膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器的吸附系統(tǒng)治療高膽紅素血癥的效果

段志文　鄧龑　武楊屏

[摘要] 目的 考察膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器的吸附系統(tǒng)治療高膽紅素血癥的臨床效果、護(hù)理方式與安全性。 方法 本文回顧性分析昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院在2012年9月～2013年12月收治的30例高膽紅素血癥患者，所有患者在藥物綜合治療的基礎(chǔ)上接受了這種組合式的治療方法，患者的血液經(jīng)過(guò)血漿分離器分離出血漿后經(jīng)血液灌流器（MG-350）吸附后再通過(guò)膽紅素吸附柱回輸至體內(nèi)。觀察和檢測(cè)患者治療前后的癥狀、體征、肝功能、凝血酶原活性、血常規(guī)、電解質(zhì)、炎性因子及治療中發(fā)生的并發(fā)癥。 結(jié)果 30例患者接受該吸附系統(tǒng)治療后其體內(nèi)的總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸的下降幅度為（189.93±95.14）、（106.57±60.71）、（87.81±58.39）、（64.84±26.30）μmol/L。治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 觀察膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器的吸附系統(tǒng)是一種新型有效的人工肝支持治療，可顯著降低患者的膽紅素水平，改善生化檢查指標(biāo)及部分臨床癥狀，且患者耐受性好。因此，血漿分離灌流方法是一種值得在臨床推廣應(yīng)用的人工肝支持療法。

[關(guān)鍵詞] 血漿；膽紅素吸附柱；血液灌流器；高膽紅素血癥

[中圖分類號(hào)] R722.17 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）09（b）-0021-05

高膽紅素血癥是指各種肝病引起的膽紅素代謝障礙，標(biāo)志著肝細(xì)胞的嚴(yán)重壞死。高膽紅素血癥干擾細(xì)胞代謝，刺激皮膚神經(jīng)，抑制心臟傳導(dǎo)，還能引起腎功能障礙等，因此，血液中膽紅素水平升高會(huì)造成一系列的多器官臟器功能衰竭癥[1-2]。高膽紅素血癥的治療目前尚缺乏特異有效的藥物，常規(guī)內(nèi)科治療高膽紅素血癥所需時(shí)間長(zhǎng)且效果差，病死率高，其中肝衰竭患者臨床病死率高達(dá)60%～80%。血液凈化治療不僅可以替代部分肝臟功能，清除水溶性毒素和蛋白結(jié)合毒素，同時(shí)也能改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，使患者過(guò)渡到肝功能恢復(fù)階段，為患者生存創(chuàng)造條件。因此，作為治療重癥肝病的重要方法，人工肝越來(lái)越得到臨床的肯定和重視。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的人工肝治療方法是血漿置換（plasma exchange，PE）和血液灌流（hemoperfusion，HP）。但是在一定程度上血漿供應(yīng)的短缺限制了血漿置換的發(fā)展及應(yīng)用。此外，分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）人工肝可以在體外替代患者肝臟的解毒功能，有效去除其體內(nèi)蓄積的多種毒素，從而為肝細(xì)胞的恢復(fù)和再生創(chuàng)造條件并爭(zhēng)取時(shí)間，降低病死率和即刻進(jìn)行肝移植的風(fēng)險(xiǎn)[3]。單次MARS治療需消耗大量人血清白蛋白，一方面會(huì)因血制品緊缺而限制其臨床應(yīng)用，另一方面商品白蛋白液體在制備過(guò)程中可能殘存一些對(duì)人體不利的物質(zhì)最終進(jìn)入患者體內(nèi)[4]。采用血液灌流的方式可快速有效清除血中膽紅素，減輕膽紅素的毒性作用，改善內(nèi)環(huán)境，盡早恢復(fù)肝細(xì)胞功能[5-8]。膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的新型組合型人工肝支持系統(tǒng)（ALSS），已作為對(duì)癥療法來(lái)治療各種肝臟疾病的難治性黃疸癥[9-12]。本文回顧性分析近年來(lái)昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）30例采用該組合吸附療法治療高膽紅素血癥的臨床患者資料，對(duì)該療法的臨床效果、護(hù)理方式和安全性能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年9月～2013年12月收治的30例重型肝炎患者其中男20例，女10例；年齡20～65歲，平均（45.45±11.73）歲；體重43～73 kg，平均（51.17±7.63）kg。30例患者治療前血清的膽紅素水平范圍為350.7～759.2 μmol/L，平均（524.98±96.89）μmol/L。

