廣東地區偽膜性腸炎的危險因素研究

管映君

【摘要】 目的：研究廣東地區偽膜性腸炎的危險因素及發病特點，以準確地確定危險因素，提高對該病的認識及制定針對性的預防措施。方法：對2003年1月-2013年6月廣東省內7家三甲綜合性醫院診斷為偽膜性腸炎的127例住院患者及同期住院的381例對照組患者的病歷資料進行回顧性調查。比較兩組患者在19個可能的危險因素中的差異性。結果：單因素分析結果示，兩組在年齡≥65歲、住院天數≥10 d、腸道手術史、非腸道手術史、清潔灌腸、瀉藥、克林霉素、β-內酰胺類抗生素、氟喹諾酮、腸內營養、免疫抑制劑、放射線治療及抗結核藥物等13個方面存在顯著差異（P<0.05）。多變量條件logistic回歸分析示：年齡≥65歲、住院天數≥10 d、非腸道手術史、清潔灌腸及克林霉素是獨立高危因素，與偽膜性腸炎的發生密切相關（P<0.05）。結論：偽膜性腸炎的發生與多種因素相關，應加強對老年患者、住院天數較長（≥10 d）、有非腸道手術史的患者的監測，積極提高其機體免疫力，合理規范使用抗生素。

【關鍵詞】 廣東地區； 偽膜性腸炎； 危險因素； 研究

近年來，隨著抗生素的大量應用和人口結構的老齡化，偽膜性腸炎的發病率及嚴重程度在全球范圍內呈上升趨勢，不得不引起臨床醫師的重視[1]。本研究對廣東省內的7家三甲綜合性醫院2003年1月-2013年6月診斷為偽膜性腸炎的住院患者及同期住院的對照組患者的臨床相關危險因素進行回歸分析，旨在研究其發病的危險因素，以準確地確定危險因素，為診斷和防治該病提供一定的科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月-2013年6月廣東省內7家三甲綜合性醫院診斷為偽膜性腸炎的住院患者為病例組，另選取同期住院的患者為對照組，對兩組研究對象的病歷資料進行回顧性調查。病例組患者127例，男71例，女56例；年齡6～91歲，平均（59.1±19.0）歲。臨床表現：輕度腹瀉者118例，嚴重腹瀉者9例；出現膿血樣便者9例；斑塊狀偽膜者3例；有腹痛者64例；有腹部壓痛者55例，有腹部反跳痛者5例；出現電解質紊亂者73例；出現代謝性酸中毒者16例；有低蛋白血癥者53例；有發熱者26例。實驗室檢查：有典型黏膜斑塊樣損害者67例，有非特異性彌漫或斑片狀結腸炎者33例，未做結腸鏡檢查者27例；糞便涂片14例顯示菌群失調。抗生素使用情況：克林霉素4.7%，青霉素類29.9%，頭孢菌素類22.9%，氟喹諾酮類18.1%，大環內酯類17.2%，氨基糖苷類3.9%，其他3.3%。對照組患者381例，男203例，女178例；年齡3～90歲，平均（57.3±17.8）歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

1.2.1 病例組納入標準（符合以下條件之一） （1）使用抗生素過程中有腹瀉（排除腸道原發病引起的腹瀉），大便次數>3次/d；（2）停用抗生素和/或用甲硝唑和/或萬古霉素治療有效；（3）結腸鏡檢查有偽膜樣改變；（4）剔除入院前已診斷為偽膜性腸炎者和臨床資料不完整者。

