我國公立醫院幫扶式托管模式實踐的探討

尹璐 王亞東 劉震

1.首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京100069；2.中國中醫科學院廣安門醫院院辦公室，北京100053

我國公立醫院幫扶式托管模式實踐的探討

尹璐1.2王亞東1劉震2

1.首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京100069；2.中國中醫科學院廣安門醫院院辦公室，北京100053

公立醫院托管作為優質醫療資源布局發展的重要手段，在新醫改醫療資源調整整合中越來越受到重視。托管是公立醫院管理體制改革的一種有效途徑與方式，它在不影響產權這一敏感問題的條件下實現了醫院所有權和經營權的有效分離。其中，幫扶式醫院托管模式有助于將大型醫療機構的優質資源有效地向被托管醫院進行傳遞。醫院托管運行模式將成為我國衛生行政部門和公立醫院管理者不斷探索的方向之一。筆者作為醫療行業管理從業人員曾直接參與醫院托管行為，對我國目前的醫院托管模式進行了研究，力爭為我國醫院托管模式的深化開展提供參考。

公立醫院；醫院管理；醫院托管；幫扶式托管

隨著經濟社會進入新的發展階段，工業化、城鎮化、農業現代化、經濟全球化以及人口老齡化進程加快，城鄉居民健康需求不斷提升并呈現多層次、多元化的特點，進一步加劇了衛生資源供給約束與衛生需求日益增長之間的矛盾，醫療資源分配不均勻的問題愈發突顯，醫療資源都主要集中在大中型城市，而在城市中，又多聚集在繁華城區，這在很大程度上導致我國群眾“看病貴，看病難”。慶幸的是，近年來我國政府已經著手開始醫療體制方面的改革，明確表明要深化基層醫療衛生機構綜合改革，積極推進公立醫院的改革。醫療資源集中的大型城市為了遵從國家對醫療體制改革的引導方針，深化醫藥衛生體制改革，特別提出了要在保證大型公立醫院持續穩定發展的同時，實現醫療資源的有序分配。例如，北京市政府就提出了“通過對口支援、土地置換、資源重組、辦分院、整體搬遷或合作建設區域醫療中心等方式，繼續推進城區優質醫療資源向遠郊區縣擴展”、“統籌城鄉區域衛生發展，提升農村醫療衛生服務水平”的文件精神。而醫院托管模式正是借此契機，逐漸出現在人們的視野中。

1 托管的含義

作為一種企業管理措施，“托管”一詞源于20世紀90年代德國成功開展的大規模國有企業的私有化改造。托管的基本理論是基于制度經濟學中的委托——代理理論和契約理論。

醫院托管是企業托管模式在醫療服務領域的延續，是指醫院產權所有者（委托方）將醫院的經營管理權交由具有較強經營管理能力，并能夠承擔相應風險的機構或醫院（受托方）管理的一種醫院經營方式［1］。

2 醫院托管的分類

按照不同的分類標準，我國公立醫院托管模式可以劃分為：根據受托方的性質和主體不同，目前國內公立醫院托管模式可以分為綜合性大醫院對中小醫院的托管、專門的醫院管理機構或團隊對醫院的托管、原有醫院內部管理層對醫院的托管等；根據托管對象不同，可分為全部托管和部分托管［2］；根據托管目的不同，可分為營利性醫院托管和幫扶式醫院托管［3］。

幫扶式醫院托管模式是以提高被托管醫院醫療技術水平和管理能力，帶動區域衛生發展，惠及民生為目的，依托大型公立醫院的管理、醫療、科研、教育以及人才等優質平臺，全方面參與到被托管醫院的管理中去。

3 幫扶式醫院托管的特點

我國公立醫院以公益性為最基本特征，衛生醫療資源相對集中。近年來，我國公立醫院托管模式多采取由擁有優質醫療資源的大型公立醫院托管中小型醫院，采取幫扶式醫院托管模式實施托管。在幫扶式醫院托管模式下，以被托管醫院資產歸屬不變、行政隸屬關系不變、醫院性質與基本功能定位不變、財政撥款渠道和標準不變、職工身份及待遇不變等為原則，由受托方接受政府主管部門（醫院所有者代表）的委托，以合法契約方式獲得被托管醫院的經營權，通過輸出品牌、技術、管理、資金使托管醫院價值持續提升并以此達到政府滿意、患者滿意、員工滿意。