1.2 方法

患者均按重型肝炎進(jìn)行常規(guī)治療，包括應(yīng)用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、前列地爾、思美泰、異甘草酸鎂等藥物治療，對(duì)并發(fā)癥如自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝肺綜合征等進(jìn)行了相應(yīng)的處理。在這綜合治療的基礎(chǔ)上實(shí)施了血漿灌流器和膽紅素吸附柱吸附治療。使用可樂(lè)麗株式會(huì)社生產(chǎn)的KM-8900人工肝機(jī)，配套血管路，首次治療前行單針雙腔到導(dǎo)管股靜脈置管，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用地塞米松（5 mg）預(yù)防過(guò)敏，EC4A模式血漿分離器，MG血液灌流器（MG-350），膽紅素吸附柱，心電監(jiān)護(hù)下，建立暫時(shí)性血管通路，形成體外血循環(huán)體系。血流速為110～140 mL/min，血漿分離速度為血流速的25%～28%，血液經(jīng)過(guò)血漿分離器分離血漿后經(jīng)血液灌流器（MG-350）吸附后再經(jīng)過(guò)膽紅素吸附柱后回至輸體內(nèi)。抗凝方法根據(jù)凝血功能狀態(tài)決定，歷時(shí)4 h。均在治療前后采集靜脈血和動(dòng)脈血，按照臨床常規(guī)要求保留血樣本并送檢。選用選擇性血漿分離器進(jìn)行聯(lián)合治療，這是考慮到其有效面積較大，且其孔徑比一般的血漿分離器較小，而膜材料承壓也大，在治療期間能夠提高血漿分離的速度，縮短血漿灌流所需要的時(shí)間，進(jìn)而減少抗凝劑的使用量，且其還可以減少凝血因子和纖維蛋白原等物質(zhì)的損失，有效降低治療過(guò)程中和治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)實(shí)際的臨床應(yīng)用，患者的凝血功能不但沒(méi)有受到影響，而且在治療結(jié)束時(shí)經(jīng)檢測(cè)患者的PTA值有一定的升高。

1.3 護(hù)理

1.3.1 分離器和吸附柱的預(yù)處理 對(duì)分離器和吸附柱進(jìn)行預(yù)處理，是提高清除效率以及降低不良反應(yīng)的前提措施。EC4A模式血漿分離器，其保存液無(wú)菌水是不含致熱原的，用肝素鹽水各2000 mL沖洗膜內(nèi)外，不但能夠清除保存液，而且還可以把肝素充分吸附到分離器膜的表面，并延長(zhǎng)其使用壽命。膽紅素吸附柱是陰離子交換樹(shù)脂吸附柱，其利用樹(shù)脂中的電荷和親疏水基團(tuán)互相作用的原理，可相對(duì)特異性地吸附血漿中的膽紅素。該離子交換樹(shù)脂和生理鹽水接觸后會(huì)產(chǎn)生刺激性的氣味，因此采用生理鹽水連接吸附柱的動(dòng)脈端，無(wú)菌收集袋接靜脈端的密閉式?jīng)_洗，沖洗量8000 mL可以確保保存液無(wú)殘留。沖洗過(guò)程中雙手輕輕搓動(dòng)或拍打吸附柱，促進(jìn)吸附顆粒充分混勻，注意防止廢液漏出。endprint