1.2.2 對照組納入標準（同時具備以下條件） （1）性別相同；（2）年齡相近（差距小于5歲）；（3）同期入院；（4）沒有腹瀉相關的癥狀、體征，大便常規正常。

1.3 研究方法 病例組和對照組按照標準資料配對公式采用1：3配對的方法收集資料，共收集到127例病例組和381例對照組患者的臨床相關危險因素資料。比較兩組患者在性別、年齡≥65歲、住院天數≥10 d、慢性基礎疾病（指糖尿病、呼吸系統疾病、冠心病、慢性肝病、慢性腎病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病）、腸道手術史、非腸道手術史、清潔灌腸、瀉藥、克林霉素、β-內酰胺類抗生素、氟喹諾酮、質子泵抑制劑、H2受體阻斷劑、腸內營養、免疫抑制劑、化療藥、放射線治療、入住ICU及抗結核藥物19個可能對偽膜性腸炎患者產生影響的因素的差異性。

1.4 統計學方法 所有資料采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，單變量分析時，計數資料采用 字2檢驗，多變量分析則采用條件Logistic回歸方法，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單變量分析 兩組在年齡≥65歲、住院天數≥10 d、腸道手術史、非腸道手術史、清潔灌腸、瀉藥、克林霉素、β-內酰胺類抗生素、氟喹諾酮、腸內營養、免疫抑制劑、放射線治療及抗結核藥物等13個變量有顯著性差異（P<0.05），見表1。

表1 偽膜性腸炎發生的危險因素單變量分析結果 %

因素 病例組 對照組 P值

性別（女性） 44.1（56/127） 46.7（178/381） 0.607

年齡（≥65歲） 48.8（62/127） 38.3（146/381） 0.037

住院天數（≥10 d） 66.9（85/127） 26.5（101/381） 0.000

慢性基礎疾病 46.5（59/127） 40.2（153/381） 0.213

腸道手術史 17.3（22/127） 6.6（25/381） 0.000

非腸道手術史 35.4（45/127） 31.2（119/381） 0.048

清潔灌腸 26.8（34/127） 5.0（19/381） 0.000

瀉藥 20.5（26/127） 9.2（35/381） 0.001

克林霉素 4.7（6/127） 1.0（4/381） 0.010

β-內酰胺類抗生素 52.8（67/127） 32.5（124/381） 0.000

氟喹諾酮 18.1（23/127） 5.5（21/381） 0.000

質子泵抑制劑 49.6（63/127） 40.7（155/381） 0.078

H2受體阻斷劑 5.5（7/127） 2.6（10/381） 0.117

腸內營養 27.6（35/127） 3.1（12/381） 0.000

免疫抑制劑 5.5（7/127） 1.6（6/381） 0.015

化療藥 3.9（5/127） 3.1（12/381） 0.669

放射線治療 3.9（5/127） 0.8（3/381） 0.014

入住ICU 7.9（10/127） 5.5（21/381） 0.335

抗結核藥物 5.5（7/127） 1.3（5/381） 0.007

2.2 多變量分析 由于單變量分析的結果不能完全排除混雜因素，再進行多變量條件logistic回歸分析，結果顯示：在有差異的13個因素中，入選回歸模型的變量只有年齡≥65歲、住院天數≥10 d、非腸道手術史、清潔灌腸及克林霉素5個因素；而其他8個因素未被選入，表明住院天數≥10 d、年齡≥65歲、非腸道手術史、使用克林霉素及清潔灌腸與偽膜性腸炎的發生密切相關（P<0.05），見表2。

表2 偽膜性腸炎發生的危險因素條件logistic回歸分析結果

因素 B SE P值 OR值 95CI

住院天數 1.720 0.356 0.000 5.583 2.776～11.227

年齡 0.860 0.435 0.048 2.363 1.008～5.537

非腸道手術史 0.954 0.366 0.009 0.385 0.188～0.790

克林霉素 2.028 0.966 0.036 7.596 1.145～50.417

清潔灌腸 1.994 0.522 0.000 7.346 2.641～20.432

3 討論

正常情況下，人體的胃腸道中存在一定的細菌，它們互相制約，處于平衡狀態，一般不引起疾病[2]。一定的誘因，如長期大量應用廣譜抗生素，定植菌過度繁殖，正常菌群狀態失去平衡，正常菌群受干擾、破壞，出現菌群失調，又稱菌群交替癥[3]。菌群交替癥的一個突出表現是發生偽膜性腸炎。該病病情輕重不一，嚴重者可發生死亡。而許多因素與偽膜性腸炎的發生密切相關，這些因素包括患者的年齡、患者易感性、住院時間的長短、藥物的使用、細菌的毒力等。