4 國內醫院托管現狀

伴隨醫改的深入，各省市及地區政府或醫療行政部門紛紛采取以醫院托管方式促進醫療資源優化配置，平衡區域間醫療行業發展的探索。近年來，我國醫療衛生管理人員、相關領域學者作為醫院托管模式改革的直接或間接參與者，對我國的醫院托管模式進行了深度的研究，為我國醫院托管模式的進一步深化提供了專業性的意見。

王建中［4］通過橫向比較，分析了當前醫院改革中的各種形式，諸如以江蘇宿遷為代表的醫院私有化與產權形式多樣化模式，以山東泰安等地為代表的醫院集團管理模式以及以江蘇無錫為代表的托管制模式等，通過比較發現由于現階段我國還需在公共事業方面體現政府的管理職能，因此醫院進行完全私有化是不可取的，但是為了使市場經濟的作用能夠得到有效的發揮，引入多方進行產權多元化會出現產權關系不明晰的問題。無錫市的托管制模式即能夠通過適度分離所有權與經營權，明晰產權責任，又能夠引入專業的管理團隊完善醫院的運行，是循序漸進改革理念的一種體現。馬曉靜等［2］進一步將托管模式根據托管的受體與主體進行細分，探討了不同托管模式各自的特點，列舉了新加坡、日本、香港特別行政區、臺灣地區，以及德國、英國等國家醫院托管模式的可取之處，認為政府應根據醫院的需要以及所處的外部環境等因素選擇相應的托管模式。

王春香等［5］通過縱向分析，比較仁濟醫院崇明分院托管前后醫院的變化，發現在托管前，崇明分院的辦院宗旨，以及醫院長期發展方向上存在問題，導致醫院會盲目擴大規模，片面追求經濟利益，忽視患者利益，規章制度執行力度不夠等問題，而自該院由上海仁濟醫院托管的四年以來，該院在管理的核心理念，設備技術的專業性，以及人才的儲備等發面都發生了翻天覆地的變化。景素芬［6］通過比較分析上海市第一人民醫院寶山分院的托管前后情況也得出了類似的結論。

王強等［7］則從青年醫務人員對托管后醫院的主觀認同性進行了調查分析，他們以無錫市9家市屬醫院的青年醫務人員為調查對象，就醫務人員對托管后醫院的文化建設、福利待遇以及人才隊伍建設等軟實力方面進行了調查，發現托管后，職工對新環境下的福利待遇改變，工作氛圍的變化，以及職務升遷，對知識的更新顧慮最大。同樣，劉東興等［8］分析無錫市國有醫院的托管模式及實施中出現的問題，集合企業托管理論指出在托管實施的過程中還是會出現一般企業委托代理產生諸如代理人產生機制、委托成本高、容易發生道德風險等種種問題。

5 我國公立醫院幫扶式托管模式具體措施

5.1 健全規范制度，實行目標管理

沿襲受托醫院的管理思路和模式，將有效的管理機制、科學的管理方法引入到被托管醫院的日常管理中，強化管理制度、目標考核內容的落實情況，使被托管醫院管理逐漸步入制度化、目標化、規范化的管理軌道。為了加強受托管醫院管理水平，由托管醫院向被托管醫院派駐執行院長負責全面工作，協助組建領導團隊，同時受理事會（由受托醫院、被托管醫院與當地政府、衛生行政部門人員共同組成）監督；簽訂托管協議書，明確雙方權責義務；根據受托醫院責任目標制定方案，完善綜合目標管理體系；制訂醫院中長期發展規劃，對管理部門和專業科室進行優化重組，加快醫院信息化建設步伐，確保業務工作順利開展。

5.2 提高醫療質量，實現可持續發展

托管制的實施對醫療質量提出了更高的要求，醫療質量是醫院發展的核心，是醫院管理的重中之重。遵循“集中優勢，培植重點，有所突破”的原則，整合被托管醫院內部資源，圍繞強勢更強，特色更特的目標，科學規劃，在強化特色、突出特色上下功夫；開展醫院二級、三級分科，分科越精細，專業化程度越高，以“名醫”帶“名科”，以“名科”促“名院”，推進全院各科水平的整體提升；托管后，雙方醫院人員交流更加順暢有序，人員之間進行了不同程度的介入和整合，作為帶動提升被托管醫院醫療技術水平的重要措施，受托醫院定期或不定期組織專家到被托管醫院開設專家門診、查房、指導及講座等，被托管醫院的管理人員和醫療護理等專業技術人員也可到受托醫院接受定期進修學習培訓，從而不斷提高其管理水平和業務水平。