1.3.2 機(jī)器管理 人工肝機(jī)壓力的監(jiān)測(cè)結(jié)果體現(xiàn)了體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，其中主要包括采血壓、靜脈壓、跨膜壓和濾器前壓等。①采血壓血可以反映管通路的流量情況。在血流量不足時(shí)，可能會(huì)因?yàn)椴裳獕哼^(guò)低而導(dǎo)致血泵自動(dòng)停止，但是這并不會(huì)影響血漿分離泵的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。如果這時(shí)候不停止分離血漿，就會(huì)造成分離器破膜或溶血，從而影響治療。因此，在血流量不足時(shí)，應(yīng)該盡快手動(dòng)停止血漿分離泵，待調(diào)節(jié)好血流量后再重新啟動(dòng)分離泵進(jìn)行治療。②靜脈壓升高則有可能是由于靜脈回路受阻，如靜脈端管路受壓、靜脈壺凝血或血管通路導(dǎo)管靜脈腔推注受阻（血栓形成或皮下管道打折），尤其是氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管切開(kāi)的頸靜脈雙腔導(dǎo)管患者，可能因?yàn)闅獾缐荷邏浩阮i內(nèi)靜脈導(dǎo)管，造成靜脈端回輸阻力增加，靜脈壓持續(xù)高于報(bào)警線而無(wú)法正常治療，在臨床判斷時(shí)要加以鑒別。

1.3.3 容量管理 一般肝功能衰竭患者的常見(jiàn)癥狀是動(dòng)脈血壓低，其大多數(shù)是由患者內(nèi)臟性或系統(tǒng)性的血管舒張而引起的，尤其是伴有全身性炎性反應(yīng)者，其需要使用血管收縮劑以維持正常血壓。治療過(guò)程中同時(shí)有血液和血漿循環(huán)，體外循環(huán)量較大，并伴有體液的轉(zhuǎn)移、重新分布和溫度相關(guān)的血管舒張等，在一定的程度上加劇了血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性。因此，在治療前應(yīng)該根據(jù)患者的情況適當(dāng)補(bǔ)充膠體，用血漿或白蛋白進(jìn)行預(yù)沖，同時(shí)連接動(dòng)靜脈上機(jī)。在治療過(guò)程中設(shè)定機(jī)器溫度為35℃，這有利于收縮血管；心電監(jiān)護(hù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、動(dòng)脈壓和血氧飽和度。如過(guò)患者出現(xiàn)煩躁、嘔吐、惡心、血壓下降、心率加快等情況時(shí)應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。給予補(bǔ)液、降低超濾率，甚至?xí)和Ｖ委煟⒒剌斞獫{等措施以保障患者的安全。本組患者中沒(méi)有出現(xiàn)低血壓反應(yīng)。

1.3.4 抗凝管理 肝功能損害會(huì)使血小板減少或造成凝血因子合成障礙，導(dǎo)致機(jī)體具有出血的傾向，但是如果不使用抗凝劑，體外循環(huán)就會(huì)有凝血的可能性，造成治療的中斷而加重凝血因子的損失。因此，安全有效的抗凝是非常重要的，治療前應(yīng)該檢查凝血功能四項(xiàng)指標(biāo)以及血常規(guī)分析等，上機(jī)治療前應(yīng)測(cè)定活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和患者病情適當(dāng)給予抗凝劑；治療30 min后再次測(cè)定活化凝血時(shí)間，使其達(dá)到基礎(chǔ)值的1.5～2倍或大于200 s。我院采用枸櫞酸鈉聯(lián)合低分子肝素進(jìn)行抗凝，上機(jī)治療前靜脈推注低分子肝素，治療過(guò)程中給予20%的枸櫞酸鈉溶液持續(xù)在分離器前泵入，在小劑量全身抗凝的基礎(chǔ)上聯(lián)合體外抗凝技術(shù)，可有效減少出血傾向，并提高抗凝效果和安全性。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者治療前及治療后的精神狀況、乏力、腹脹等體征，實(shí)驗(yàn)室檢查患者治療前后的肝功能[總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL），間接膽紅素（IBiL），總膽汁酸（TBA）]、血常規(guī)、凝血三項(xiàng)、電解質(zhì)、組織相容性和炎癥因子分析等指標(biāo)。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)。血清總膽紅素下降率大于15%為顯著療效，下降率在10%～15%之間為有效，下降率小于10%為無(wú)效。計(jì)算公式：TBiL下降率=[（治療前濃度-治療后濃度）/治療前濃度]×100%，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。治療前后檢測(cè)指標(biāo)差異性檢驗(yàn)采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清蛋白、肝功能指標(biāo)分析

所有患者在接受組合式吸附系統(tǒng)治療后的TBiL、DBiL、IBiL和TBA均有所下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后患者血液總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、球蛋白（GOL）均有所下降，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 血常規(guī)指標(biāo)分析

