子宮下段壓迫式縫合在前置胎盤剖宮產術中出血的應用

劉海梅　黃小蕓　廖莉君

【摘要】 目的：探討子宮下段壓迫式縫合在前置胎盤剖宮產術中止血的效果。方法：回顧性分析2012年1月-2013年12月本院收治的前置胎盤剖宮術中出血的患者72例，均采用一般傳統方案進行止血，其中16例經過一般傳統方案止血成功；56例經過傳統的手術方案后仍活動性出血，均立即采用不同方式的子宮下段壓迫式縫合治療，觀察其止血的效果。結果：56例仍活動性出血的患者中，55例經子宮下段壓迫式縫合后能有效止血，有效率98.2%；1例因胎盤完全植入切除子宮。術后均無并發癥的發生，產后42 d未發現切口愈合不良，無晚期產后出血發生。結論：子宮下段壓迫式縫合可用于治療前置胎盤大出血，術式簡單易學，療效確切。

【關鍵詞】 子宮下段壓迫式縫合； 前置胎盤； 剖宮產； 有效性

前置胎盤是孕28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，國內報道的發病率為0.24%～1.57%。前置胎盤可致晚期妊娠大量出血危及母兒生命，是妊娠晚期嚴重并發癥之一。原因是前置胎盤的胎盤附著在子宮下段，其血管暴露怒張，胎盤剝離后血竇開放活動性流血，而子宮下段肌層菲薄，收縮力差，既不能使胎盤完全剝離，又不能使開放的血竇關閉，常在胎盤附著處出血不止，短時間大量出血危及產婦生命，甚至切除子宮失去生育功能[1]。傳統的前置胎盤剖宮產方法患者在取出胎兒后立即采用子宮收縮劑，立止血入壺，局部“8”字縫合開放性血竇，宮腔及子宮下段填塞紗條壓迫，24 h后陰道取出，無效時本院考慮子宮切除[2-4]。近2年本院采用子宮下段壓迫式縫合術效果顯著。子宮下段壓迫式縫合通過結扎雙側子宮動靜脈上行支，迅速減少局部血供，由于子宮短暫的缺血刺激子宮收縮壓迫血竇止血。同時子宮下段切口上方用補丁縫合，切口下方采用“U”形排式縫合即下段壓迫縫合子宮漿膜層和肌層，機械性壓迫血竇達到迅速止血目的。較以往本院單用傳統手術方案出血量減少，子宮切除率減少。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月-2013年12月本院收治的前置胎盤剖宮術中出血的患者72例，年齡25～35歲，均采用一般傳統方案進行止血，其中16例經過一般傳統方案止血成功；56例經過傳統的手術方案后仍活動性出血，立即加用子宮下段壓迫式縫合（其中1例因胎盤完全植入直接切除子宮）。56例患者中，有產科并發癥或合并癥10例，雙胎2例，妊高癥4例，巨大兒羊水過多各1例；總出血量為（550±192）mL；產后出血原因：子宮收縮乏力5例，合并子宮下段胎盤床出血30例，胎盤床出血20 例，下段胎盤床出血25例，下段胎盤粘連、淺植入12例；手術方式：單純子宮動靜脈上行支結扎術4例，單純U型排式縫合23例，單純補丁縫合16例，聯合使用兩種術式9例，聯合3種術式3例，共55例。

1.2 手術方法 胎兒娩出后，立即宮體注射催產素20 IU，益母草注射液40 mg，子宮下段上止血帶，胎盤部分粘連迅速徒手剝離胎盤，植入胎盤用剪刀修剪，盡可能娩出胎盤。將子宮脫出腹腔，用溫熱紗墊包裹子宮，放松止血帶，如活動性出血，立即行子宮下段壓迫式縫合術（先行子宮動靜脈結扎，后在胎盤附著處剝離面出血量多時，立即切口上方用補丁縫合，切口下方用“U”形排式縫合）。依術中情況可選擇其中1種、2種或全部，血止后常規關閉切口。

1.2.1 子宮動靜脈上行支結扎術方法 自子宮切口處下推膀胱達宮頸外口，于子宮切口下方相當于子宮頸內口處用1-0可吸收線從右側子宮切口下緣2～3 cm距子宮右側2～3 cm處進針自前壁貫穿縫合到后壁對應位置出針，后自子宮側動靜脈叢外側的右闊韌帶無血管區從后向前打結，同法左側。進行操作時應注意在患者的子宮兩側進行進和出針的操作，避免出現對患者子宮的大血管損傷及輸尿管的損傷[5-7]。具體見圖1。

