股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折的價值

尹金旺　杜海山　張君哲

[摘要] 目的 對比股骨近端防旋髓內釘（PFNA）、股骨近端髓內釘（PFN）兩種內固定術對老年股骨轉子間骨折的手術效果及應用價值。方法 本院2009年1月～2011年2月收治76例老年股骨轉子間骨折患者，隨機分為PFNA組和PFN組各38例，PFNA組予以股骨近端防旋髓內釘內固定治療，PFN組均接受股骨近端髓內釘治療，對比兩組的手術效果及髖關節功能Sanders評分情況。結果PFNA組手術時間、術中失血量、平均住院時間均少于PFN組（P <0.05）；兩組的并發癥發生率無顯著性差異（P >0.05） ；PFN組髖關節功能評分優良率顯著低于PFNA組（P<0.05）。結論 PFNA治療老年股骨轉子間骨折具有創傷小、術后恢復好的優勢，具有推廣價值。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；股骨近端防旋髓內釘；股骨近端髓內釘；療效

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）05-0131-03

股骨轉子間骨折是老年常見的骨折類型。隨著社會老齡化進程加快，老年股骨轉子間骨折的發生率呈上升趨勢。老年人發生股骨轉子間骨折的主要原因是骨質疏松癥，而且老年人手術患者容易發生各種并發癥，因此應選擇創傷小、手術時間短、固定可靠、可盡早康復練習的手術方式[1，2]。股骨近端防旋髓內釘、股骨近端髓內釘是臨床常用的治療方法，本文旨在探討這兩種不同術式對股骨轉子間骨折老年患者的療效及對術后功能恢復的影響，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2009年1月～2011年2月收治的76例老年轉子間骨折患者，男46例、女30例，年齡65～83歲，平均（77.5±2.3）歲，致傷原因：交通事故傷24例、墜落傷12例、平地跌傷40例。骨折類型按Evans-Jenson分類，其中Ⅰ型7例、Ⅱ型8例、Ⅲ型16例、Ⅳ26例、Ⅴ19例，均為單側骨折，其中左側41例、右側35例。隨機分為PFNA組和PFN組各38例，兩組患者的性別、年齡、骨折分類均無統計學差異（P>0.05）。所有患者均知情，自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后常規牽引，積極內科治療各種并發疾病，主治醫師充分評估手術風險，完善各項術前檢查，結合髖關節、股骨近端X線片，測量患側股骨頸干角、股骨頸前傾角及髓腔內徑，與健側對比，選擇長度合適的髓內釘。

1.2.2 PFNA 本組患者均在硬膜外麻醉或全麻下進行手術，患者取仰臥位，健肢外展，患側肢體內收10°～15°，術中用C臂X光機透視并監控手術過程，在牽引床輔助下牽引、閉合復位。取大轉子頂端以上2～4cm向近端行5cm的外側切口，大轉子頂點插入導針，透視導針完全位于髓腔內，充分擴髓后輕輕旋入PFNA主釘，調整其深度使螺旋刀片位于股骨頸的中下1/3處，主釘位置滿意后，連接側方導向器，經導向器插入保護套筒，經套筒插入股骨頸內導針，位置直達股骨頭關節面下5～10mm，擴外側皮質，將處于解鎖狀態下的螺旋刀片順時針打入，鎖定螺旋刀片，在遠端導向器的引導下置入1枚遠端鎖定螺釘，C臂X光機下觀察固定滿意后，安放主釘尾帽。沖洗切口，放置引流管。

1.2.3 PFN 硬膜外麻醉或全麻下進行手術，外側切口取大轉子頂端以上5～8cm向近端行5cm，切開深筋膜，鈍性分離臀中肌，充分顯露大轉子頂點，進針點位于大轉子頂點外側和股骨髓腔延長線的交匯點，開孔后在髓腔內插入導引針，導入空心鉆及保護套筒，PFN釘比髓腔直徑略小1～2cm，用手輕柔推入主釘，如果髓腔狹窄可擴髓，否則不擴髓。透視檢查主釘深度，在大腿外側作一2cm切口安裝瞄準器，股骨頸中下1/3處大瑞髖螺釘導針至軟骨下5～10mm，置入防旋導針，擴孔、攻絲并擰入髖螺釘，置入防旋釘，在遠端導向器引導下置入1～2枚遠端鎖定螺釘，沖洗并關閉切口。