所有患者在接受組合式吸附系統(tǒng)治療后的白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）稍有升高，血小板（PLT）略微下降，與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 凝血指標(biāo)分析

所有患者在接受組合式吸附系統(tǒng)治療后的凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血活酶時(shí)間（APTT）有所延長(zhǎng)、纖維蛋白原（FIB）減少，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 電解質(zhì)指標(biāo)分析

所有患者在接受組合式吸附系統(tǒng)治療后的鉀（K+）、鈉（Na+）、鎂（Mg2+）和磷（P）的濃度基本不變，與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。而氯（Cl-）濃度略下降，鈣（Ca2+）有所升高，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 組織相容性指標(biāo)分析

組合式吸附系統(tǒng)治療后，患者的補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4、免疫球蛋白IgG略有降低，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 炎癥因子分析

所有患者在接受組合式吸附系統(tǒng)治療后的白介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α）有顯著降低，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表6。

2.7 療效及安全性評(píng)價(jià)

治療后，顯效26例，有效3例，無(wú)效1例，總有效率為96.67%。所有接受膽紅素吸附柱吸附治療的患者在治療期間及治療后無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出血或深靜脈留置管部位滲血等情況發(fā)生。

3 討論

重型肝病患者由于肝細(xì)胞廣泛壞死，肝功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致體內(nèi)代謝產(chǎn)物大量積聚，繼而嚴(yán)重影響其他臟器官功能從而引起一系列的并發(fā)癥，形成惡性循環(huán)，造成多器官損害而死亡[13]。因此，必須要快速清除患者體內(nèi)過(guò)多的膽紅素。人工肝即人工肝臟，是通過(guò)借助體外機(jī)械、生物或化學(xué)性的裝置，暫時(shí)部分地替代肝臟的功能，從而協(xié)助治療肝臟功能不全或者相關(guān)疾病的方法。人工肝跟一般的內(nèi)科藥物治療的最大區(qū)別是前者主要通過(guò)“功能替代”來(lái)治療疾病，而后者則主要通過(guò)“功能加強(qiáng)”來(lái)治療疾病，因?yàn)槿斯じ我怨δ芴娲c體外支持為主，所以可以稱其為體外肝臟支持裝置（extracorporeal liver assist device，ELAD）或人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）。人工肝的臨床應(yīng)用和推廣為重型肝病早期的救治、適當(dāng)延長(zhǎng)晚期肝衰竭患者的生命、爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行肝移植手術(shù)治療開(kāi)辟了一條重要的通道。endprint

肝臟細(xì)胞的大量壞死會(huì)造成體內(nèi)毒物的堆積，而血漿置換作為人工肝支持治療的方法可以迅速緩解體內(nèi)毒物，從而促進(jìn)患者肝臟的自發(fā)恢復(fù)，或者可以為進(jìn)一步的肝移植贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。相對(duì)于傳統(tǒng)藥物，人工肝治療在治療肝臟解毒方面具有巨大的優(yōu)勢(shì)，是目前治療高膽紅素血癥和肝衰竭的重要方法，目前血漿置換和血液灌流是國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用最廣泛的兩種人工肝治療方法。血漿置換的治療方法操作簡(jiǎn)便、設(shè)備簡(jiǎn)單、療效明確、費(fèi)用相對(duì)較低，但是每次治療理論上需血漿2800～3500 mL，而隨著治療需求的不斷增加和國(guó)家進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)血漿采供管理的規(guī)范，近年來(lái)醫(yī)院的血漿供應(yīng)變得越來(lái)越緊張，這些都限制了血漿置換方法的開(kāi)展。以我院為例，即使將每次普通血漿置換治療用血漿量縮減為2000～2500 mL，仍然有50%以上需要治療的患者得不到及時(shí)的血漿供應(yīng)。

MARS的作用機(jī)制為應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，模擬肝臟解毒過(guò)程，通MARS膜（模擬肝細(xì)胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟解毒過(guò)程）選擇性的有效清除體內(nèi)代謝毒素：MARS治療包括3個(gè)循環(huán)：血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)、透析循環(huán)。國(guó)內(nèi)外的臨床應(yīng)用表明MARS對(duì)肝衰竭患者合并肝腎綜合征的療效最好。國(guó)內(nèi)缺少M(fèi)ARS人工肝的治療設(shè)備，其治療費(fèi)用昂貴制約了其廣泛應(yīng)用。

