單側與雙側椎體后凸成形術治療陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折的早中期觀察

林雪林　井萬里

[摘要] 目的 比較單側與雙側經皮椎體后凸成形術（PKP）治療陳舊性骨質疏松性椎體壓縮性骨折的早中期臨床效果和安全性。 方法 選擇2008年3月～2012年11月于天津市第一中心醫院治療的46例陳舊性骨質疏松性單椎體胸腰椎壓縮骨折患者，根據治療方式不同，分為單側組及雙側組。單側組（20例）采用單側椎弓根入路PKP治療，雙側組（26例）采用雙側椎弓根入路PKP治療。觀察兩組術前、術后3 d及末次隨訪時前中柱平均高度、Cobb角及視覺模擬疼痛評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數評分（ODI）及并發癥發生情況。 結果 所有患者均順利完成手術。單側組每個椎體手術時間為（43±11）min，每個椎體注射骨水泥為（2.9±0.7）mL；雙側組每個椎體手術時間為（64±11）min，每個椎體注射骨水泥為（4.1±1.1）mL，兩組間每個椎體手術時間及骨水泥注射量的差異均有統計學意義（P < 0.05）。兩組術后及末次隨訪時椎體平均高度均較術前有所恢復，差異有統計學意義（P < 0.05），在上述兩個時間點雙側組均優于單側組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組術后及末次隨訪時Cobb角均較術前降低，差異有統計學意義（P < 0.05），兩組間比較差異無統計學意義（P > O.05）。兩組術后及末次隨訪時VAS評分及ODI均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05），兩組間比較差異無統計學意義（P > O.05）。單側組骨水泥滲漏發生率為10.0%，雙側組發生率為15.4%，差異有統計學意義（P < 0.05）。單側組2例出現傷椎鄰近椎體再骨折，發生率為10.0%。 結論 單側與雙側PKP治療骨質疏松性陳舊性椎體壓縮骨折安全有效，在早中期疼痛及活動能力方面改善率相似，相對于雙側手術，單側具有手術時間短、骨水泥滲漏率低等優勢。

[關鍵詞] 經皮椎體后凸成形術；壓縮性骨折；骨質疏松；陳舊性；胸腰椎

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）09（b）-0034-07

經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）自1999年美國醫生Mark Reiley發明后，其在治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoprotic vertebral compression fracture，OVCF）方面，在全世界范圍內迅速廣泛開展。它通過經皮穿刺，在椎體內插入可擴張的球囊，將壓縮的椎體恢復高度，形成一個空腔并填充骨水泥，實現矯正后凸畸形、緩解疼痛，恢復椎體高度，是一種安全、有效、簡便的治療方法，成為治療OVCF新的有效手段[1-3]。對于陳舊性OVCF的治療，PKP亦已經被證實是一種有效的方法。近年來國內多位學者開始嘗試行PKP治療OVCF，關于單側與雙側椎弓根入路意見不一[2-3]。本研究通過回顧性分析行PKP治療的陳舊性單椎體OVCF患者的病例資料，分析評價二者療效及安全性，并總結治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2012年11月在天津市中心醫院住院的陳舊性單椎體OVCF患者46例，骨折發生部位為胸腰椎，其中男14例，女32例。隨機分為單側椎弓根入路組（單側組）及雙側椎弓根入路組（雙側組）。單側組20例，年齡60～86歲，平均（78.6±5.4）歲；其中T7及T8各1椎體，T11 3個椎體，T12 7個椎體，L1 5個椎體，L2 2個椎體，L3 1個椎體。雙側組26例，年齡60～81歲，平均（70.6±3.5）歲；其中：T7～10各1個椎體，T11 8個椎體，T12 5個椎體，L1 4個椎體，L2 4個椎體，L3 1個椎體。37例有輕微外傷史，9例無明顯外傷史。所有病例均進行DXA法骨密度測定，證實存在骨質疏松。兩組患者在病史、年齡、性別、椎體骨折部位等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

患者均有腰背疼痛，且疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥4分，平臥位減輕，活動后疼痛加重，相應節段棘突壓痛和叩擊痛陽性，無脊髓和神經根受損的癥狀和體征。癥狀持續3～18個月，平均（11.6±0.1）個月。術前常規檢查無明確手術禁忌證。納入標準：①單發椎體骨折；②排除腰椎不穩定所致腰痛及椎間盤源性腰痛；③癥狀體征及影像學表現一致。排除標準：①椎體后壁骨質不完整；②不能確定疼痛來源于椎體壓縮性骨折；③口服鎮痛藥物后腰背部疼痛可降至VAS評分3分以下。