5.3 輸出人才技術，共謀和諧發展

被托管醫院受到原級別較低影響，普遍存在高級別人員少、人才年齡老化、知識老化、醫療資源相對薄弱、薪金待遇差、人才流失問題嚴重等情況，人才梯隊不全和技術人員嚴重缺失，是影響基層醫院醫療技術水平的核心問題。為了應對此類情況，受托醫院通過向其派駐管理人員及專家骨干人員作為技術支撐，定期組織專家出診、查房，開展專題講座，協助優化科室和病房設置等具體工作方式，帶動提升醫院整體技術水平，提高職工的競爭意識和工作積極性。在人員培養方面，堅持外引人才和內部培養相結合，大力培養臨床型、科研型和復合型人才，著眼人才自身素質和科室人才結構的完善，使之成為有特色專長、留得住、用得上的不同類型拔尖人才［9］。醫院托管后兩院融合存在從疑惑到認同、信任、接受、融洽的過程。在這個過程中，雙方的學習、交流等各方面的溝通顯得尤為重要。除學術交流和行政聯絡之外，廣泛采取主題演講、攝影比賽、運動競技等活動方式，進行多渠道、多形式的交流，有效減少雙方在價值觀、工作和人文理念、責任感等多方面的沖突［10］，加快人才隊伍的融合，提升員工管理和醫療技術水平。

5.4 規范財務管理，提升管理效益

整體把握財務管理，確定財務管理目標，按照統籌規劃、穩步推進原則，以實現國有資產保值增值為前提，逐步提高醫院業務收入及收支結余水平，完善績效考核機制，逐步提高職工個人收入水平，進而提升被托管醫院財務管理水平和能力。具體包括全面啟動預算管理，充分發揮資金使用效益，有利于科學指導醫院的經營方向和領導決策；嚴格收支管理，規范基礎核算，強化內部控制，在對被托管醫院基本財務管理現狀展開調研的基礎上，改進優化業務流程，重點針對發現的問題，及時采取措施規范管理；推進績效分配改革，發揮激勵作用，提高職工收入水平，建立受托方專家赴被托管醫院工作的補助激勵機制；架構財務管理信息化進程，擴大財務信息采集面，建立財務信息收集、整理、反饋以及利用程序，有利于加強內部控制，提高工作效率。

6 體會

6.1 醫院托管有助于實現政府、受托方、被托管醫院以及百姓四方多贏的良好局面

各級政府是公立醫院的所有者，醫院應該積極爭取政府的支持，政府的支持是托管成功的重要因素。政府辦醫院的基本宗旨是提供醫療保健服務以滿足社會和患者日益增長的醫療保健需求，醫院在托管過程中能夠有效滿足轄區人民的醫療、預防和保健的需要。百姓滿意了，政府的目的也就達到了。

受托醫院多是受到當地政府和衛生行政部門的委托，對某中小型醫院實施管理。托管醫院可借助此方式將服務資源和品牌影響力擴展范圍進基層，利用硬件設施的推動力，提升影響力和品牌知名度，開拓了可突破發展的新局面；

被托管醫院依托受托醫院的強大平臺，達到提升自身管理水平、診療質量、人才培養、學科建設的目的，從而整體上提升被托管醫院的綜合競爭力，快速接近達到托管醫院水平。

被托管醫院地區居民將能夠從這一模式中得到最大的實惠，受托醫院將給當地帶來更高水平的醫療服務能力，實現百姓在家門口就能掛上曾遙不可及的專家號，有效解決部分看病難的問題。

6.2 醫院托管需要良好的外部環境，政府的支持是托管成功的保證

公立醫院作為國有資產，按其行政隸屬關系受到不同政府或部門管轄。同時，由于我國醫療資源發展不盡平衡，醫院托管模式作為實現平均優質醫療資源而采取的醫改新模式，擁有較大實力的受托方和基層中小型醫院之間的托管合作不排除出現跨區域、跨級別、跨隸屬的情況。對于分管政府或行政部門來說，是求“所有”還是求“所用”將成為影響醫院托管是否成功的重要因素。沒有政府的支持，僅僅在兩院框架內進行運作托管、重組等合作，托管行為效果必將會受到體制的束縛，制約其發展。經過一段時間的融合發展，能夠實現優質醫療資源和薄弱地區的醫療資源更好地結合，進而盡快提升被托管醫院甚至其所在地區的整體醫療水平，推動衛生資源的重新合理配置，政府必需發揮主導作用。

