中西醫結合治療肺病科耐藥細菌感染的體會

吳洪波 張俊圖

（云南中醫學院第三附屬醫院昆明市中醫醫院肺病科，昆明 650011）

肺部感染是臨床上常見的感染性疾病之一，可由病原微生物、免疫損傷等引起，其中細菌感染是最常見的因素。作為治療細菌感染性疾病主要藥物，抗生素是世界上應用最廣、發展最快、品種最多的一類藥物。然而，近年來由于抗菌藥物的不合理使用等因素導致耐藥菌株不斷增加，抗菌藥的研究與開發速度已遠遠跟不上細菌耐藥的速度，因此迫使我們需要以新的思路開辟抗感染治療的新方法和新途徑。近幾年來，我科采用中西醫結合治療耐藥細菌肺部感染方面做了些探索，取得了一些成效，現分析如下。

1 細菌耐藥現狀與危害

細菌耐藥性的產生是細菌適應性選擇的結果，亦是抗菌藥物在治療應用中出現的不可避免的現象。臨床上一般將呼吸系統耐藥菌的感染途徑歸納為3種，本身感染的病原即為耐藥菌，如院內感染；所感染的細菌本身是對常用藥物敏感的，用藥誘導了細菌的耐藥性；感染是二重感染，原因在于前期抗菌藥物的應用產生耐藥菌株[1]。由耐藥菌引發的細菌性肺炎常可誘發敗血癥、休克和多臟器衰竭[2]等，這些都成為肺病科患者病死率的重要影響因素。

目前，西醫治療主要通過使用單一或聯合的抗生素治療，但其治療方案和臨床療效被動地受抗生素更新換代周期牽制，并且易誘發其他并發癥，增加醫療成本。論依據。本病是因機體正氣不足，營不內守，衛不御外，抗病能力低下，暴感風熱之邪而發。其感染途徑是從口鼻而入，先犯上焦肺衛，首當其沖，“肺主氣屬衛”，所以，風熱犯肺，外而邪正相爭，表現為發熱惡寒；內而肺氣不清，失于宣肅，則咳嗽咯痰。病勢不解，則衛氣之邪入里而達氣分，肺氣壅塞，出現高熱煩渴、咳喘胸痛、咯痰帶血等痰熱壅肺之證，但病變重點始終在肺。

若失治誤治或治之不當或正不勝邪，必邪氣深入，病情發展，其傳變趨勢有二，一為順傳于肺胃，而氣（痰熱壅肺）而營而血；一為逆傳心包，而心營，而神明（腦）。所謂逆傳心包者，為邪熱內熾，上擾神明，神明錯亂，而有神昏譫語、舌蹇之癥。若邪熱深盛，邪正劇爭，正氣潰敗，驟然外脫，則陰津失其內守，陽氣不能固托，終則陰陽不能維系，形成陰竭陽脫。此外，風溫熱邪，久羈不解，易深入下焦，下竭肝腎，導致真陰欲竭，氣陰兩傷。

初病為陽、熱、實證，后期則虛實夾雜或以虛為主。病機關鍵：痰、熱、毒互結于肺。

3 中醫辨證論治

2 耐藥細菌感染的中醫病因病機

耐藥細菌性肺部感染屬中醫學“風溫肺熱病”范疇，臨床以發熱、咳嗽、咯痰、喘息、胸悶痛、乏力，食欲不振為主要表現。目前，西醫認為耐藥細菌性肺部感染的病因為機體感染耐藥細菌，從而誘發體內一系列的炎癥反應。中醫方面，古代醫家多有論述，宋·龐安時在《傷寒總病論》：“病人素傷于風，因復傷于熱，風熱相搏，則發風溫，四肢不收，頭痛身熱，常自汗出不解。”指出了風溫的病因病機及癥狀。清代為風溫病成熟時期，創立了衛氣營血辨證。葉天士在《外感溫熱篇》指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”為風溫的傳變及辨治規律提供了理

辨證論治是中醫學理論的精髓，總結多重耐藥菌感染疾病與中醫證型之間的關系，對于今后規范治療方法和指導中藥應用具有重要意義。風為陽，溫亦為陽，兩陽相劫，必傷陰液。而肺為多氣少血之臟，因此把住氣分關是治療關鍵。故治療基本原則為宣肺透邪，顧護陰液。

3.1邪在肺衛 癥見：發熱重，惡寒輕，咳嗽痰白，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅、苔薄白或微黃，脈浮數。治法：宣肺透表。方劑：銀翹散。加減：發熱高加生石膏以退熱；頭痛劇烈加野菊花清利頭目；項背強加葛根解肌舒筋；咽腫加蒲公英清咽解毒。

3.2痰熱壅肺 癥見：高熱煩渴，咳喘胸痛，咯黃痰或帶血，舌紅、苔黃或膩，脈滑數。治法：清熱解毒，宣肺化痰。方劑：麻杏石甘湯。加減：咳膿稠痰加黃芩、貝母清肺化痰；伴腑實便秘者，加生大黃；痰盛者，加鮮竹瀝。

3.3熱陷心包 癥見：灼熱夜甚，神昏譫語，咳喘氣促，痰氣漉漉，舌謇肢厥，舌紅絳，脈細滑數。治法：清熱解毒，化痰開竅。方劑：清營湯。加減：醒腦靜2 0~4 0 m l，加入1 0 0 0 m l液體中，靜脈點滴，1日1次。

