64排CT在外傷性視神經(jīng)損傷中的診斷價(jià)值

吳世勇 陳軍法

[摘要] 目的 探討64排螺旋CT在外傷性視神經(jīng)損傷中的診斷價(jià)值。方法 選取浙江省湖州市第一人民醫(yī)院2013年1～6月間收治的外傷性視神經(jīng)損傷患者13例作為研究對(duì)象。所有患者均由外傷導(dǎo)致視神經(jīng)受損，其中打架所致5例，劇烈碰撞所致3例，車禍所致3例，其他原因2例。所有患者均采用64排螺旋CT進(jìn)行檢查，同時(shí)進(jìn)行MRI檢查作為對(duì)比資料。結(jié)果 螺旋CT對(duì)視神經(jīng)損傷的檢出率為76.9%，明顯高于MRI檢查中T1WI序列檢出率，與MRI檢查中STIR序列的檢出率持平，但低于MRI檢查中T2WI序列的檢出率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 64排螺旋CT在外傷性視神經(jīng)損傷診斷中檢出率不差于MRI的檢出效果，同時(shí)能夠清楚地顯示視神經(jīng)損傷的部位及影像特征，為臨床治療提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 64排螺旋CT；外傷性；視神經(jīng)損傷

[中圖分類號(hào)] R779.1；R816.97 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）05-0066-03

隨著時(shí)代的進(jìn)步，交通事故、墜落及碰撞損傷增多，由此導(dǎo)致的外傷性視神經(jīng)損傷也不斷增多[1]。外傷性視神經(jīng)損傷是眼科常見病，常致患者視力嚴(yán)重下降甚至失明，預(yù)后不良，嚴(yán)重危害患者生命安全和預(yù)后[2]。有研究顯示顱腦損傷合并視神經(jīng)損傷者約占0.3%～5%，主要發(fā)生在視神經(jīng)的管內(nèi)段和顱內(nèi)段，臨床上主要通過手術(shù)治療該病，但療效欠佳，主要原因是不能準(zhǔn)確地判斷神經(jīng)損傷部位和骨折狀況[3]。高分辨率螺旋CT根據(jù)被測(cè)物體對(duì)射線的吸收和透過率不同，通過計(jì)算機(jī)建立被測(cè)物的三維圖像，已廣泛應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省湖州市第一人民醫(yī)院2013年1～6月間收治的外傷性視神經(jīng)損傷患者13例作為研究對(duì)象。所有患者均由外傷導(dǎo)致視神經(jīng)受損，其中打架所致5例，劇烈碰撞所致3例，車禍所致3例，其他原因2例。本組患者中男8例，女5例，年齡16～61歲，平均（30.1±3.7）歲。所有患者均接受螺旋CT檢查，并進(jìn)行MRI檢查以作對(duì)比，且最后均接受手術(shù)治療。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均簽署知情同意書，且符合以下標(biāo)準(zhǔn)：患者均有外傷史，且多集中在眉額部；眼周出現(xiàn)青紫；患者出現(xiàn)延遲視力損傷；瞳孔對(duì)光反射異常，直接對(duì)光反射遲鈍或消失，間接對(duì)光反射存在；患者可有鼻腔、外耳道出血或漏腦脊液。

1.3 研究方法

本研究中患者均采用德國西門子64排螺旋CT掃描儀進(jìn)行診斷，使用碘海醇注射液造影劑，對(duì)患者進(jìn)行高分辨薄層螺旋CT掃描。患者仰臥，以眼眶下緣與外耳道上壁連線，頭部保持與掃描基線垂直、左右對(duì)稱。掃描時(shí)螺旋掃描準(zhǔn)值寬為0.625 mm，512×512矩陣。使用薄層技術(shù)對(duì)患者橫斷面和冠狀矢量面視神經(jīng)、視神經(jīng)管掃描。視神經(jīng)掃描：層厚、層距均為2 mm，時(shí)間窗250～300 HU，窗水平25 HU；視神經(jīng)管掃描：層厚、層距均為2 mm，時(shí)間窗1500 HU，窗水平250 HU；掃描眼眶：層厚和層距均為5 mm，其余以畫面清晰時(shí)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