血漿膽紅素吸附治療清除膽紅素、膽汁酸等效果好，但不能很好地清除炎癥因子。佛山市博新生物科技有限公司生產(chǎn)的MG-350灌流器的吸附劑是由苯乙烯/二乙烯苯聚合的大孔高分子聚合物，屬中性大孔樹(shù)脂，其使用親水接枝技術(shù)以改善血液相容性，其吸附特點(diǎn)是吸附容量大，吸附速度快，機(jī)械強(qiáng)度高，具有對(duì)炎癥因子的吸附特異性。因此兩者連接成膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器吸附系統(tǒng)，兩種方法結(jié)合在一起既可清除患者體內(nèi)的膽紅素和膽汁酸，又可去除炎癥因子而減少并發(fā)癥。

膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器吸附系統(tǒng)對(duì)血液中直接膽紅素和間接膽紅素有良好的吸附作用，而且對(duì)膽汁酸和炎癥因子也有一定的清除能力，故該療法能較好低清除肝毒素，降低體內(nèi)膽紅素的濃度，減少炎癥因子，減輕肝內(nèi)炎癥，有利于肝細(xì)胞再生。本實(shí)驗(yàn)采用膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器的吸附系統(tǒng)治療對(duì)30例患者進(jìn)行了體內(nèi)清除膽紅素的治療，其患者體內(nèi)的TBiL、DBiL、IBiL、TBA的下降幅度為（189.93±95.14）、（106.57±60.71）、（87.81±58.39）、（64.84±26.30）μmol/L，治療效果顯著。患者治療后的RBC、HGB、WBC略微升高，而PLT略有降低，可能和治療過(guò)程中血液濃縮和PLT被少量吸附有關(guān)。凝血指標(biāo)是反映肝衰竭程度的重要指標(biāo)，接受治療的患者在治療后其PT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB有所下降及APTT縮短，這可能與治療過(guò)程中使用肝素有關(guān)。電解質(zhì)分析顯示Cl-上升，Ca2+下降，而其他離子無(wú)明顯改變，這可能與治療時(shí)采用0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖管路和膽紅素吸附柱對(duì)Ca2+有少量吸附作用有關(guān)。所有患者的免疫球蛋白IgG無(wú)明顯變化，但補(bǔ)體C3、C4有所減少，表明治療后補(bǔ)體C3、C4未被激活。組織相容性分析和治療過(guò)程中并無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)可以看出采用的吸附治療系統(tǒng)具有良好的生物相容性[14]。炎癥因子分析顯示出該治療系統(tǒng)能有效清除參與肝細(xì)胞損傷機(jī)制的TNF-α、IL-6細(xì)胞因子。

從目前的研究來(lái)看，本文證實(shí)了膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器吸附系統(tǒng)是安全，臨床療效較好，拓寬了膽紅素吸附柱的使用范圍，為更多的肝衰竭和高膽紅素血癥患者及時(shí)提供人工肝支持治療，應(yīng)該作為人工肝新的治療模式來(lái)進(jìn)一步推廣。

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[12] 溫小鳳，蔣忠勝.膽紅素吸附治療難治性高膽紅素血癥10例臨床觀察[J].中國(guó)血液凈化，2008，7（12）：672-673.

[13] Zebina R. Liver diseases：An essential guide for nurses and health care professionals [M]. UK：Blackwell Publishiing，2009：214-233.

[14] 才建華，蔡紹哲，劉哲，等.NKA-9樹(shù)脂對(duì)血漿中膽紅素的吸附及生物相容性[J].重慶大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2007，30（11）：75-79.