圖1 子宮動靜脈上行支結扎

1.2.2 “U”形排式縫合 用1-0可吸收外科縫線在切口下方行子宮下段貫穿前后壁（從前壁子宮漿膜層進針經過宮腔前后壁黏膜到對應的后壁漿膜層出針），平行于切口方向拉線間隔2～3 cm在對應側的位置從子宮后壁漿膜層進針貫穿后壁黏膜、前壁黏膜從前壁子宮漿膜層出針，拉緊縫線后在子宮漿膜層打結[8-11]。即為“U”字縫合，“U”形縫合子宮漿肌層。因子宮下段窄常規一個“U”字縫合即可，可縫3～4排，依術中情況而定。具體見圖2。

圖2 子宮下段U型排式縫合

1.2.3 補丁縫合 如在子宮切口上方胎盤附著面出血部位即剝離面出血。從嚴重出血處邊緣選第1進針點，從子宮前壁到后壁貫穿縫合，用1-0微喬線從子宮漿膜層進針穿透子宮全層從對應的子宮漿膜層出針，第2針在第1進針點一側1～2 cm處從后壁子宮漿膜層進針貫穿子宮肌壁從前壁漿膜層出針，然后首尾打結，組成1個方形補丁壓迫。根據出血面積可1個至數個。具體見圖3。

圖3 補丁縫合

1.2.4 術后觀察和隨訪 術后患者臀下放置計血墊收集術后2 h累計陰道流血量，了解術后止血有效率，是否存在并發癥；觀察惡露情況，是否有晚期產后出血。術后42 d B超了解切口愈合情況。

1.3 療效判定標準 宮下段壓迫式縫合術后，觀察5 min，無活動性出血，出血量減少，出血量少于50 mL/h或停止，生命體征平穩，視為有效；反之無效。

2 結果

56例仍活動性出血的患者中，55例采用子宮下段壓迫式縫合術治療，能迅速止血，陰道無活動性流血，生命體征平穩，有效率為98.2%。手術時間均在1 h左右結束，與傳統方法比較相對縮短或相等，能迅速止血，節約手術時間。患者術中出血量均在600～700 mL左右，僅有2例因術前失血量多且消耗大量凝血因子，出血量1500 mL左右。1例因完全性前置胎盤、胎盤植入膀胱直接行全子宮切除。術后常規用抗菌素、縮宮素等對癥處理，切口均II/甲級愈合，平均住院5.5 d，與一般的剖宮產住院天數無差異。

術后隨訪均無并發癥發生，產后42 d未發現切口愈合不良，無晚期產后出血發生。

3 討論

3.1 前置胎盤出血原因 前置胎盤產后出血，目前而言，仍然被認為是孕產婦死亡主要原因。前置胎盤出血原因：（1）子宮下段收縮乏力，下段肌層菲薄，不能有效的壓迫下段血竇止血。（2）胎盤附著處血管床開放。

3.2 子宮下段壓迫式縫合止血機制及特點 在足月妊娠時，子宮下段由原來非孕時長約1 cm的子宮峽部伸展為7～10 cm，肌壁變薄成為軟產道的一部分[12-14]。子宮動脈在子宮的中下1/3處分為上下兩支，上支粗，血液供應宮底及輸卵管、卵巢，當子宮收縮時，子宮體部的外縱、內橫、中交叉的肌纖維會迅速強有力的收縮，關閉血竇，而達到止血目的。而下支較細，供應子宮下段、宮頸及陰道1/3的血液循環，因子宮下段肌纖維較子宮體部肌纖維少收縮力差[15-16]。前置胎盤的胎盤附著子宮下段甚至達宮內口，胎盤床血竇大，且開放性出血，子宮下段肌層菲薄，單靠子宮收縮劑無效，不能有效地收縮止血，予子宮下段壓迫式縫合（切口上方補丁縫合，切口下方U型排式縫合，子宮兩側行子宮動靜脈上行支結扎）。子宮下段壓迫式縫合中結扎雙側子宮動靜脈上行支，血液就會明顯減少，子宮缺血刺激子宮收縮，壓迫血竇止血[17-18]。而切口上方用補丁縫合，切口下方用“U”形排式縫合即下段壓迫縫合子宮漿膜層和肌層，可阻斷肌層的血管達到止血目的。