1.2 影像學檢查

術前所有患者常規行脊柱X線片、CT平掃和重建及MRI平掃確診，排除椎體占位性病變、椎間盤病變、椎管狹窄等硬膜囊、神經根受壓等原因導致的腰背痛；所有患者均無椎管內占位和神經損傷表現。X線片示骨折椎體高度丟失，呈楔形或雙凹形改變；CT檢查證實傷椎椎體后壁的完整性。MRI檢查傷椎在T1W1上呈線狀或小片狀低信號，T2W1上為混雜高信號，信號改變區較為局限，邊界較清楚，邊緣為低信號影。見圖1a～e。術后3 d及末次隨訪時常規行脊柱正側位X線片檢查，了解椎體高度、骨水泥分布及滲漏情況等。

1.3 手術方法

患者取俯臥位，腹部懸空，采用局部麻醉，術中給予心電監護。C型臂X線機透視定位傷椎。首先經一側椎弓根穿刺建立工作通道，胸椎椎體經椎弓根外路徑穿刺，腰椎椎體經椎弓根路徑穿刺。穿刺點為右側椎弓根投影2點位或左側10點位外側3 mm處，將穿刺針刺進入椎體，穿刺達椎體后緣時，正位顯示針尖位于椎弓根內壁外側，確保穿刺針不進入椎管，然后向椎體內穿刺達椎體前3/4為止，將球囊經工作通道送入傷椎椎體，進行球囊擴張，將被壓縮的松質骨向四周擠壓形成潛在空腔，通過C形臂X線機觀察球囊擴張及骨折復位情況，當加壓后球囊壓力值停止回落時停止操作并取出，調和骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA），將骨水泥推注管放置到椎體前壁的1/4處，將固化成“牙膏狀”的骨水泥緩慢低壓注入椎體內。注射過程在側位C型臂X線機密切監視下進行，一旦發現骨水泥有滲漏現象應立即停止注射，注射后旋轉注射通道左右各1圈待骨水泥凝固后即可拔出套管。雙側穿刺組再用同法行對側穿刺。單側組術中注意應盡量使骨水泥彌散均勻且越過椎體中線。骨水泥推注完成后觀察15 min，雙下肢感覺活動正常，生命體征平穩即可結束手術。術后第1～3天帶腰圍起床下地活動，并開始行腰背肌功能鍛煉，下地帶腰圍保護3個月，3個月內禁忌彎腰提重物，活動量不可過多，術后3～7 d出院，并繼續抗骨質疏松治療1年以上。endprint

1.4 評估指標

1.4.1 椎體平均高度及Cobb角 術前、術后3 d及末次隨訪時，以骨折椎體為中心攝站立位脊柱正側位X線片，分別測量傷椎的高度和脊柱的矢狀位序列。根據X線片，利用比例尺在側位片上分別測量椎體前緣及中線高度，以前緣和中線高度的平均值作為椎體平均高度。脊柱的矢狀位序列用Cobb法測量，即傷椎上一椎體上終板的平行線與下一椎體下終板的平行線的夾角，若骨折椎體不相鄰，分別測量每個傷椎的Cobb角；若骨折椎體相鄰，則將所有的傷椎作為一個整體測量一個總的Cobb角。所有的測量由兩位不參加手術的骨科醫生完成，取兩位醫生測量結果的均數作為最終數據進行統計學分析。

1.4.2 疼痛VAS評分 分別于術前、術后3 d及末次隨訪時行疼痛VAS評分，VAS 1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。以此評定患者的疼痛情況。評分完成后，對于VAS≥4分患者常規給予非甾體抗炎藥，部分患者加用弱阿片類藥物。

1.4.3 Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI） 患者手術前后及末次隨訪時均采用ODI對患者日常生活10個方面的障礙程度進行評估包括：疼痛強度、個人生活自理程度、上舉重物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅行，每項用0、1、2、3、4、5分進行評分，各項中0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。