（收稿日期：2014-04-08 本文編輯：張瑜杰）endprint

肝臟細(xì)胞的大量壞死會(huì)造成體內(nèi)毒物的堆積，而血漿置換作為人工肝支持治療的方法可以迅速緩解體內(nèi)毒物，從而促進(jìn)患者肝臟的自發(fā)恢復(fù)，或者可以為進(jìn)一步的肝移植贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。相對(duì)于傳統(tǒng)藥物，人工肝治療在治療肝臟解毒方面具有巨大的優(yōu)勢(shì)，是目前治療高膽紅素血癥和肝衰竭的重要方法，目前血漿置換和血液灌流是國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用最廣泛的兩種人工肝治療方法。血漿置換的治療方法操作簡(jiǎn)便、設(shè)備簡(jiǎn)單、療效明確、費(fèi)用相對(duì)較低，但是每次治療理論上需血漿2800～3500 mL，而隨著治療需求的不斷增加和國(guó)家進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)血漿采供管理的規(guī)范，近年來(lái)醫(yī)院的血漿供應(yīng)變得越來(lái)越緊張，這些都限制了血漿置換方法的開(kāi)展。以我院為例，即使將每次普通血漿置換治療用血漿量縮減為2000～2500 mL，仍然有50%以上需要治療的患者得不到及時(shí)的血漿供應(yīng)。

MARS的作用機(jī)制為應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，模擬肝臟解毒過(guò)程，通MARS膜（模擬肝細(xì)胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟解毒過(guò)程）選擇性的有效清除體內(nèi)代謝毒素：MARS治療包括3個(gè)循環(huán)：血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)、透析循環(huán)。國(guó)內(nèi)外的臨床應(yīng)用表明MARS對(duì)肝衰竭患者合并肝腎綜合征的療效最好。國(guó)內(nèi)缺少M(fèi)ARS人工肝的治療設(shè)備，其治療費(fèi)用昂貴制約了其廣泛應(yīng)用。

血漿膽紅素吸附治療清除膽紅素、膽汁酸等效果好，但不能很好地清除炎癥因子。佛山市博新生物科技有限公司生產(chǎn)的MG-350灌流器的吸附劑是由苯乙烯/二乙烯苯聚合的大孔高分子聚合物，屬中性大孔樹(shù)脂，其使用親水接枝技術(shù)以改善血液相容性，其吸附特點(diǎn)是吸附容量大，吸附速度快，機(jī)械強(qiáng)度高，具有對(duì)炎癥因子的吸附特異性。因此兩者連接成膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器吸附系統(tǒng)，兩種方法結(jié)合在一起既可清除患者體內(nèi)的膽紅素和膽汁酸，又可去除炎癥因子而減少并發(fā)癥。

膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器吸附系統(tǒng)對(duì)血液中直接膽紅素和間接膽紅素有良好的吸附作用，而且對(duì)膽汁酸和炎癥因子也有一定的清除能力，故該療法能較好低清除肝毒素，降低體內(nèi)膽紅素的濃度，減少炎癥因子，減輕肝內(nèi)炎癥，有利于肝細(xì)胞再生。本實(shí)驗(yàn)采用膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器的吸附系統(tǒng)治療對(duì)30例患者進(jìn)行了體內(nèi)清除膽紅素的治療，其患者體內(nèi)的TBiL、DBiL、IBiL、TBA的下降幅度為（189.93±95.14）、（106.57±60.71）、（87.81±58.39）、（64.84±26.30）μmol/L，治療效果顯著。患者治療后的RBC、HGB、WBC略微升高，而PLT略有降低，可能和治療過(guò)程中血液濃縮和PLT被少量吸附有關(guān)。凝血指標(biāo)是反映肝衰竭程度的重要指標(biāo)，接受治療的患者在治療后其PT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB有所下降及APTT縮短，這可能與治療過(guò)程中使用肝素有關(guān)。電解質(zhì)分析顯示Cl-上升，Ca2+下降，而其他離子無(wú)明顯改變，這可能與治療時(shí)采用0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖管路和膽紅素吸附柱對(duì)Ca2+有少量吸附作用有關(guān)。所有患者的免疫球蛋白IgG無(wú)明顯變化，但補(bǔ)體C3、C4有所減少，表明治療后補(bǔ)體C3、C4未被激活。組織相容性分析和治療過(guò)程中并無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)可以看出采用的吸附治療系統(tǒng)具有良好的生物相容性[14]。炎癥因子分析顯示出該治療系統(tǒng)能有效清除參與肝細(xì)胞損傷機(jī)制的TNF-α、IL-6細(xì)胞因子。

從目前的研究來(lái)看，本文證實(shí)了膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器吸附系統(tǒng)是安全，臨床療效較好，拓寬了膽紅素吸附柱的使用范圍，為更多的肝衰竭和高膽紅素血癥患者及時(shí)提供人工肝支持治療，應(yīng)該作為人工肝新的治療模式來(lái)進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王堂明，丘波.樹(shù)脂吸附血液灌流治療肝性高膽紅素血癥的臨床觀察[J].中國(guó)血液凈化，2005，4（2）：96-102.