3.3 子宮下段壓迫式縫合術中注意事項 子宮下段壓迫式縫合止血效果確切，不良結局主要為宮腔宮頸粘連，子宮壞死。（1）妊娠子宮的血流90%來自子宮動脈，結扎子宮動脈上行支后子宮的血液供應明顯減少，待側支循環在30～40 min后建立的時候，出血部位已形成牢固血栓[19-20]。左右兩側子宮動脈分支（20～40條弓狀動脈）向子宮中心軸方向分布，彼此之間有吻合血管，而且能夠很快建立側支循環，結扎幾個動脈干不影響血運，子宮不會缺血壞死，也不影響以后的月經來潮。（2）貫穿子宮縫線以離子宮切口2～3 cm為宜，防止子宮肌層收縮后所余組織過短，縫合后子宮切口對合差而導致切口愈合不良，兩側縫線要對稱，打結拉線用力適度、均勻，避免切割組織，術后因子宮體回縮，縫線松弛，縫合后子宮體前后壁、宮頸內口不是緊密長期貼合，所以不致引起宮腔宮頸粘連，在隨訪過程中未發現宮腔宮頸粘連。

本文研究結果顯示，56例患者經過傳統的處理方案后，仍有活動性出血，立即采用子宮下段壓迫式縫合，能迅速止血節約手術時間；出血量均在600～700 mL左右，有2例因術前失血量多且消耗大量凝血因子，出血量1500 mL左右。1例因完全性前置胎盤、胎盤植入膀胱直接行全子宮切除。患者住院時間為5.5 d，產后42 d無切口愈合不良及并發癥發生，無晚期產后出血發生。

由此可見，子宮下段壓迫式縫合在治療前置胎盤剖宮產術產后出血的效果較好，能夠降低術中出血量，而且對患者住院時間等無影響。且月經恢復時間同一般剖宮產患者，不影響再次生育。該手術操作簡單，無需特殊器械，不會拖延搶救時間，是行之有效的外科止血方法，尤其適用于廣大基層醫院。

參考文獻

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2009：205.

[2]應豪，王德芬.子宮壓迫縫合術在產后出血治療中的應用[J].中華婦產科雜志，2008，43（1）：72-73.

[3] Blynch C，Coker A，Lawal A H，et al.The B-lynch surgical tech-tive to hysterectomy：five cases reported[J].Br J Obstet Gynecol，1997，104（3）：372-375.

[4] Wu H H，Yeh G P.Uterine cavity synechiae after hemostatic square suturing technique[J].Obstet Gynecol，2005，105（5）：1176-1178.

[5]陸雪梅.產后出血原因及高危因素探討[J].中國婦幼保健，2008，23（7）：919-920.

[6]孫潤蛟，宋立燕.子宮下段收縮乏力致產后出血12例臨床分析[J].中國醫學創新，2014，11（3）：123-125.

[7] Stafford I A，Dashe J S，Shivvers S A.Ultrasonographic cervical length and risk of hemorrhage in pregnancies with placenta previa[J].Obstetrics and Gynecology Annual，2010，116（3）：595-600.

[8]蔣麗江，郭躍文，鄭巍，等.108例中央性前置胎盤剖宮產的結局分析[J].中國醫學創新，2013，10（19）：44-46.

[9] Annika K，Regina E O，Jan Thom A S，et al.Swedish caregivers attitudes caesarean section on matemal request[J].Women and Birth，2009，22（2）：57-63.

[10]劉芳亭.完全性前置胎盤52例臨床分析[D].吉林：吉林大學，2013.

[11] Leduc D，Senikas V，Lalonde A，et al.Active management of the third stage of labour： prevention and treatment of postpartum hemorrhage[J].International Journal of Gynecology and Obstetrics，2009，31（10）：980-993.

[12]盧永收.欣母沛聯合改良Hwu縫合術治療剖宮產術中子宮下段出血的臨床分析[D].濟南：山東大學，2012.

[13] Ozgur Yeniel A，Ergenoglu A，Ismail I，et al.Effect of placenta previa on fetal growth restriction and stillbirth[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2012，286（2）：295-298.

[14]張建清.卡前列素氨丁三醇在中央型前置胎盤剖宮產術中的應用時機探討[D].重慶：重慶醫科大學，2011.

