低潮氣量對單肺通氣患者動脈氧合及肺順應性的影響

奚高原　孟睿　李青春

[摘要] 目的 探討低潮氣量對單肺通氣（OLV）患者動脈氧合及肺順應性的影響。方法 擇期接受開胸手術患者90例，年齡（50±10）歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為3組（n=30）：A組：大潮氣量10 mL/kg；B組：低潮氣量6 mL/kg；C組：低潮氣量6 mL/kg+呼氣末正壓（PEEP）3 cm H2O。分別于OLV前（T0）、OLV后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）和90 min（T4）監測血流動力學、動脈血氣分析及氣道壓力平臺壓（Paw plat），并計算肺順應性。 結果 與A組比較，B組和C組患者PaO2均降低（P<0.05），而B組和C組患者低氧血癥發生率均明顯升高（P<0.05）。結論 單肺通氣時，與大潮氣量相比，小潮氣量伴或不伴PEEP均更易引起低氧血癥的發生。

[關鍵詞] 潮氣量；低氧血癥；單肺通氣；呼氣末正壓

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）05-0008-03

單肺通氣（one-lung ventilation， OLV）在胸外科手術中應用極為廣泛，但其可引起右向左分流和通氣/血流比例失衡，導致術中最主要并發癥即低氧血癥的發生[1，2]。在OLV中，適當地吸入氧濃度和潮氣量是維持血氧的重要方法。而多大的潮氣量才能有效防治低氧血癥，目前存有諸多爭議[3，4]。由于小潮氣量（8 mL/kg）易引起肺不張，故大潮氣量[（10～12） mL/kg]在OLV中常規應用[5]。但與大潮氣量相比，小潮氣量（6 mL/kg）并呼氣末正壓（positive end expiratory pressure， PEEP）可明顯減輕術中的機械性肺相關損傷[6]。故本研究比較大潮氣量（10 mL/kg）與低潮氣量（6 mL/kg）伴或不伴PEEP（3 cmH2O）對OLV患者動脈氧合及肺順應性的影響，為臨床上減少低氧血癥的發生提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期接受開胸手術患者90例，年齡（50±10）歲，體質量指數（22.1±2.3） kg/m2，美國麻醉醫師協會（United States Association of Anesthesiologists， ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。術前左室射血分數≥50%，無心臟手術史，無冠心病、高血壓、糖尿病和神經及精神系統疾病等病史，肝、腎及肺功能無明顯異常。采用隨機數字表法，將患者分為3組（n=30）：A組：大潮氣量10 mL/kg；B組：低潮氣量6 mL/kg；C組：低潮氣量6 mL/kg+呼氣末正壓（positive end expiratory pressure， PEEP）3 cm H2O。

1.2麻醉方法

患者入室前肌注0.5 mg鹽酸戊乙奎醚。入室后在常規監測下開放外周靜脈通道及橈動脈穿刺置管以監測有創平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）。靜脈注射咪達唑侖（0.01～0.15） mg/kg、依托咪酯（0.15～0.30） mg/kg、舒芬太尼（0.4～0.6） μg/kg和羅庫溴銨（0.6～1.0） mg/kg行麻醉誘導。待麻醉誘導滿意后行雙腔氣管內插管并行機械通氣，雙肺通氣時潮氣量（8～10） mL/kg，通氣頻率（12～16）次/min，吸呼比=1∶1～2.5。OLV時，A組潮氣量10 mL/kg；B組潮氣量6 mL/kg；C組潮氣量6 mL/kg + PEEP 3 cm H2O。吸入氧濃度100%，維持PETCO2在30～40 mmHg。插管后，經右頸內靜脈置管監測中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）、心排血量（cardiac output， CO）等。術中以O2-空氣-七氟烷維持麻醉。保持血壓和心率平穩，使其波動幅度不超過基礎值的20%。

1.3觀察指標

記錄各組患者的一般資料、手術時間和低氧血癥的（SpO2<90%）的發生率。分別于OLV前（T0）、OLV后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3）和90 min（T4）監測血流動力學、動脈血氣分析及氣道壓力平臺壓（Paw plat），并計算各時點肺順應性=VT/（Paw plat-PEEP）。

1.4統計學處理

采用SPSS 15.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，進行正態性及方差齊性檢驗。組間比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），兩兩比較采用LSD-t檢驗。組內比較采用重復測量設計的方差分析（ANOVA），Post hoc檢驗采用Scheffe檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者一般資料、手術時間和低氧血癥發生率比較