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[6] Denisova EN，Sharipova VR，Purlo NV，et al. Use of fractional plasma separation and adsorption（Prometheus technology）in the treatment of acute liver failure [J]. Anesteziol Reanimatol，2009，（2）：45-49.

[7] 單彩娣，王慧銘.血液灌流聯(lián)合血液透析治療高膽紅素血癥療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，12（21）：859-860.

[8] Katsutoshi N. Artificial liver support：future aspects [J]. The Journal of Artificial Organs，2005，2（8）：71-76.

[9] 趙顯國(guó)，王凱，李素珍，等.人工肝支持系統(tǒng)在治療重型肝炎中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化，2005，3（11）：617-619.

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[14] 才建華，蔡紹哲，劉哲，等.NKA-9樹(shù)脂對(duì)血漿中膽紅素的吸附及生物相容性[J].重慶大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2007，30（11）：75-79.

（收稿日期：2014-04-08 本文編輯：張瑜杰）endprint

肝臟細(xì)胞的大量壞死會(huì)造成體內(nèi)毒物的堆積，而血漿置換作為人工肝支持治療的方法可以迅速緩解體內(nèi)毒物，從而促進(jìn)患者肝臟的自發(fā)恢復(fù)，或者可以為進(jìn)一步的肝移植贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。相對(duì)于傳統(tǒng)藥物，人工肝治療在治療肝臟解毒方面具有巨大的優(yōu)勢(shì)，是目前治療高膽紅素血癥和肝衰竭的重要方法，目前血漿置換和血液灌流是國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用最廣泛的兩種人工肝治療方法。血漿置換的治療方法操作簡(jiǎn)便、設(shè)備簡(jiǎn)單、療效明確、費(fèi)用相對(duì)較低，但是每次治療理論上需血漿2800～3500 mL，而隨著治療需求的不斷增加和國(guó)家進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)血漿采供管理的規(guī)范，近年來(lái)醫(yī)院的血漿供應(yīng)變得越來(lái)越緊張，這些都限制了血漿置換方法的開(kāi)展。以我院為例，即使將每次普通血漿置換治療用血漿量縮減為2000～2500 mL，仍然有50%以上需要治療的患者得不到及時(shí)的血漿供應(yīng)。

MARS的作用機(jī)制為應(yīng)用現(xiàn)有的透析技術(shù)，模擬肝臟解毒過(guò)程，通MARS膜（模擬肝細(xì)胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟解毒過(guò)程）選擇性的有效清除體內(nèi)代謝毒素：MARS治療包括3個(gè)循環(huán)：血液循環(huán)、白蛋白循環(huán)、透析循環(huán)。國(guó)內(nèi)外的臨床應(yīng)用表明MARS對(duì)肝衰竭患者合并肝腎綜合征的療效最好。國(guó)內(nèi)缺少M(fèi)ARS人工肝的治療設(shè)備，其治療費(fèi)用昂貴制約了其廣泛應(yīng)用。

血漿膽紅素吸附治療清除膽紅素、膽汁酸等效果好，但不能很好地清除炎癥因子。佛山市博新生物科技有限公司生產(chǎn)的MG-350灌流器的吸附劑是由苯乙烯/二乙烯苯聚合的大孔高分子聚合物，屬中性大孔樹(shù)脂，其使用親水接枝技術(shù)以改善血液相容性，其吸附特點(diǎn)是吸附容量大，吸附速度快，機(jī)械強(qiáng)度高，具有對(duì)炎癥因子的吸附特異性。因此兩者連接成膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器吸附系統(tǒng)，兩種方法結(jié)合在一起既可清除患者體內(nèi)的膽紅素和膽汁酸，又可去除炎癥因子而減少并發(fā)癥。

膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器吸附系統(tǒng)對(duì)血液中直接膽紅素和間接膽紅素有良好的吸附作用，而且對(duì)膽汁酸和炎癥因子也有一定的清除能力，故該療法能較好低清除肝毒素，降低體內(nèi)膽紅素的濃度，減少炎癥因子，減輕肝內(nèi)炎癥，有利于肝細(xì)胞再生。本實(shí)驗(yàn)采用膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器的吸附系統(tǒng)治療對(duì)30例患者進(jìn)行了體內(nèi)清除膽紅素的治療，其患者體內(nèi)的TBiL、DBiL、IBiL、TBA的下降幅度為（189.93±95.14）、（106.57±60.71）、（87.81±58.39）、（64.84±26.30）μmol/L，治療效果顯著。患者治療后的RBC、HGB、WBC略微升高，而PLT略有降低，可能和治療過(guò)程中血液濃縮和PLT被少量吸附有關(guān)。凝血指標(biāo)是反映肝衰竭程度的重要指標(biāo)，接受治療的患者在治療后其PT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB有所下降及APTT縮短，這可能與治療過(guò)程中使用肝素有關(guān)。電解質(zhì)分析顯示Cl-上升，Ca2+下降，而其他離子無(wú)明顯改變，這可能與治療時(shí)采用0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖管路和膽紅素吸附柱對(duì)Ca2+有少量吸附作用有關(guān)。所有患者的免疫球蛋白IgG無(wú)明顯變化，但補(bǔ)體C3、C4有所減少，表明治療后補(bǔ)體C3、C4未被激活。組織相容性分析和治療過(guò)程中并無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)可以看出采用的吸附治療系統(tǒng)具有良好的生物相容性[14]。炎癥因子分析顯示出該治療系統(tǒng)能有效清除參與肝細(xì)胞損傷機(jī)制的TNF-α、IL-6細(xì)胞因子。

從目前的研究來(lái)看，本文證實(shí)了膽紅素吸附柱聯(lián)合血液灌流器吸附系統(tǒng)是安全，臨床療效較好，拓寬了膽紅素吸附柱的使用范圍，為更多的肝衰竭和高膽紅素血癥患者及時(shí)提供人工肝支持治療，應(yīng)該作為人工肝新的治療模式來(lái)進(jìn)一步推廣。

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[3] 朱冬冬，龔德華，徐斌，等.組合式連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)-膽紅素吸附系統(tǒng)在高膽紅素血癥治療中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2011，20（3）：204-211.

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[5] 趙翠云.血液灌流聯(lián)合血液透析治療高膽紅素血癥的臨床觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，10（11）：1534-1535.

[6] Denisova EN，Sharipova VR，Purlo NV，et al. Use of fractional plasma separation and adsorption（Prometheus technology）in the treatment of acute liver failure [J]. Anesteziol Reanimatol，2009，（2）：45-49.

[7] 單彩娣，王慧銘.血液灌流聯(lián)合血液透析治療高膽紅素血癥療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，12（21）：859-860.

[8] Katsutoshi N. Artificial liver support：future aspects [J]. The Journal of Artificial Organs，2005，2（8）：71-76.

[9] 趙顯國(guó)，王凱，李素珍，等.人工肝支持系統(tǒng)在治療重型肝炎中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化，2005，3（11）：617-619.

[10] Li LJ，Yang Q，Huang JR，et al. Effect of artificial liver support sys-tem on patientswith severe viral hepatitis：A study of four hundred cases [J]. World J Gastroentero，2004， 10（20）：2984-2988.

[11] Dowling DJ，Mutime DJ. Artificial liver support in acute liver failure [J]. Eur J Gastroenterol Hepatol，1999，11（9）：991-996.

[12] 溫小鳳，蔣忠勝.膽紅素吸附治療難治性高膽紅素血癥10例臨床觀察[J].中國(guó)血液凈化，2008，7（12）：672-673.

[13] Zebina R. Liver diseases：An essential guide for nurses and health care professionals [M]. UK：Blackwell Publishiing，2009：214-233.

[14] 才建華，蔡紹哲，劉哲，等.NKA-9樹(shù)脂對(duì)血漿中膽紅素的吸附及生物相容性[J].重慶大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2007，30（11）：75-79.

（收稿日期：2014-04-08 本文編輯：張瑜杰）endprint