本研究中與住院時間的延長（≥10 d）、年齡≥65歲、有非腸道手術史、使用克林霉素、清潔灌腸的關系最為密切。分析如下：隨著年齡的增長，老年人免疫功能下降，腸道功能減退，抵抗力差，且慢性基礎疾病逐漸增多，故容易發生偽膜性腸炎[4]。老年人對抗生素耐受性差，對抗生素的吸收、代謝、排泄能力下降，也增加了偽膜性腸炎的發生率。隨著住院時間的延長，醫院感染的發病率和發病密度都顯著升高[5-8]。說明住院時間和醫院感染之間可能存在互為因果關系，住院時間越長，患者接觸病原菌的機會增多，發生感染的危險性增大；同時醫院感染的發生也會使患者病情加重，從而延長住院時間。引起偽膜性腸炎的主要原因是難辨梭狀芽孢桿菌及其所產生的腸毒素和細胞毒素。雖然抗生素的使用易殺滅和抑制腸道內大部分敏感的菌群的生長，而對抗生素不敏感的難辨梭狀芽孢桿菌卻能迅速繁殖并產生毒素而致病。幾乎所有抗生素都可以誘發難辨梭狀芽孢桿菌相關的腹瀉，以氨芐西林、阿莫西林、克林毒素、林可毒素、頭孢菌素最為常見，聯合使用抗生素比單一使用抗生素所發生的概率更高[9]。而非腸道手術后（主要指外科大手術）需常規應用廣譜抗生素，且要聯合使用抗生素，因而非腸道手術后的患者有較高的偽膜性腸炎發病風險。在引起偽膜性腸炎的抗生素中，以克林霉素發生率較高。克林霉素主要在肝內代謝，經膽汁和糞便排出，腸道敏感菌可能受其抑制而發生菌群失調，迅速繁殖的難辨梭狀芽孢桿菌產生大量的外毒素，引起黏膜壞死、滲出性炎癥伴假膜形成[10]。清潔灌腸、使用瀉藥會改變腸道的pH值，腸道菌群紊亂，難辨梭狀芽孢桿菌大肆繁殖，從而引起偽膜性腸炎[11-12]。

綜上所述，為預防偽膜性腸炎的發生，應加強對住院天數較長、老年人、有非腸道手術史的患者的監測，嚴格遵守抗生素使用原則，嚴格遵守手術的指征及術后合理規范應用抗生素。對這幾類患者要積極提高其機體免疫力，并盡量避免使用克林霉素、避免清潔灌腸或改良清潔灌腸的方法等，避免腸道功能受損，提高其生活質量。臨床上一旦發現使用抗生素過程中有腹瀉的癥狀，即應立即停止使用抗生素，予對癥補液營養支持治療，并補充乳酸桿菌、雙歧桿菌制劑（如麗珠腸樂、培菲康）等調節腸道菌群。腹瀉嚴重者可給予思密達（蒙脫石散）抑制毒素的吸收，并給予甲硝唑、萬古霉素等藥物治療。

參考文獻

[1]Aslam S，Musher D M.An update on diagnosis， treatment， and prevention of Clostridium difficile-associated disease[J].Gastroenterol Clin North Am，2006，35（5）：315-335.

[2]張書俊，宋展，于桂清，等.偽膜性腸炎診治分析[J].中國醫藥指南：學術版，2008，6（2）：206-207.

[3]李榮慧.抗生素的臨床合理應用[J].中國醫學創新，2013，10（10）：149-150.

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[5]王曉紅，王瑞敏，王慧.醫院感染現患率調查與分析[J].中國醫學創新，2013，10（2）：117-118.