本研究患者采用飛利浦1.5T MRI掃描儀進(jìn)行診斷。患者仰臥，頭先進(jìn)，使用標(biāo)準(zhǔn)正交頭線圈。以眼眶下緣與外耳道連線為掃描基線，頭部掃描基線與床面垂直，左右對(duì)稱，掃描范圍為下達(dá)下頜竇上緣，齒槽層面，上達(dá)眼眶上緣，對(duì)冠狀位及準(zhǔn)矢狀位掃描。磁共振檢查序列包括快速自旋回波序列（FSE）T1WI、快速自旋回波序列（FSE）T2WI、脂肪抑制序列短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像（STIR）等。兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果均由副高以上職稱醫(yī)師進(jìn)行讀片，以保證準(zhǔn)確性。

1.4 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并記錄螺旋CT和MRI檢查T1WI序列、STIR序列對(duì)視神經(jīng)損傷的檢出率，螺旋CT對(duì)軸位、冠狀面及矢狀面顯示情況以及螺旋CT掃描對(duì)視神經(jīng)合并其他損傷的檢出情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法檢出率對(duì)比

螺旋CT對(duì)視神經(jīng)損傷的檢出率為76.9%，明顯高于MRI檢查中T1WI序列檢出率，與MRI檢查中STIR序列的檢出率持平，但低于MRI檢查中T2WI序列的檢出率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩種方法檢出率對(duì)比

注：aχ2、bχ2、cχ2均為與螺旋CT檢查比較， P均>0.05

2.2 螺旋CT檢查軸位、冠狀面及矢狀面顯示

軸位螺旋CT掃描顯示視神經(jīng)局部增粗，密度增高，彎曲變性，邊緣模糊，骨窗顯示眶壁骨折。冠狀面螺旋CT掃描顯示視神經(jīng)、眼外肌及其他軟組織密度結(jié)構(gòu)，僅顯示冠狀面斷面，不能準(zhǔn)確地測(cè)量，可用于雙側(cè)對(duì)比，顯示眼眶骨折及程度。軟組織窗顯示一側(cè)視神經(jīng)粗大，邊緣模糊，骨折鄰近視神經(jīng)受壓，視神經(jīng)管輕度狹窄。螺旋CT準(zhǔn)矢狀軟組織窗顯示視神經(jīng)增粗，對(duì)左側(cè)視神經(jīng)管下壁骨折明確定位，視神經(jīng)在垂直方向彎曲變形，邊緣模糊，局部密度增高，部分顯示上下壁骨折壓迫視神經(jīng)，視神經(jīng)管狹窄。見圖1、2a、2b、3。

圖1 軸位螺旋CT掃描：顯示左側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折

圖2a 冠狀面螺旋CT掃描右側(cè)眼眶上壁骨折及程度

圖2b 冠狀面螺旋CT掃描右側(cè)下壁骨折及程度

圖3 螺旋CT準(zhǔn)矢狀面掃描對(duì)左側(cè)視神經(jīng)管下壁骨折明確定位

2.3 螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)合并其他損傷情況

13例患者中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)管周邊骨折共有9例，主要涉及內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)板和上側(cè)壁，兩處以上骨折患者有5例；9例合并骨折中有6例視神經(jīng)管形態(tài)正常，未受到壓迫；所有患者中有7例蝶竇積血，6例篩竇積血；患者眼眶骨折有11例；患者中眼眶內(nèi)積氣9例，顱內(nèi)積氣6例。