[15] Erika G，Manuela O，Silvia D，et al.Predicting factors for emergency peripartum hysterectomy in women with placenta previa[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2012，285（4）：901-906.

[16]方明娣.胎盤附著位置與胎盤遷移的相關性研究[D].合肥：安徽醫科大學，2013.

[17] Chidimma O，Ipek G U，David A，et al.Maternal morbidity associated with placenta praevia among women who had elective caesarean section[J].European Journal of Obstetrics and Gynecology，2011，309（18）：1930-1936.

[18]朱玉蓮，凌靜.子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療前置胎盤剖宮產術中胎盤剝離面出血的臨床研究[J].中國婦幼保健，2013，28（23）：3751-3753.

[19] Reija K，Che X，Gao Y，et al.Cesarean section delivery among primiparous women in rural China： an emerging epidemic[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2010，202（1）：1-6.

[20]李亞男.妊娠期肝內膽汁淤積癥患者脂質過氧化物及雌激素水平改變及臨床意義[J].中國婦幼保健，2013，28（23）：3758-3760.

（收稿日期：2014-04-23） （本文編輯：蔡元元）

[12]盧永收.欣母沛聯合改良Hwu縫合術治療剖宮產術中子宮下段出血的臨床分析[D].濟南：山東大學，2012.

[13] Ozgur Yeniel A，Ergenoglu A，Ismail I，et al.Effect of placenta previa on fetal growth restriction and stillbirth[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2012，286（2）：295-298.

[14]張建清.卡前列素氨丁三醇在中央型前置胎盤剖宮產術中的應用時機探討[D].重慶：重慶醫科大學，2011.

[15] Erika G，Manuela O，Silvia D，et al.Predicting factors for emergency peripartum hysterectomy in women with placenta previa[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2012，285（4）：901-906.

[16]方明娣.胎盤附著位置與胎盤遷移的相關性研究[D].合肥：安徽醫科大學，2013.

[17] Chidimma O，Ipek G U，David A，et al.Maternal morbidity associated with placenta praevia among women who had elective caesarean section[J].European Journal of Obstetrics and Gynecology，2011，309（18）：1930-1936.

[18]朱玉蓮，凌靜.子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療前置胎盤剖宮產術中胎盤剝離面出血的臨床研究[J].中國婦幼保健，2013，28（23）：3751-3753.

[19] Reija K，Che X，Gao Y，et al.Cesarean section delivery among primiparous women in rural China： an emerging epidemic[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2010，202（1）：1-6.

[20]李亞男.妊娠期肝內膽汁淤積癥患者脂質過氧化物及雌激素水平改變及臨床意義[J].中國婦幼保健，2013，28（23）：3758-3760.

（收稿日期：2014-04-23） （本文編輯：蔡元元）

[12]盧永收.欣母沛聯合改良Hwu縫合術治療剖宮產術中子宮下段出血的臨床分析[D].濟南：山東大學，2012.

[13] Ozgur Yeniel A，Ergenoglu A，Ismail I，et al.Effect of placenta previa on fetal growth restriction and stillbirth[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2012，286（2）：295-298.

[14]張建清.卡前列素氨丁三醇在中央型前置胎盤剖宮產術中的應用時機探討[D].重慶：重慶醫科大學，2011.

[15] Erika G，Manuela O，Silvia D，et al.Predicting factors for emergency peripartum hysterectomy in women with placenta previa[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2012，285（4）：901-906.

[16]方明娣.胎盤附著位置與胎盤遷移的相關性研究[D].合肥：安徽醫科大學，2013.

[17] Chidimma O，Ipek G U，David A，et al.Maternal morbidity associated with placenta praevia among women who had elective caesarean section[J].European Journal of Obstetrics and Gynecology，2011，309（18）：1930-1936.

[18]朱玉蓮，凌靜.子宮下段橫形環狀壓迫縫合術治療前置胎盤剖宮產術中胎盤剝離面出血的臨床研究[J].中國婦幼保健，2013，28（23）：3751-3753.

[19] Reija K，Che X，Gao Y，et al.Cesarean section delivery among primiparous women in rural China： an emerging epidemic[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2010，202（1）：1-6.

[20]李亞男.妊娠期肝內膽汁淤積癥患者脂質過氧化物及雌激素水平改變及臨床意義[J].中國婦幼保健，2013，28（23）：3758-3760.

（收稿日期：2014-04-23） （本文編輯：蔡元元）