小針刀結合手法松解治療膝骨關節(jié)炎8 3例

陸開旭 馬在培 郭建香 徐 利

（江蘇省工人揚州療養(yǎng)院康復醫(yī)學科，揚州 225006）

膝骨關節(jié)炎 （knee osteoarthritis，KOA）是一種中老年常見病、多發(fā)病。有資料統(tǒng)計[1]：60歲左右人群的發(fā)病率為50%，而75歲以上人群的發(fā)病率則高達80%。其病理特點主要為關節(jié)軟骨退行性改變、關節(jié)表面及邊緣骨贅形成。我院近年來，采用小針刀結合手法松解治療膝骨關節(jié)炎，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年6月至2014年1月期間我院門診及住院膝骨關節(jié)炎患者。

1.1.1 診斷標準 采用美國風濕協(xié)會1995年修訂的膝骨關節(jié)炎診斷標準[2]；①近1個月來大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛；②X線片示骨贅形成；③關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎特征；④年齡≥40歲；⑤膝晨僵≤30min；⑥活動時有骨摩擦音。符合上述條件中的①、②或①、③、⑤、⑥項或①、④、⑤、⑥即可診斷膝骨關節(jié)炎。

1.1.2 納入標準 ①符合以上診斷標準。②參照Kellgren-LawrenceX線分級[3]為：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級；③年齡：40～70歲；④性別：男女不限；⑤愿意接受本治療方法治療，并配合進行相關檢查，并簽署知情同意書者。

1.1.3 排除標準 ①年齡在40歲以下或70歲以上；②合并有心腦血管及肝、腎嚴重原發(fā)性疾病和精神病患者；③膝關節(jié)有骨折、腫瘤和感染等；④出凝血時間異常者；⑤觀察過程中脫落的患者。

1.1.4 分組 共納入180例KOA患者，就診時按1、2的循環(huán)順序隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用小針刀結合手法松解治療，對照組采用針灸結合手法松解治療，每組90例，統(tǒng)計時因觀察組脫落7例，對照組脫落8例，未進入統(tǒng)計分析。兩組患者在性別、年齡、病程、部位及病情分級比較均無顯著差別 （P＞0.05）見表1。

表1 兩組間臨床資料比較

表1 兩組間臨床資料比較

組別 年齡（歲） 病程（月）觀察組 58.62±13.46 14.49±8.63對照組 57.21±12.77 15.35±8.03性別（例）男 女部位單側 雙側K-L分級Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級37 46 38 44 39 42 44 40 24 38 21 22 41 19

1.2評定方法 在治療前后分別進行測評，采用NRS疼痛數(shù)字評價量表和Lysholm （Lysholm Knee Scoring Scale，LKSS）膝關節(jié)評分量表進行評分。

1.2.1疼痛評分 采用NRS疼痛數(shù)字評價量表[4]（numerical rating scale NRS）即11點數(shù)字評分法，以無痛的0依次遞增到劇烈疼痛10的11點來描述疼痛的程度，分值越高疼痛程度越重。患者根據(jù)自己的疼痛程度在相應的分值處劃勾。

1.2.2 L K S S評分 采用Lysholm膝關節(jié)評分量表評分[5]。評定內容包括跛行 (5分)需要支撐物 (5分)、絞鎖(15分)、 關節(jié)不穩(wěn) (25分)、 疼痛 （25分）、 腫脹 （10）、上下樓梯 （10分） 及下蹲 （5分）， 滿分為100分。

1.2.3 療效評定標準 以KLSS評分計算改善率，改善率=（治療后評分-治療前評分） ／（正常29分-治療前評分）×100%。改善率達90%～100%為基本痊愈；大于60%時為顯效；改善率為25%～60%時為有效；改善率小于25%時為無效。

1.3治療方法

1.3.1 對照組 （1）手法治療；①松解法：仰臥位或（和）俯臥位，膝關節(jié)伸直，點按伏兔、梁丘、犢鼻、足三里、血海、陰陵泉、三陰交、殷門、委中、承山穴等穴和膝關節(jié)內外側股脛關節(jié)間隙、半膜肌半腱肌肌腱、股二頭肌肌腱、腓腸肌內外側頭等周圍壓痛點，每個部位點按約20～30秒后、再彈撥3～6次。②拔伸法：患者仰臥位，膝關節(jié)屈曲90°左右，助手固定住大腿，醫(yī)者雙手握住踝關節(jié)先做對抗牽引，在牽引的同時左右旋轉2～3次，然后使膝關節(jié)盡量屈曲，再在牽引下伸直，如此反復3～5遍，使膝關節(jié)盡量屈膝拔伸，恢復功能。以上手法治療每次用時約20～30分鐘，1天l次，7天為一個療程，3個療程后評價療效。 （2）針灸治療：每次手法松解結束后即行針灸治療，穴位選擇：鶴頂、梁丘、血海、足三里、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、阿是等穴。操作：每次取6～8穴，方法：以2.0～4.0寸毫針局部常規(guī)消毒后刺入，得氣后依證型虛實，行補、瀉法。1次/天。7天為1療程，療程間休息2～3天，3個療程后評價療效。