3 討論

3.1 視神經(jīng)損傷原理

外傷性視神經(jīng)損傷是一種嚴(yán)重的眼外傷，可導(dǎo)致部分或全部的視力喪失。眼眶位于顱面中部并向前突起，眶壁骨質(zhì)薄弱，在受到外力作用時(shí)易發(fā)生眼眶骨折并累及眶內(nèi)軟組織，其典型的著力部位是眉弓外側(cè)[4]。外傷性視神經(jīng)損傷患者常有外傷史，且受傷部位多在頭部、額部，多以交通事故、額部撞擊傷等導(dǎo)致。本實(shí)驗(yàn)中13例患者病因?yàn)榇蚣?例、劇烈碰撞3例、車禍3例，其他原因2例。有研究明，前額部和后枕部受力骨折不易導(dǎo)致視神經(jīng)損傷，顳部受力則會(huì)導(dǎo)致顱骨變形，導(dǎo)致視神經(jīng)管骨折，壓迫視神經(jīng)[5]。眉弓外側(cè)是導(dǎo)致視神經(jīng)受損的直接原因，外力可沿蝶骨嵴經(jīng)蝶骨小翼傳到蝶竇和篩竇，導(dǎo)致視神經(jīng)管骨折，其根本原因是正常人顱骨彈性好，受到外力作用時(shí)會(huì)發(fā)生變形，造成視神經(jīng)管變形，壓迫視神經(jīng)[6]。骨折最常發(fā)生在視神經(jīng)管的薄弱處，骨折后不能完全復(fù)原，則會(huì)長(zhǎng)期壓迫視神經(jīng)，且骨折不易被螺旋CT掃描到[7]。手術(shù)治療過程中常有視神經(jīng)管骨折對(duì)線好，未壓迫視神經(jīng)，但卻發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)斷裂，其原因是視神經(jīng)管受外力骨折后持續(xù)位移，視神經(jīng)被切斷，之后神經(jīng)管隨著顱骨的彈性作用恢復(fù)原位[4]。外力性視神經(jīng)直接損傷即為外力導(dǎo)致的骨折和由此產(chǎn)生的血腫壓迫視神經(jīng)；外力性視神經(jīng)間接損傷是指顱骨受外力打擊，力量通過骨和眼球傳到視神經(jīng)造成血管痙攣和神經(jīng)腫脹[8]。

3.2 螺旋CT掃描技術(shù)在視神經(jīng)損傷中的應(yīng)用

準(zhǔn)確判斷視神經(jīng)損傷部位和受損程度對(duì)于手術(shù)療效和改善預(yù)后至關(guān)重要，螺旋CT掃描技術(shù)因其能夠顯示神經(jīng)管的骨折和視神經(jīng)受損部位而得到醫(yī)療工作者的青睞，已廣泛應(yīng)用于臨床工作中。但螺旋CT對(duì)于該病的檢出率并非百分之百，本研究中螺旋CT對(duì)該病的檢出率為76.9%，診斷效果和核磁共振相近，兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是與本研究中樣本量較小有關(guān)。通過手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，螺旋CT掃描未能檢測(cè)到的原因可能為：視神經(jīng)管骨折對(duì)線良好，骨折縫較小[9]；無骨折的病理改變，但出現(xiàn)血性、積氣損傷視神經(jīng)；未能及時(shí)送診，骨折已逐步愈合；顱骨彈性好，受力變形壓迫視神經(jīng)后又恢復(fù)；眼眶變形累及眶內(nèi)容物而造成視神經(jīng)損傷。

3.3 64排螺旋CT掃描的優(yōu)勢(shì)

眼眶由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，眶頂與橫斷面平行，導(dǎo)致常規(guī)CT對(duì)該部位檢出率低；而螺旋CT對(duì)眶內(nèi)外壁、眼眶內(nèi)、球內(nèi)的病變掃描準(zhǔn)確[10]。隨著CT技術(shù)的逐步成熟，高分辨薄層螺旋CT掃描彌補(bǔ)了常規(guī)掃描技術(shù)的不足，分辨力高，有優(yōu)秀的軟組織和骨骼重建能力。多平面重建（MPR）是重建冠狀面、矢狀面、斜面和曲面圖像的一種方法，尤其是冠狀面和矢狀面最為常用，聯(lián)合軸位圖像，建立多維空間立體效果[11]。矢狀面因其技術(shù)特點(diǎn)不能很好的顯示眼眶內(nèi)結(jié)構(gòu)，故本研究采用軸位圖像視神經(jīng)長(zhǎng)軸為基線構(gòu)造準(zhǔn)矢量面，將眶上、下壁及視神經(jīng)等全部顯示在一個(gè)層面內(nèi)[12]。MPR可以調(diào)整窗寬、窗位，以更好地顯示組織結(jié)構(gòu)，聯(lián)合冠狀、矢狀面對(duì)神經(jīng)不同方向的變化進(jìn)行觀察。本研究中通過軟組織窗和骨窗對(duì)視神經(jīng)的情況進(jìn)行評(píng)估，并與健側(cè)比較[13]。