6.3 醫院托管雙方的文化理念融合將是一個循序漸進的過程

托管前，兩家醫院的歷史背景、文化、所在區域存在不同，故因文化領域差異、管理理念和行為習慣差異所產生的摩擦在一段時間內仍會存在，影響著雙方職工彼此的溝通和協調，使職工思想波動較大，有可能影響工作效率的提高和技術水平的發揮。托管行為推動過程中，涉及了多方面的利益調整，要妥善處理好個人或群體之間的關系和矛盾，營造“穩定”的醫院發展氛圍，通過宣傳教育平衡心態，逐步提升醫務人員滿意度，通過較長時間的磨合，才能夠使兩家醫院融為一體，求得共同協調發展。

7 建議

7.1 以公益性質為原則，保證惠民利民

公益性是我國公立醫院最基本的特征。幫扶式醫院托管是受各級地方政府及衛生管理部門委托，由實力比較雄厚的大型公立醫院對其轄區內醫院進行委托管理，幫助當地政府實現其投資建院或者提升地區醫院水平的目的。從這種意義上講，幫扶式托管具有很強的公益性特征，其最基本的特點也是保持公益性質不動搖。實踐托管的目的也正是為了造福廣大有需求患者，有效提高被托管醫院的為患者服務能力，使地方患者在當地就能享受到大醫院同等的醫療服務，同時緩解大醫院的空間壓力和接待壓力，努力使得雙方醫院都能在服務質量和服務效能上有所提高。

7.2 以精細管理為基礎，創新管理模式

精細化管理就是把計劃、組織、控制、領導等工作細化，通過細節，有序實施管理，從而達到嚴謹的境界，是一個不斷追求最好的管理理念，一種精益求精的方法。精細管理的本質意義就在于它是一種對戰略和目標分解細化和落實的過程，是讓醫院的戰略規劃能有效貫徹到每個環節并發揮作用的過程。面對優勢突出的大型醫院的托管，被托管醫院在其業務和服務能力上的薄弱環節將更加凸顯，兩院融合初始就必須客觀地分析所處環境和存在的問題，按照“精細”的思路，依據承擔托管責任的醫院制定的質量方針，篩選質量目標，找準關鍵問題、薄弱環節，重點監測，分階段修改完善質量目標管理體系，逐步提高醫療服務質量，只有這樣才能最終整合全部體系，向托管醫院靠攏，提升醫院品質。

7.3 以目標管理為關鍵，提升整體水平

馬斯洛的需求層次理論認為，當人的一種需要得到實現而滿足時，它就不再成為動力因素，而必須以新的更高一層的需要（即目標）激勵人們去努力實現，于是便產生了目標管理的系統理論。為了適應和應對激烈的醫療市場競爭環境，必須建立和不斷完善高效率的醫院管理運作機制，針對醫院托管管理和被托管醫院發展進程中存在的問題，落實院科兩級綜合目標量化管理責任制，解決管理無目標，評議不具體，激勵無依據的問題，提高醫療質量，改進服務作風，構建和諧的醫患關系。積極推進醫院科學化、規范化、現代化管理和人事分配制度的改革進程，確保綜合目標量化管理制度的落實，并建立起長效管理工作機制。

7.4 以績效考核為抓手，促進兩院融合

遵循醫院經濟管理規律，在成本核算和預算管理的基礎上，探索分配制度改革，推進績效考核改革，堅持按勞分配、優績優酬的原則，體現向臨床一線和難度、風險高的特殊崗位適度傾斜，塑造以質量為核心，以績效規范管理的運行機制，努力激發全體員工的積極性、主動性和創造性，激發醫院的內部活力，提高職工的主人翁意識，切實促進醫院全面建設和可持續快速發展。