1.3.2 觀察組 ①手法治療：治療方法及治療次數(shù)、療程均同對照組。②針刀治療：在手法松解結束后行針刀治療，方法：患者取臥位，膝關節(jié)屈曲，在腘窩部墊枕。定點：在髕周、內外側副韌帶和髕韌帶附著處、腘窩等部位選4～6個壓痛點，常規(guī)消毒后，術者持4號針刀。按照 “針刀療法四步規(guī)程”，作小針刀松解術，針刀體與皮膚垂直，刀口線與血管、神經和肌腱纖維方向平行進刀。以縱行剝離為主，輔以橫行剝離，出刀后壓迫止血并貼創(chuàng)可貼，避免劇烈活動。每周一次，一次為1個療程，3個療程結束后統(tǒng)計療效。

1.4統(tǒng)計學分析 治療結果應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料組內及組間比較應用t檢驗，兩組療效比較應用χ2檢驗。

2 結果

兩組均經治療3個療程并觀察一周后統(tǒng)計結果，觀察組和對照組組內治療前后NRS疼痛評分和LKSS評分比較均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01） （見表2、3）， 兩組組間疼痛評分和LKSS評分治療后比較均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01） （見表2、3）， 兩組間治療后療效比較有統(tǒng)計學意義 （顯效以上比較P＜0.01；有效以上比較P＜0.05） （見表4），結果表明兩組治療措施均能減輕KOA癥狀，提高日常生活活動能力，觀察組作用更加明顯。兩組均對KAO有較好療效，但觀察組療效更加顯著。提示小針刀結合手法松解是治療膝骨關節(jié)炎的好方法。

表2 兩組治療前后NRS疼痛評分

表2 兩組治療前后NRS疼痛評分

注：兩組間治療后比較P＜0.01

組別 n 治療前 治療后 組內比較P值觀察組 83 7.45±2.75 2.03±1.21 ＜0.01對照組 82 7.29±3.12 3.96±2.13 ＜0.01

表3 兩組治療前后LKSS評分

表3 兩組治療前后LKSS評分

注：兩組間治療后比較P＜0.01

組別 n 治療前 治療后 組內比較P值觀察組 83 54.95±12.82 93.52±9.65 ＜0.01對照組 82 55.26±13.36 76.33±10.19 ＜0.01

表4 兩組臨床療效比較 [n（%）]

3 討論

膝骨關節(jié)炎屬中醫(yī)學 “痹癥”、 “骨痹”范疇，中醫(yī)學認為其主要病機為本虛標實，體質虛弱，衛(wèi)陽不固，感受風、寒、濕邪，流注經絡關節(jié)，氣血運行不暢，不通則痛。其病因在于肝腎虧損及慢性勞損。中年以后肝腎日漸虧損，肝虛則血不養(yǎng)筋，腎虛則髓減，筋骨失養(yǎng)，繼而引發(fā)了退行性變的進程。另外，過度勞累，日積月累，筋骨失養(yǎng)，亦可發(fā)生本病。