[6]周宏，任玲，鄭雯，等.惡性血液病醫院感染目標性監測及感染相關性研究[J].中華醫院感染學雜志，2007，17（6）：657-659.

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[8]唐平.醫院感染的相關因素與護理[J].中國消毒學雜志，2007，24（4）：374-375.

[9]袁先金.122例住院患者不合理應用抗菌藥物臨床分析[J].中國醫學創新，2013，10（2）：153-154.

[10]趙程程，閏素英.克林霉素致偽膜性結腸炎的研究進展[J].中國藥房，2013，24（36）：3451-3453.

[11]趙文萃，周慧琴.比較規范化和長期應用抗生素預防術后傷口感染的臨床效果[J].中國醫學創新，2013，10（8）：32-33.

[12]吳曉豐.微生態制劑對新生兒抗生素相關性腹瀉的影響[J].中國醫學創新，2013，10（5）：23-24.

（收稿日期：2014-04-25） （本文編輯：蔡元元）

質子泵抑制劑 49.6（63/127） 40.7（155/381） 0.078

H2受體阻斷劑 5.5（7/127） 2.6（10/381） 0.117

腸內營養 27.6（35/127） 3.1（12/381） 0.000

免疫抑制劑 5.5（7/127） 1.6（6/381） 0.015

化療藥 3.9（5/127） 3.1（12/381） 0.669

放射線治療 3.9（5/127） 0.8（3/381） 0.014

入住ICU 7.9（10/127） 5.5（21/381） 0.335

抗結核藥物 5.5（7/127） 1.3（5/381） 0.007

2.2 多變量分析 由于單變量分析的結果不能完全排除混雜因素，再進行多變量條件logistic回歸分析，結果顯示：在有差異的13個因素中，入選回歸模型的變量只有年齡≥65歲、住院天數≥10 d、非腸道手術史、清潔灌腸及克林霉素5個因素；而其他8個因素未被選入，表明住院天數≥10 d、年齡≥65歲、非腸道手術史、使用克林霉素及清潔灌腸與偽膜性腸炎的發生密切相關（P<0.05），見表2。

表2 偽膜性腸炎發生的危險因素條件logistic回歸分析結果

因素 B SE P值 OR值 95CI

住院天數 1.720 0.356 0.000 5.583 2.776～11.227

年齡 0.860 0.435 0.048 2.363 1.008～5.537

非腸道手術史 0.954 0.366 0.009 0.385 0.188～0.790

克林霉素 2.028 0.966 0.036 7.596 1.145～50.417

清潔灌腸 1.994 0.522 0.000 7.346 2.641～20.432

3 討論

正常情況下，人體的胃腸道中存在一定的細菌，它們互相制約，處于平衡狀態，一般不引起疾病[2]。一定的誘因，如長期大量應用廣譜抗生素，定植菌過度繁殖，正常菌群狀態失去平衡，正常菌群受干擾、破壞，出現菌群失調，又稱菌群交替癥[3]。菌群交替癥的一個突出表現是發生偽膜性腸炎。該病病情輕重不一，嚴重者可發生死亡。而許多因素與偽膜性腸炎的發生密切相關，這些因素包括患者的年齡、患者易感性、住院時間的長短、藥物的使用、細菌的毒力等。