三組患者的一般資料和手術時間差異均無統計學意義（P>0.05）。與A組比較，B組和C組患者低氧血癥發生率均升高（P<0.05）。見表1。

2.2三組患者不同時點MAP和HR比較

每組患者于不同時間點的MAP和HR差異均無統計學意義（P>0.05）。三組間患者不同時點MAP和HR差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.3三組患者不同時點Paw plat、肺順應性和PaO2的比較

與T0比較，各組患者Paw plat于T1～T4均升高（P<0.05）；與A組比較，B組和C組患者Paw plat于T1～T4均下降（P<0.05），尤以B組下降最為明顯。與T0比較，各組患者肺順應性于T1～T4均下降（P<0.05）；三組間患者肺順應性差異均無統計學意義（P>0.05）。與T0比較，各組患者PaO2于T1～T4均下降（P<0.05）；與A組比較，B組和C組患者PaO2于T1～T4均下降（P<0.05），尤以B組下降最為明顯。

3討論

本研究比較大潮氣量（10 mL/kg）與低潮氣量（6 mL/kg）伴或不伴PEEP（3 cmH2O）對OLV患者動脈氧合及肺順應性的影響。研究結果提示，單肺通氣時，與大潮氣量相比，低潮氣量伴或不伴PEEP均更易引起低氧血癥的發生。

低氧血癥是OLV最主要的并發癥之一，且一旦發生則難以糾正，甚至威脅到患者的生命。目前，OLV中低氧血癥定義為動脈氧分壓等于或小于臨界值60～80 mm Hg[7]，故本研究定義低氧血癥為動脈氧分壓<80 mm Hg。有研究報道顯示，OLV時大潮氣量[（10～12）ml/kg]可以獲得較高的PaO2，而低于8 mL/kg的潮氣量可引起肺不張，從而發生低氧血癥[8]。而本研究亦取得了類似的結果。然而，OLV期間的大潮氣量可能會誘發急性肺損傷的發生[9]。OLV初期，Pawplat 會急速升高達49%～51%，尤其是采用大潮氣量時。進一步導致肺泡過度膨脹，引起機械性肺損傷[10]。但是，采用低潮氣量時，肺泡的伸展又受到限制，可能會誘發肺萎縮。全麻的患者，低潮氣量會引起肺不張，從而導致肺萎縮的發生[11]。為了兼顧這兩方面，低潮氣量[（5～7）mL/kg]和適當水平的PEEP [（5～6）cm H2O]應用到麻醉的呼吸管理中，以此來減輕急性肺損傷[12]，既可防止肺的過度膨脹，又可促使肺泡的募集，從而維持血氧分壓。因此，目前普遍認為，大潮氣量[（10～12） mL/kg）]可誘發急性肺損傷，而低潮氣量[（5～6） mL/kg]和PEEP更受到歡迎[13]。然而，低潮氣量[（5～6） mL/kg）]和PEEP同采用大潮氣量一樣，亦可增加吸氣末容積和終末平均氣道壓。有研究顯示，OLV時，選擇不同的PEEP應用于單肺并不能改善血氧分壓和肺順應性[14]。本研究中，與大潮氣量組比較，低潮氣量組患者更易發生低氧血癥，PaO2下降更顯著，而不管是否采用PEEP。這提示，低潮氣量可能會引起肺不張，甚至是肺萎縮，從而導致低氧血癥[15]。采用PEEP亦不能提高PaO2，其原因可能為由于患者自身的PEEP和施加的PEEP產生差異而使得PEEP對血氧分壓的改善作用消失。另外，由于正常人可以自由吸氣直至達到最大肺活量而不出現不良反應，故機械通氣所引發的氣道壓力亦是安全的[16]。因此，本研究中，進行大潮氣量通氣的患者獲得了更高的血氧分壓，而不出現并發癥，其原因考慮為患者術前的正常肺功能所致。

綜上所述，OLV時，大潮氣量（10 mL/kg）對于肺功能正常的患者而言并不能減少術后并發癥如肺損傷等。該方法與低潮氣量（6 mL/kg）伴或不伴PEEP （3 cm H2O）比較，可更有效地防治術中低氧血癥的發生。

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（收稿日期：2013-11-29）