1例，術后6個月恢復。綜上A組與B、C、D組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組術后一般指標的比較 例

2.2 四組術后實驗室指標的比較 由表2可知，A組術后各實驗室指標均明顯低于其他組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 四組術后實驗室指標的比較（±s）

表2 四組術后實驗室指標的比較（±s）

組別 腦脊液蛋白（g/dL） 腦脊液細胞數（106 g/L） ACTH（pmol/L） 抗利尿激素（ng/L） 血鈉（mmol/L）A組（n=16） 0.20±0.03 8.00±0.98 1.70±1.00 1.20±0.30 138.0±10.50 B組（n=18） 0.35±0.08 15.00±0.20 19.00±2.08 1.90±0.13 158.00±11.30 C組（n=14） 0.42±0.11 10.84±2.98 27.00±15.00 0.80±0.08 142.00±14.50 D組（n=12） 0.38±0.18 35.00±0.68 32.00±0.50 1.40±0.33 148.00±9.20

3 討論

在松果體區占位的手術中，手術入路有多重選擇，但是各種入路都有各自的優缺點，隨著纖維神經外科的發展，原來視為禁區的手術也慢慢發展起來，可以充分地利用纖維外科創傷小，充分利用腦內的生理腔隙，達到理想的術野暴露效果[2-3]。Poppen入路也是經過多次改良而成為比較經典的入路，術中可充分暴露大腦大靜脈及大腦內靜脈，也可以充分打開四疊體池，避免血管神經的損傷，減少術野的盲區[4]。由于術中對血管神經的牽拉較小，術后的并發癥也較對比組少，采用Poppen入路時，由于枕極內側和橫竇之間無橋靜脈，另外枕葉橋靜脈很少進人竇匯上方4～6 cm范圍內的上矢狀竇，因此枕葉可在不損傷橋靜脈的情況下向上外方牽拉[5]。由于術中為了減輕顱內壓，使腦組織的生理腔隙增大，術后充分行四疊體池減壓，放出腦脊液，有時術前放置腦室外引流用以術中降低顱內壓使用，因顱內壓下降，術中少量癌栓通過生理腔隙進入腦室系統，繼發腦積水[6]。本組病例發生1例腦積水患者，術后患者意識障礙進行性加重，于術后第31天時行腦室腹腔分流術，術后患者一般情況良好。Poppen入路下手術操作血管間隙中基底靜脈外側間隙最大，為增加此間隙，本組術中均將小腦幕切開，通過血管間隙在瘤內減壓后再切除腫瘤，最后經雙側大腦內靜脈間隙和基底靜脈內側間隙開放三腦室后部。對于體積較大、向側方生長多的腫瘤，矢狀竇雙側入路的優點為有更大的顯露角度和空間[7-8]。松果體細胞瘤生長緩慢，為WHO分級Ⅰ級，占松果體實質腫瘤的14%～60%。6個月復查頭部強化MRI未見復發。松果體細胞瘤目前文獻[9-10]未見有復發的報道，但是因為術中瘤體的殘留及部分瘤組織可能播散到生理腔隙，所以術后可給予放射治療。由于松果體區沒有血腦屏障，瘤體MRI檢查可以均勻強化，同時化療藥物也可以很好地殺滅殘留的癌細胞[11-12]。如果是松果體母細胞瘤那就應該積極地放化療。本組病例是通過不同手術入路治療松果體細胞瘤預后觀察，從術后并發癥及化驗室檢查Poppen入路較其他入路存在明顯優勢[13]。但是術前也應該做好評估，視瘤體的位置，大小，腫瘤的性質，患者一般情況來最終決定選擇哪種手術入路。

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Comparative Analysis of Different Approaches for the Treatment of Pineal Cell Tumors/

SUN Bao-shan，CHEN Ru-lan，LIU Si-xin.//Medical Innovation of China，2014，11（21）：057-059

Objective：To compare and analyze through different approaches to cure pineocytoma，to determine the good potential of various kinds of surgical entry.Method：60 Pineocytoma patients were randomly divided into four groups：the group A（n=16），the group B（n=18），the group C（n=14） and the group D（n=12），they were respectively given Poppen pillow into the road，forehead into the lateral ventricle，triangular lateral ventricle into the road and after the corpus callosum approach，tentorium cerebelli tumors at about 4 cm×4 cm×4 cm conditions were compared and analyzed.Result：The group A’s prognosis was better than the other approach，tumors had the high cutting rate，small postoperative reaction，reduced the incidence of hydrocephalus，functional recovery was superior to the other approach（P＜0.05）.Conclusion：Tentorium cerebelli Poppen the pillow into the approach treatment the Pineocytoma patients prognosis is better than the other approach，it is worthy of clinical application.

Pineocytoma； Operative approach； Callosum

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.21.018

2014-05-03） （本文編輯：歐麗）

①河北省滄州中西醫結合醫院 河北 滄州 061000

孫寶山

First-author’s address：Cangzhou Hospital of Chinese Traditional and Western Medicine，Cangzhou 061000，China