本研究中與住院時間的延長（≥10 d）、年齡≥65歲、有非腸道手術史、使用克林霉素、清潔灌腸的關系最為密切。分析如下：隨著年齡的增長，老年人免疫功能下降，腸道功能減退，抵抗力差，且慢性基礎疾病逐漸增多，故容易發生偽膜性腸炎[4]。老年人對抗生素耐受性差，對抗生素的吸收、代謝、排泄能力下降，也增加了偽膜性腸炎的發生率。隨著住院時間的延長，醫院感染的發病率和發病密度都顯著升高[5-8]。說明住院時間和醫院感染之間可能存在互為因果關系，住院時間越長，患者接觸病原菌的機會增多，發生感染的危險性增大；同時醫院感染的發生也會使患者病情加重，從而延長住院時間。引起偽膜性腸炎的主要原因是難辨梭狀芽孢桿菌及其所產生的腸毒素和細胞毒素。雖然抗生素的使用易殺滅和抑制腸道內大部分敏感的菌群的生長，而對抗生素不敏感的難辨梭狀芽孢桿菌卻能迅速繁殖并產生毒素而致病。幾乎所有抗生素都可以誘發難辨梭狀芽孢桿菌相關的腹瀉，以氨芐西林、阿莫西林、克林毒素、林可毒素、頭孢菌素最為常見，聯合使用抗生素比單一使用抗生素所發生的概率更高[9]。而非腸道手術后（主要指外科大手術）需常規應用廣譜抗生素，且要聯合使用抗生素，因而非腸道手術后的患者有較高的偽膜性腸炎發病風險。在引起偽膜性腸炎的抗生素中，以克林霉素發生率較高。克林霉素主要在肝內代謝，經膽汁和糞便排出，腸道敏感菌可能受其抑制而發生菌群失調，迅速繁殖的難辨梭狀芽孢桿菌產生大量的外毒素，引起黏膜壞死、滲出性炎癥伴假膜形成[10]。清潔灌腸、使用瀉藥會改變腸道的pH值，腸道菌群紊亂，難辨梭狀芽孢桿菌大肆繁殖，從而引起偽膜性腸炎[11-12]。

綜上所述，為預防偽膜性腸炎的發生，應加強對住院天數較長、老年人、有非腸道手術史的患者的監測，嚴格遵守抗生素使用原則，嚴格遵守手術的指征及術后合理規范應用抗生素。對這幾類患者要積極提高其機體免疫力，并盡量避免使用克林霉素、避免清潔灌腸或改良清潔灌腸的方法等，避免腸道功能受損，提高其生活質量。臨床上一旦發現使用抗生素過程中有腹瀉的癥狀，即應立即停止使用抗生素，予對癥補液營養支持治療，并補充乳酸桿菌、雙歧桿菌制劑（如麗珠腸樂、培菲康）等調節腸道菌群。腹瀉嚴重者可給予思密達（蒙脫石散）抑制毒素的吸收，并給予甲硝唑、萬古霉素等藥物治療。

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[8]唐平.醫院感染的相關因素與護理[J].中國消毒學雜志，2007，24（4）：374-375.

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[12]吳曉豐.微生態制劑對新生兒抗生素相關性腹瀉的影響[J].中國醫學創新，2013，10（5）：23-24.

（收稿日期：2014-04-25） （本文編輯：蔡元元）

質子泵抑制劑 49.6（63/127） 40.7（155/381） 0.078

H2受體阻斷劑 5.5（7/127） 2.6（10/381） 0.117

腸內營養 27.6（35/127） 3.1（12/381） 0.000

免疫抑制劑 5.5（7/127） 1.6（6/381） 0.015

化療藥 3.9（5/127） 3.1（12/381） 0.669

放射線治療 3.9（5/127） 0.8（3/381） 0.014

入住ICU 7.9（10/127） 5.5（21/381） 0.335

抗結核藥物 5.5（7/127） 1.3（5/381） 0.007

2.2 多變量分析 由于單變量分析的結果不能完全排除混雜因素，再進行多變量條件logistic回歸分析，結果顯示：在有差異的13個因素中，入選回歸模型的變量只有年齡≥65歲、住院天數≥10 d、非腸道手術史、清潔灌腸及克林霉素5個因素；而其他8個因素未被選入，表明住院天數≥10 d、年齡≥65歲、非腸道手術史、使用克林霉素及清潔灌腸與偽膜性腸炎的發生密切相關（P<0.05），見表2。