綜上所述，眼眶MPR重建軸位聯(lián)合準(zhǔn)矢狀位及冠狀位能夠準(zhǔn)確全面診斷損傷范圍及程度，但要求臨床醫(yī)師必須具備較高水平的專業(yè)素養(yǎng)，能夠正確讀取圖像，并考慮到視神經(jīng)管變形、斷裂和復(fù)位過程中對(duì)視神經(jīng)的損害，合理分析同一患者的多種不典型癥狀，為手術(shù)治療提供可靠指導(dǎo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Hanspeter Esriel Killer，Gregor Peter Jaggi，Neil R Miller，et al. Cerebrospinal fluid dynamics between the basal cisterns and the subarachnoid space of the optic nerve in patients with papilloedema[J]. Br J Ophthalmol，2011，95（6）：822-827.

[2] David Skoloudík，Roman Herzig，Tána Fadrná，et al. Distal enlargement of the optic nerve sheath in the hyperacute stage of intracerebral haemorrhage[J]. Br J Ophthalmol，2011，95（2）：217-221.

[3] Weaver AA，Loftis KL，Tan JC，et al. CT based three-dimensional measurement of orbit and eye anthropometry[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2010，51（10）：4892-4897.

[4] Kim E，Kim HJ，Kim YD，et al. Subconjunctival fat prolapse and dermolipoma of the orbit：Differentiation on CT and MR imaging[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2011，32（3）：465-467.

[5] 賈亮，魏世輝. 視神經(jīng)管骨折高分辨率CT檢查及準(zhǔn)（斜）矢狀位重建的影像特征[J]. 中國中醫(yī)眼科雜志，2010， 20（3）：145-148.

[6] 吳喜，劉德華，李朝暉，等. 視神經(jīng)管骨折CT三維成像研究[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷，2009，13（2）：189-190.

[7] 譚紅艷，劉君鳳，周坤. 16排螺旋CT在外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺診斷中的應(yīng)用[J]. 中國CT和MRI雜志，2010，8（2）：76-78.

[8] Wang MY，Qi PH，Shi DP. Diffusion tensor imaging of the optic nerve in subacute anterior ischemic optic neuropathy at 3T[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2011， 32：1188-1194.

[9] Smith SA，Williams ZR，Ratchford JN，et al. Diffusion tensor imaging of the optic nerve in multiple sclerosis：Association with retinal damage and visual disability[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2011，32：1662-1668.

[10] 吳兆生，余鐘建，張守遐. 多層螺旋CT三維重建在眼肌錐間隙內(nèi)占位的診斷價(jià)值[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013， 33（1）：25-26.

[11] 王楓，吳蘭萍，和鳳領(lǐng). CT 多平面重組在眼眶骨折法醫(yī)鑒定中的價(jià)值[J]. CT 理論與應(yīng)用研究，2013，22（3）：537-543.

[12] Davoodi M，Saki N，Saki G. Anatomical variations of neurovascular structures adjacent sphenoid sinus by using CT scan[J]. Pakistan Journal of Biological Sciences，2009， 17（6）： 391-394.

[13] Lang W. Traumatic enophthalmos with retention of perfect CT acuity of vision[J]. Trans Ophthalmol Soc UK，1889，9（1）：41.

（收稿日期：2013-10-08）