部分大型公立醫院具有規模大，擁有眾多知名專家，醫療技術水平較高，特色明顯，享受國家對于事業單位的政策照顧等特點和優勢，因此聚集了多家大型公立醫院的地區也即擁有了比較而言更為優質的醫療資源，成為醫療資源的“富足地區”。不可否認的是，我國現行公立醫院體制確實存在一些弊端，有一部分醫院正處于缺乏活力、缺乏動力、缺乏競爭力等困境，患者因看病難、看名醫難造成糾紛比例也持續增加。因此，探索適合中國國情的公立醫院體制改革的模式，適時采取以公立醫院幫扶式托管為模式的運行機制，將有利于集中醫療衛生行業人力、技術、市場等資源，以大型醫院的優勢醫療技術和現代化設備為核心，輸出品牌、管理、技術，提升被托管醫院的能績和效益，進而有效優化醫療資源配置，滿足群眾的醫療、預防和保健需求，促進健康發展。在這一領域，值得我們進行深入地研究和探討。

［1］張秀珍.公立醫院托管合作模式下財務管理的實踐［J］.中國衛生經濟，2012，31（4）：87-88.

［2］馬曉靜，王小萬，左延莉.公立醫院托管模式研究［J］.中國醫院管理，2009，29（10）：9-12.

［3］曾俊濤.新醫改環境下幫扶式醫院托管的新探索［EB/OL］. http://www.hainmc.edu.cn/webapps/news/zonghe/20101222/ 1114.html.

［4］王建中.公立醫院體制改革中的托管制研究［D］.蘇州：蘇州大學，2004.

［5］王春香，倪建峰，姚玉宇.從托管前后的變化看崇明分院的科學發展［J］.中國鄉村醫藥，2008，（1）：4-6.

［6］景素芬.二級醫院被三級醫院托管后的變化和發展分析［J］.中國醫藥指南，2009，7（9）：41-43.

［7］王強，陳海軍，蘇穎奇，等.托管制改革后青年醫務人員對醫院主觀認同性的調查分析［J］.現代醫院，2007，7（3）：98-100.

［8］劉東興，王繼武.公立醫院托管改革模式的制度分析及建議［J］.中國醫院管理，2009，24（9）：8-9.

［9］魯翔.抓住機遇開拓創新實現醫院發展的新突破［J］.江蘇衛生事業管理，2008，3（9）：1-3.

［10］李艾曄.醫院托管后護理人員面臨的工作壓力和應對措施［J］.江蘇衛生事業管理，2010，3（21）：44-45.

［11］林加興.大型公立醫院對中小型醫院幫帶的路徑選擇——托管模式下醫院文化融合的探索與實踐［J］.現代醫院管理，2013，1（11）：13-15.

［12］孫建軍，戴青梅，張鳳，等.托管模式下公立醫院的發展變化與分析［J］.中國當代醫藥，2013，20（9）：162-65.

［13］劉琳琳，戴青梅，張小金，等.托管模式下醫院員工滿意度的調查及相關因素分析［J］.濰坊醫學院院報，2013，35（4）：309-311.

Discussion on the practice of China public hospital help-care trusteeship

YIN Lu1,2WANG Yadong1LIU Zhen2
1.Institute of Health Management and Education,Capital Medical University,Beijing100069,China;2.Hospital Office，Guang'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing100053,China

As a key strategy to organize and develop high-quality medical resources,hospital trusteeship has been attached more and more importance in the adjustment and integration of medical resources during the new medical reform.Trusteeship is a kind of effective approach in the reform of public hospital management.Trusteeship has no influence on the property of a hospital which is a sensitive problem,but it effectively segregates the hospital’s property from its management.The help-care trusteeship of hospital helps to deliver high-quality resources of a large medical organi zation to a hospital in trust.The operation model of hospital trusteeship will become a specialization that is continuously developed and explored by health administration and the management of China in public hospitals.With the work experience in medical management and participation in a hospital trusteeship,the author makes research in the current operation model of hospital trusteeship in China.This study is contributed to the review and reference of the in-depth development of China hospital trusteeship.

Public Hospitals;Hospital management;Hospital trusteeship;Help-care trusteeship

R197.3

B

1673-7210（2014）09（b）-0145-05

2014-06-30本文編輯：任念）

尹璐（1981-），女，北京人，首都醫科大學2010級社會醫學與衛生事業管理專業在讀碩士研究生；研究方向：醫院行政管理。劉震（1972-），男，博士研究生，副主任醫師；研究方向：行政管理。

王亞東（1961-），男，教授；研究方向：衛生管理。