表2 偽膜性腸炎發生的危險因素條件logistic回歸分析結果

因素 B SE P值 OR值 95CI

住院天數 1.720 0.356 0.000 5.583 2.776～11.227

年齡 0.860 0.435 0.048 2.363 1.008～5.537

非腸道手術史 0.954 0.366 0.009 0.385 0.188～0.790

克林霉素 2.028 0.966 0.036 7.596 1.145～50.417

清潔灌腸 1.994 0.522 0.000 7.346 2.641～20.432

3 討論

正常情況下，人體的胃腸道中存在一定的細菌，它們互相制約，處于平衡狀態，一般不引起疾病[2]。一定的誘因，如長期大量應用廣譜抗生素，定植菌過度繁殖，正常菌群狀態失去平衡，正常菌群受干擾、破壞，出現菌群失調，又稱菌群交替癥[3]。菌群交替癥的一個突出表現是發生偽膜性腸炎。該病病情輕重不一，嚴重者可發生死亡。而許多因素與偽膜性腸炎的發生密切相關，這些因素包括患者的年齡、患者易感性、住院時間的長短、藥物的使用、細菌的毒力等。

本研究中與住院時間的延長（≥10 d）、年齡≥65歲、有非腸道手術史、使用克林霉素、清潔灌腸的關系最為密切。分析如下：隨著年齡的增長，老年人免疫功能下降，腸道功能減退，抵抗力差，且慢性基礎疾病逐漸增多，故容易發生偽膜性腸炎[4]。老年人對抗生素耐受性差，對抗生素的吸收、代謝、排泄能力下降，也增加了偽膜性腸炎的發生率。隨著住院時間的延長，醫院感染的發病率和發病密度都顯著升高[5-8]。說明住院時間和醫院感染之間可能存在互為因果關系，住院時間越長，患者接觸病原菌的機會增多，發生感染的危險性增大；同時醫院感染的發生也會使患者病情加重，從而延長住院時間。引起偽膜性腸炎的主要原因是難辨梭狀芽孢桿菌及其所產生的腸毒素和細胞毒素。雖然抗生素的使用易殺滅和抑制腸道內大部分敏感的菌群的生長，而對抗生素不敏感的難辨梭狀芽孢桿菌卻能迅速繁殖并產生毒素而致病。幾乎所有抗生素都可以誘發難辨梭狀芽孢桿菌相關的腹瀉，以氨芐西林、阿莫西林、克林毒素、林可毒素、頭孢菌素最為常見，聯合使用抗生素比單一使用抗生素所發生的概率更高[9]。而非腸道手術后（主要指外科大手術）需常規應用廣譜抗生素，且要聯合使用抗生素，因而非腸道手術后的患者有較高的偽膜性腸炎發病風險。在引起偽膜性腸炎的抗生素中，以克林霉素發生率較高。克林霉素主要在肝內代謝，經膽汁和糞便排出，腸道敏感菌可能受其抑制而發生菌群失調，迅速繁殖的難辨梭狀芽孢桿菌產生大量的外毒素，引起黏膜壞死、滲出性炎癥伴假膜形成[10]。清潔灌腸、使用瀉藥會改變腸道的pH值，腸道菌群紊亂，難辨梭狀芽孢桿菌大肆繁殖，從而引起偽膜性腸炎[11-12]。

綜上所述，為預防偽膜性腸炎的發生，應加強對住院天數較長、老年人、有非腸道手術史的患者的監測，嚴格遵守抗生素使用原則，嚴格遵守手術的指征及術后合理規范應用抗生素。對這幾類患者要積極提高其機體免疫力，并盡量避免使用克林霉素、避免清潔灌腸或改良清潔灌腸的方法等，避免腸道功能受損，提高其生活質量。臨床上一旦發現使用抗生素過程中有腹瀉的癥狀，即應立即停止使用抗生素，予對癥補液營養支持治療，并補充乳酸桿菌、雙歧桿菌制劑（如麗珠腸樂、培菲康）等調節腸道菌群。腹瀉嚴重者可給予思密達（蒙脫石散）抑制毒素的吸收，并給予甲硝唑、萬古霉素等藥物治療。

參考文獻

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（收稿日期：2014-04-25） （本文編輯：蔡元元）