1.2.4 術后處理 術后常規心電監護直至生命體征平穩，使用抗生素及抗凝藥物。維持患肢外展中立位，病情允許的前提下可盡早做髖部及下肢肌肉群鍛煉，術后2～3周視全身情況進行扶拐下地練習行走。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、切口長度、術中失血量、平均住院時間，記錄螺釘退出、內固定斷裂、髖內翻、骨不連、“Z”效應（防旋釘內移伴髖螺釘外移）等并發癥的發生率。術后定期隨訪復查，于第12個月進行髖關節功能Sanders評分：≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0 軟件進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 手術指標及并發癥

PFNA組手術時間、術中失血量、平均住院時間均少于PFN組，差異均有顯著性（P<0.05）；PFN組1例防旋釘退出，但不影響骨折臨床愈合，兩組的并發癥發生率無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2 髖關節功能評分

PFN組優良率63.2%，顯著低于PFNA組的84.2%（P<0.05），見表2。

3 討論

老年患者機體及重要臟器功能下降，加上骨折臥床對心肺功能產生很大影響，一旦發生股骨轉子間骨折，需要積極進行術前準備并治療內科合并癥，身體允許的情況下盡早進行手術[3]。老年股骨轉子間骨折主要采用的固定方式包括生物型假體、骨水泥型假體、生物型與骨水泥型假體互補及現代骨水泥技術[4]。傳統的非手術療法并發癥較多且療效欠佳，因此手術治療老年股骨轉子間骨折已經成為廣大骨科醫生的共識。對股骨轉子間骨折老年患者應盡量選擇創傷小、減少感染幾率、促進患肢功能恢復的治療方法，內固定術式需要患肢的骨質條件良好，嚴重骨質疏松癥患者骨折復位和內固定較難進行[5-7]。經過不斷臨床實踐及驗證，內固定手術作為股骨近端骨折的較好治療方法已經得到廣泛認可，但何為最佳內固定物則尚未得出一致結論[8，9]。內固定材料甚多，而髓內固定系統常選用PFNA和PFN[10，11]。

手術方法應根據患者的年齡及骨折類型綜合考慮，PFN特點是力臂短、彎矩小，應用髖螺釘防旋，增強了骨折斷端的防旋及抗壓能力，符合生物力學原則，但隨著PFN的廣泛應用，臨床工作者也發現其具有拉力螺釘松動、髖螺釘容易穿入關節內、骨質疏松時穩定性差、對骨折復位要求較高等缺點，亟需探求解決的方案。PFNA是在PFN的基礎上研制的新型內固定系統，內固定材料采用組織相容性良好的鈦-鋁-鎳合金，主釘設計為6°外偏角，更貼近股骨的解剖形態，旋入螺旋刀片不需要移除骨質，打開外側皮質即可，減少了手術帶來的二次創傷，而自動鎖定裝置更有效地預防刀片及股骨頭發生旋轉。

本次研究結果發現，與PFN組相比，PFNA治療老年股骨轉子間骨折能夠明顯縮短手術操作時間、減少術中失血量、縮短住院時間，而且手術切口大小與PFN組相比無明顯差異，充分的圍術期觀察可最大程度地減少并發癥，術后隨訪髖關節功能恢復情況明顯優于PFN組。需要引起注意的是[12]，PFNA內固定術治療轉子間骨折術后的隱性失血量較多，故術后應嚴格檢測生命體征以減少并發癥。總之，PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折具有肯定的療效，但仍然需要加強對現有內固定方式的改進，以便更好的符合生物力學要求，提高手術療效和減少并發癥。

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（收稿日期：2013-11-14）