1.5 統計學方法

采用SPSS l3.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術資料比較

所有患者均順利完成手術。術后隨訪5～14個月，平均（10.6±2.9）個月，單側手術組平均隨訪（10.1±3.7）個月，雙側手術組平均隨訪（11.4±2.6）個月。單側手術組20例患者，每個椎體手術時間為（43±11）min，雙側手術組26例，每個椎體手術時間為（64±11）min，差異有統計學意義（P < 0.05）；單側組每個椎體注射骨水泥為（2.9±0.7）mL；雙側組每個椎體注射骨水泥為（4.1±1.1）mL，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 椎體高度變化比較

兩組患者術前椎體平均高度差異無統計學意義（P > 0.05），兩組術后及末次隨訪時椎體平均高度較術前均有所增加，差異有統計學意義（P < 0.05）；術后及末次隨訪時椎體平均高度雙側組略優于單側組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。兩組患者Cobb角在術前差異無統計學意義（P > 0.05），術后和末次隨訪時Cobb角較術前均減小，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組術后和末次隨訪時Cobb角比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2、圖1。

2.3 患者癥狀改善情況

兩組患者手術前VAS評分差異無統計學（P > 0.05），兩組術后3 d及末次隨訪時VAS評分較術前均明顯減低，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組術后及末次隨訪時VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組患者手術前ODI評分差異無統計學（P > 0.05），兩組術后及末次隨訪時ODI評分較術前均明顯減低，差異有統計學意義（P < 0.05）；兩組術后及末次隨訪時ODI比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3、圖1。

2.4 兩組并發癥情況

所有患者術中生命體征平穩，住院期間未發生心腦血管意外。6例患者發生骨水泥滲漏，但未發現由此造成的脊髓或神經根壓迫等癥狀、體征。單側組2例發生滲漏，發生率為10.0%，1例經破裂終板滲入上下方椎間隙，1例滲入椎體前方；雙側組4例發生滲漏，發生率為15.4%，3例椎間隙滲漏，1例椎管內滲漏，兩組滲漏發生率差異有統計學意義（P < 0.05）。術后2例患者出現傷椎鄰近椎體再骨折，發生率為10.0%，均為單側手術組，1例為原傷椎的鄰椎，術后5個月出現；另1例為原傷椎間隔椎，術后6個月時出現，均經保守治療疼痛緩解。未見肺栓塞、血管栓塞、感染等并發癥。

3 討論

骨質疏松癥是一種進行性、全身性的代謝性骨骼疾病，以骨量減少、骨組織顯微結構退化、骨脆性增加和骨強度降低為特征。骨質疏松癥嚴重的并發癥是骨折，嚴重影響了患者的生活質量，據估計，在歐洲及美國每年有170萬例骨質疏松性OVCF發生，而且隨著社會的老齡化，這個數字在不斷擴大[4-5]，據統計，70歲以上的老年人發生OVCF的機會是20%，而對于80歲以上的女性來講，這一數字上升為50%[6-7]。它不僅帶來生活質量的嚴重下降，而且使醫療費用大幅增加[4，8]。發生椎體骨折后，出現脊柱后凸畸形、肺功能下降導致肺炎和慢性阻塞性肺疾病等；同時由于疼痛和臥床，使患者活動量減少，骨鈣進一步丟失，導致疼痛更甚，使再骨折的發生率顯著增加，而使其陷入惡性循環，最終使死亡風險上升[9]。因此，對老年骨質疏松性OVCF疼痛患者的止痛治療至關重要。通過迅速緩解疼痛，減少臥床時間，從而打斷惡性循環，恢復椎體高度，盡可能矯正后凸畸形是治療椎體骨折的關鍵。