現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示本病的發(fā)生與年齡、性別、肥胖、損傷、職業(yè)、雌激素水平等因素關系密切。隨著年齡的增加，老年人軟骨中蛋白聚糖含量逐漸下降，關節(jié)軟骨逐漸緩慢降解并伴隨著膠原的丟失，可導致軟骨組織的抗壓力和彈性功能下降，組織的水滲透性增加，因此關節(jié)軟骨喪失是骨關節(jié)炎發(fā)病的關鍵所在，是本病發(fā)生的內因。反復的損傷和職業(yè)因素，可使關節(jié)不穩(wěn)、長期反復的機械力分布失衡和負荷過度;肥胖不僅增加關節(jié)負荷，還可引起姿勢、步態(tài)、運動活力及關節(jié)生物力學的改變[6]；有研究顯示[7]股四頭肌無力不僅是疼痛性膝骨關節(jié)炎的結果，其本身也是導致骨關節(jié)損害的風險因素。同時實驗證明骨內高壓與膝骨性關節(jié)炎疼痛有密切關系，當骨內壓增高時骨內血管擴張，進而刺激痛覺神經纖維引起疼痛和肌肉緊張痙攣，而疼痛和肌肉痙攣可進一步提高骨內壓和關節(jié)腔內壓，影響血液循環(huán)，引起組織代謝障礙、血液循環(huán)和神經調節(jié)障礙，血中組胺濃度升高，導致血管痙攣，組織缺氧，加重膝關節(jié)的腫脹和疼痛[8]。所以，治療本病關鍵應以松解軟組織，緩解或消除膝關節(jié)軟組織的炎癥，減輕或去除關節(jié)疼痛、腫脹癥狀。促進恢復膝關節(jié)的動態(tài)平衡為主。

小針刀療法是一種主要針對軟組織治療的微創(chuàng)療法。小針刀前端有刃，可以剝離、松解膝關節(jié)周圍結節(jié)或條索狀物，起到改善局部血液循環(huán)、消除關節(jié)周圍炎癥的作用，減輕或去除膝部的疼痛、腫脹癥狀，有助于恢復膝關節(jié)的力學平衡[9]。手法松解能夠有效緩解關節(jié)周圍肌肉緊張、擴大關節(jié)間隙、增加關節(jié)活動度、降低關節(jié)內壓力、減輕關節(jié)負荷，有助于促進關節(jié)軟骨的修復[10]。適當?shù)谋粍踊顒觿t有助于松解粘連，滑利關節(jié)，對局部軟組織變性者，則可改善局部營養(yǎng)供應，促進新陳代謝，增大肌肉的伸展性，從而使變性的組織逐漸得到改善或恢復[11]。所以，小針刀療法與手法松解的有機結合可以促進膝關節(jié)動態(tài)平衡的恢復，從而取得滿意的治療效果。針刺可調和氣血，疏通經絡，化瘀止痛，補益肝腎。有學者[12]認為針刺作用可以減少血液高黏狀態(tài)，抑制血小板聚集，提示針刺治療KOA可能是通過改善局部血液循環(huán)來達到治療作用。故而針灸療法與手法松解結合治療KOA，也能取得較滿意的療效，這在本研究中也得到了證實。但通過本研究發(fā)現(xiàn)：針灸與手法松解結合的療效不如針刀和手法松結合的療效，這可能與針刀療法在松解軟組織，消除炎癥，解壓等方面強于針灸療法有關。由此可見，小針刀結合手法松解結合治療膝骨關節(jié)炎，療效顯著，且易操作、風險小，是一種值得推廣的好方法。

[1]沈鵬飛.關節(jié)液中IL-6、LDH含量與骨關節(jié)炎診斷研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2009，25（1）：121-122.

[2]Kawasaki T，Inoue K，Ushiyama T，el al.Assessment of the American College of Rh eumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee[J]Ryumachi，1998，38(1)：2-5.

[3]Kellgren J H，Lawrence J S.Radiogical assessment of osteo-arthrosis[J].Ann Rheum Dis，1957，16(4)：494-502.

[4]賈連順.頸椎病的現(xiàn)代概念[J].脊柱外科雜志，2004，2（2）：123-126.

[5]Lysholm J，Gillquisr J.Evaluation of Knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am Sport Med，1982，10：150-154.

[6]朱漢章.針刀醫(yī)學原理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：685-686.

[7]徐衛(wèi)東，吳岳嵩，張春才.骨關節(jié)炎的診斷與治療[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2004：1-65.

[8]李國衡.骨關節(jié)損傷魏氏傷科與中西醫(yī)結合治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：165-194.

[9]王長海，李峰.針刀“動態(tài)平衡”理論在膝骨性關節(jié)炎中的探討[J].中華中醫(yī)藥學刊，2009，21（1）：66-68.

[10]宋春陽，孫奎，朱俊琛，等.針刀配合肌力平衡手法治療膝骨性關節(jié)炎的臨床研究[J].中醫(yī)正骨 2012，24（9）9：20-23.

[11]俞大方.推拿學[M].上海：上海科技出版社，1990：7-10.

[12]吳明霞.針灸干預骨性關節(jié)炎作用機制探討[J].福建中醫(yī)學院學報，2009，29（1）47.