3.4氣陰兩傷，余熱未盡 癥見：低熱夜甚，干咳少痰，口燥咽干，五心煩熱，神倦納差，脈細數，舌紅少苔。治法：養陰清熱。方劑：青蒿鱉甲湯。加減：肺熱未盡加知母；胃津受傷加石斛；納呆可加谷芽。

4 典型病例

周某某，女，8 6歲，退休職工。因“反復咳嗽，咳痰4月，伴雙下肢浮腫2月，加重1 0余天”于2 0 1 4年2月1日入院。患者4月來兩次因受涼后出現咳嗽，咯黃白黏痰，氣喘，心慌，曾在某綜合醫院住院，診斷為“感染性肺炎”，經治療癥狀稍有緩解，因故出院；出院后一直在家服用“化痰止咳藥”及間斷吸氧。近二月伴雙下肢浮腫反復發作，間斷口服“氫氯噻嗪片”。1 0天前受涼后病情加重，出現咳嗽，咯大量黃色膿痰，氣喘，心慌，雙下肢浮腫，收住院治療。入院癥見：發熱，咳嗽，咯黃色膿痰，量多，不易咯出，氣喘，心慌，胸悶，口干思飲，納少，二便失禁，尿少，每日少于5 0 0 m l，大便干，數日一行，雙下肢膝以下浮腫。既往史：“高血壓病”史1 0余年；“原發性血小板增多癥”8年；“腦梗塞”史；否認過敏史。查體T:3 7.9℃ R:2 2次/分 P:1 0 2次/分 B P:1 5 5/8 0 m m H g；一般情況極差，神志欠清，反應遲鈍，測S a O2:9 0%(吸氧3 L/m i n)，咽充血明顯，雙頸靜脈怒張，雙肺中下野聞及較多濕啰音，偶聞及少許哮鳴音，叩心界向左下擴大，H R：1 0 2 b p m，律不齊，早搏8~1 0 b p m，雙下肢膝以下凹陷性浮腫，舌暗紅，少津，無苔，脈細滑。

X-r a y示：①右中下肺感染，肺膨脹不全可能，②主動脈型心影。見圖1、2。

圖1入院前某綜合醫院CT片

入院后痰培養：檢出大腸埃希菌（多重耐藥細菌）

西醫治療予抗感染，選用頭孢哌酮/他唑巴坦鈉靜點2.2 5 g/次，日二次；中醫辨證為痰熱壅肺，兼氣陰兩虛，水瘀互結，治療予清化痰熱，兼益氣養陰，活血利水，方用麻杏石甘湯加減，加黃芩、貝母、生大黃、魚腥草、丹參、檀香、砂仁粒、益母草。后期予益氣養陰為主，兼顧活血通脈，健運脾胃，方以生脈飲、升陷湯合香砂六君湯加減治療。經治1 4天復查胸片吸收好轉（圖2）。

圖2治療前后胸片對比

5 討論

細菌引起的肺部感染是臨床常見病和多發病之一。不可否認的是西醫抗生素的治療在耐藥菌感染疾病的治療當中仍然占有主導地位。目前，隨著大量抗生素藥物的使用，多種致病菌的耐藥株大量涌現，并呈逐年上升趨勢。細菌耐藥性的增加，為肺部感染的治療帶來了極大困難，并增加了患者的經濟負擔。盡管人類正在研究和制造更廣譜、作用更強的抗生素，但新抗生素的產生明顯跟不上耐藥菌株形成的速度，面對日益嚴重的細菌耐藥性問題，人們越來越多將目光投放到中醫藥領域中來。現代研究顯示，中藥復方對耐藥菌株可起到抑制作用，是通過調節機體自身免疫力，調動機體的抗病能力來實現的，其中也包括中藥對細菌的增敏作用。盧芳國等[3]研究了1 2個中藥復方的抗菌作用，發現由麻黃、杏仁、甘草、黃芩、魚腥草等組成的方劑抑菌效果最為明顯。耐藥菌所致肺部感染屬風溫肺熱病范疇，臨床多采用清熱解毒類藥物治療以逆轉細菌抗藥性。目前發現具有抗菌作用的單味中藥范圍廣闊，除清熱解毒、清熱燥濕等藥外，發現瀉下、祛濕、止血活血、補虛等中藥也具有抗菌功效[4]，如雞血藤、益母草、丹參、牛膝、黃芪、黨參等。因此，在中醫理論指導下進行辨證論治，就能避免細菌產生藥物耐藥性，或對耐藥菌有增敏或逆轉作用[5]。

綜上所述，對于肺病科耐藥菌感染性疾病的治療，在其治療細菌性疾病的基礎上，運用中醫整體觀念與辨證論治的特色，恰當選擇中藥與抗生素聯用，意在改善人體內環境，提高機體免疫力，逆轉耐藥菌的耐藥性，改善臨床癥狀，從而在耐藥菌感染疾病的治療上顯示出其不可替代的價值。

[1]孫淑娟，襲燕.抗菌藥物治療學[M].北京：人民衛生出版社，2008：428.

[2]林玉潔，李建軍，黃啟輝.中醫對老年耐藥細菌性肺炎的認識[J]．廣州醫藥，2010，41(6)：44-47．

[3]盧芳國，朱應武，田道法，等.12個中藥復方體外抗菌作用的研究[J].湖南中醫學院學報，2004，24(4)：9-11．

[4]劉華鋼，申慶榮，劉麗敏.中藥抗菌研究進展[J].時珍國醫國藥，2010，21(2)：463-465．

[5]王靜，張淑文.中藥逆轉細菌耐藥的研究進展[J].臨床和實驗醫學雜志，2007，6(1)：153-155．