傳統方法為保守治療，令患者臥床休息，給予鎮痛藥物，同時輔助進行物理治療及佩戴支具等，很多患者通過保守治療疼痛緩解，但仍有相當數量的患者疼痛持續存在。傳統的手術治療方法是撐開椎體，固定植骨，其缺點是創傷大、手術時間長、不易耐受。從歐美學者首先利用經皮椎體成形術（PVP）及PKP治療OVCF以來[10]，這兩種經皮技術在臨床上得到了廣泛的應用，也取得了明顯的療效。與PVP相比，PKP不僅能很好地緩解患者的疼痛癥狀，還能將壓縮性骨折椎體復位到一定的高度，矯正后凸畸形，而且其手術并發癥少，對于矢狀位序列矯正方面要明顯優于PVP[11-12]。楊惠林等[13]研究報道，球囊擴張椎體后凸成形術不僅能有效緩解患者疼痛癥狀，而且可明顯恢復椎體高度及后突畸形Cobb角術后椎體高度平均恢復率為61.5%，后突畸形Cobb角平均矯正8.5°，疼痛VAS評分由術前8.4分降至2.1分。Bouza等[14]認為PKP治療OVCF不僅可恢復椎體的高度、改善椎體后凸畸形，同時擴張后的空腔可減少骨水泥注入時的壓力、減少骨水泥的滲漏；注入后的骨水泥可以提高椎體的強度和穩定性，從而減少或消除了對神經的疼痛刺激，同時骨水泥在聚合時產生熱量，高溫可使疼痛感受器及神經末梢失活，達到緩解疼痛的目的。endprint

本研究胸腰椎陳舊性骨折出現癥狀的時間為3～18個月，并非確切的骨折病程，而是由出現癥狀推斷骨折時間，此方法為國際通用方法[15]。本研究中胸腰椎壓縮性骨折因為未經良好的制動，存在骨折不愈合，骨折端不穩定，MRI表現為輕度骨髓水腫信號存在，故MRI在T1W1上呈線狀或小片狀低信號，T2W1上為混雜高信號[16-17]；局部不穩定是導致局部疼痛的原因，本研究病例疼痛病程均在3個月以上，視為陳舊性骨折，亦即骨折的慢性期。有文獻報道，在所有的OVCF病例中，約1/3發展為陳舊性疼痛[18]。手術目的主要是利用骨水泥填充，實現穩定骨折，骨水泥注入病變處短時間內凝固，術后4 h骨水泥硬化已達到90%以上，在組織中凝固成團塊，阻抗了因鈣缺失或溶骨性破壞造成的支撐力下降，同時固定了微小骨折，使其活動時不再因擠壓、摩擦刺激痛覺神經末梢。另一方面，骨水泥在聚合反應時產生的熱能峰值溫度為52～93℃，利用化學作用及熱效應損毀神經末梢，達到局部止痛和骨折穩定的作用，從而改善活動能力，減少由于活動減少帶來的并發癥[19]。一般認為，相對于新鮮的OVCF，陳舊的OVCF經過PKP治療后椎體復位程度較差，且術后椎體高度丟失率增加。然而，由于術后疼痛緩解程度及功能恢復均較滿意，使得PKP仍然是有癥狀的陳舊OVCF的良好適應證[20-21]。在一項PKP治療新鮮及陳舊OVCF的前瞻性對照研究中發現，經過平均18個月的隨訪，椎體高度及Cobb角均有不同程度的恢復，87%的陳舊性OVCF疼痛得到緩解，兩組VAS評分均降低至4.3分以下，所有患者Oswestry功能均有較好的改善，而且新鮮與陳舊OVCF關于Cobb角改善率及Oswestry功能改善方面無統計學差異[1]。所以，PKP被認為是治療疼痛性陳舊OVCF的安全和有效手段[21]。

傳統的PKP手術均為雙側入路，療效滿意[2]。近年來也有報道經過單側入路手術，療效及安全方面均較滿意[22-24]。有學者認為雙側入路較單側入路在生物力學及骨折復位方面有明顯優勢[25-26]，但也有學者通過體外力學實驗發現經單側椎弓根注入骨水泥也可經過椎體中線達到對側，可接近經雙側椎弓根注入骨水泥的生物力學效果，不會引起非注射側的塌陷和脊柱側凸[27-29]。有學者利用PKP治療了56例陳舊OVCF，發現早期單側操作具有和雙側相同的止痛效果，而在高度恢復率上雙側操作更有優勢[30]。但也有學者發現單側PKP在恢復椎體高度、重建椎體的剛度和強度方面與雙側手術相比無明顯差異[31]。從實驗室研究數據來看，單側及雙側OVCF進行PKP后的生物力學性能沒有統計學差異。但是，就手術時間，術者的射線暴露及及醫療花費方面，單側PKP較雙PKP均有明顯優勢；從手術過程來看，理論上有關穿刺的并發癥如骨水泥滲漏等的發生也會相應減少一半。最近在一項陳舊的OVCF的對照研究中進行了6個月及2年的隨訪，結果顯示單側及雙側PKP術后VAS評分及ODI均明顯改善，在早期兩個指標雙側組略優，但在6個月及2年單雙側組無明顯差別[32]。在本研究病例中，PKP后疼痛改善及功能方面均有較大改善，從數據中看到VAS評分兩組患者均從重度降到輕度，各方面功能也有明顯改善，兩組末次隨訪時無統計學差異，本研究和以往的報道結果相似[3]。本研究單側入路PKP對于椎體高度恢復能力雖然稍弱于雙側入路，但對疼痛VAS評分及ODI的改善結果卻無差異，兩者均達到滿意的效果。

關于PKP術中骨水泥灌注量，不同學者報道差別較大。骨水泥灌注量對骨折椎體復位及術后椎體強度起關鍵作用，但如果灌注過量，增加了骨水泥滲漏、術中栓塞及損傷周圍組織的風險，同時由于過度撐開椎體，會增加椎體的不穩定性，還會使應力集中在鄰近節段椎體，導相鄰椎體退變，引起鄰近椎體再發骨折[33]。有學者認為骨水泥滲漏主要與骨水泥注入時的黏稠度、注射量、注射部位、注射速度及球囊放置部位有關，為防止該并發癥的出現，術前應認真觀察骨折線的位置，球囊放置位置應遠離骨折部位，切忌過度撐開，以免松質骨過分壓縮，注射部位要遠離骨折線，注射時盡量采用較為黏稠的骨水泥緩慢注入，邊注入邊觀察，切忌注射過量[34-35]。本研究中單側入路每個椎體注入骨水泥為（2.9±0.7）mL，雙側入路每個椎體骨水泥量為（4.1±1.1）mL，本研究的骨水泥灌注量低于其他研究者的報道[32，36-38]，單側較雙側骨水泥灌注量少，但能達到近似的止痛效果，進一步有效改善患者生理功能。其他學者也發現骨水泥注射量與疼痛緩解之間無直接關系，這與本研究組的結論一致[36]。本研究中骨水泥滲漏率亦較低，可能術中操作較保守，骨水泥灌注量少正是其原因之一。本研究病例的疼痛改善及功能方面均滿意，故本研究組也認為對于陳舊的OVCF來說，緩解疼痛及改善功能是最重要的，對于骨水泥灌注量，則依靠術中透視情況，根據骨水泥彌散、充填情況及患者耐受情況，實現適度椎體復位即可。

脊柱生物力學研究顯示，骨水泥在椎體兩側非對稱分布可能造成單側承重而導致脊柱不穩定，在軸向壓縮應力下脊柱有向未灌注側彎曲的傾向，從而椎體發生繼發性的壓縮（高度丟失）和側凸畸形[25]。本研究病例中單側組有2例在末次隨訪時發現側凸畸形，分別是在術后10個月及術后12個月發生，骨折椎體為L2和L3，Cobb角為15°及17°，但VAS疼痛評分在3分以下，對疼痛緩解滿意。本研究組認為上述2例側凸畸形即是由于骨水泥分布不均，產生椎體高度不對稱，加之活動后應力分布不均所導致。為避免出現此種情況，在單側椎弓根穿刺時，本研究組穿刺時進針點偏外，同時增大穿刺針與矢狀面的成角，盡量使骨水泥越過中線，能減少骨水泥在椎體內分布的不對稱性。但即使在術中穿刺角度做上述調整，亦未能使骨水泥分布滿意，其原因可能有以下兩點：①本研究均為陳舊性椎體骨折，球囊在椎體內撐開有限，故骨水泥灌注量較少，導致彌散欠佳；②上述2例均發生在上腰椎，可能由于腰椎椎體較大，骨水泥彌散范圍有限。本研究組對單側穿刺椎體內骨水泥分布所致側凸畸形隨訪時間較短，術后1年左右無疼痛出現，尚無長期隨訪結果，這是本研究的不足之處。endprint

另外本研究中鄰近椎體骨折發生率較低，可能與病例數量不多、隨訪時間較短有關，但是遠期椎體高度丟失及鄰近椎體骨折發生率是否進一步增加，也有待于進一步觀察。

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（收稿日期：2014-04-25 本文編輯：蘇 暢）endprint

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