右旋美托咪啶對神經阻滯麻醉在下肢骨折手術中止血帶耐受及血流動力學的影響

周日永，胡霞蔚，徐旭仲

右旋美托咪啶對神經阻滯麻醉在下肢骨折手術中止血帶耐受及血流動力學的影響

周日永，胡霞蔚，徐旭仲

目的探討右旋美托咪啶對神經阻滯麻醉在下肢骨折手術中止血帶耐受及血流動力學的影響。方法60例膝及以下骨科手術患者分為觀察組及對照組，各30例。兩組均采用超聲引導下行神經阻滯麻醉，觀察組入室予右旋美托咪啶負荷量0.75 g/kg，術中維持量0.5～0.7 g·kg―1·min―1，對照組予0.9%氯化鈉注射液。術中記錄患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）；記錄止血帶耐受情況，止血帶耐受時間；記錄患者滿意度。結果觀察組各時間點MBP、HR無明顯變化(均＞0.05)，對照組血流動力學呈現波動性。觀察組止血帶耐受時間比對照組明顯延長(＜0.05)，觀察組患者滿意度明顯高于對照組＜0.05)。結論右旋美托咪啶可改善超聲引導下神經阻滯下肢手術的止血帶耐受，且術中生命體征平穩，患者滿意度高。

右旋美托咪啶；止血帶；超聲引導；神經阻滯

神經阻滯麻醉對機體的影響輕微，具有術后疼痛、惡心嘔吐及尿潴留發生率低等優點[1]，特別是在老年患者中更具優勢。目前超聲可以準確的辨認坐骨神經、股神經及閉孔神經，可滿足大部分膝及以下骨科手術區域的麻醉要求[2]，而術中患者緊張、體位不適及止血帶不耐受等明顯降低患者術中滿意度。右旋美托咪啶是新型高選擇性2腎上腺素受體激動劑，可用于區域阻滯的輔助用藥，但尚不知其能否改善下肢止血帶耐受。本研究擬探討右旋美托咪啶對超聲引導下神經阻滯中的下肢止血帶耐受及麻醉效果的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年4月至2014年1月溫州醫科大學附屬第一醫院收治的擬在下肢止血帶下行脛腓骨手術的患者60例，均預計上止血帶時間為90 min，排除對麻醉穿刺點感染、外周神經病變、糖尿病周圍神經病變、研究藥物過敏、語言及意識障礙不能配合者，以及緩慢型心律失常的患者。

按照麻醉方法的不同將60例患者分為觀察組及對照組，各30例。觀察組男14例，女16例；年齡（55.4±15.9）歲；體質量（65.1±9.3）kg；原發疾病為脛腓骨骨折7例，脛骨平臺骨折5例，內外踝骨折7例，膝關節炎6例，跟骨骨折5例；手術時間（100.7±13.2）min。對照組男13例，女17例；年齡（52.0±12.6）歲；體質量（62.0±11.6）kg；原發疾病為脛腓骨骨折6例，脛骨平臺骨折3例，內外踝骨折8例，膝關節炎6例，跟骨骨折7例；手術時間（99.2±14.6）min。兩組一般情況差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 麻醉方法常規留置針開放上肢靜脈，監護無創血壓、心電圖和經皮血氧飽和度（SpO2）。術中患肢上止血帶[壓力65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)]止血，每隔90分鐘松止血帶15 min。采用便攜式超聲儀（MicroMAXX，Sonosite公司，美國）引導實施神經阻滯，局部麻醉藥均選用0.5%羅哌卡因。坐骨神經：術前30 min實施超聲引導下神經阻滯，使用局部麻醉藥10 ml包繞坐骨神經，在神經內側追加5ml藥液，以阻滯股后側皮神經。股神經阻滯：患者平臥位，找到搏動的股動脈，如遇兩支動脈，將探頭向近端移動直至兩支匯合成一支處，在外側獲得清晰的股神經橫切面圖像行神經阻滯，在神經周圍注射0.5%羅哌卡因10ml。閉孔神經：閉孔神經分支前的高回聲條帶周圍注射0.5%羅哌卡因7ml。觀察組：入室給予右旋美托咪啶(2ml/200g,江蘇恒瑞醫藥有限公司，中國）負荷量0.75 g/kg，輸注時間10 min，術中維持量0.5～0.7 g·kg―1·min―1。對照組：0.9%氯化鈉注射液，輸注速度同觀察組。

采用視覺模擬評分（VAS）測定疼痛強度，患者不耐受止血帶或自訴有疼痛不適癥狀予舒芬太尼10g。如仍不能耐受，改全身麻醉。止血帶耐受程度分好、良好及差。

血壓上升或下降＞20%視為升血壓或降血壓反應，收縮壓＜85mmHg或降低＞30%則靜注麻黃素10 mg；心率（HR）下降＞20%視為降心率反應，心率＜55次/min則靜注阿托品0.5 mg。采用Ramsay評分法[8]評價鎮靜程度，＞4分為鎮靜過度。

1.3 觀察指標（1）術中記錄患者上止血帶時（T0），上止血帶后30 min（T1）、45（T2）、60（T3）及75 min（T4），松止血帶后5 min（T5），術畢（T6）時點收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及SpO2。（2）止血帶耐受情況，止血帶耐受時間（表示患者VAS達到5分時止血帶時間）。（3）記錄術中輔助藥總量。（4）記錄患者滿意度。

1.4 統計方法數據采用SPSS16.0統計軟件分析，計數資料以均數±標準差表示，兩組比較采用檢驗；多重比較采用檢驗。計量資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組手術中及術后SBP、DBP、HR值比較（=30）

2 結果

2.1 止血帶效果評定及滿意度觀察組優23例，良6例，差1例；對照組優16例，良8例，差6例；兩組優秀率差異有統計學意義（2=4.80，＜0.05）。觀察組7例止血帶不耐受，止血帶耐受時間（69.71±5.03）min；對照組14例止血帶不耐受，止血帶耐受時間（44.83±4.24）min；兩組止血帶耐受時間差異有統計學意義（=20.71，＜0.05），觀察組患者滿意度93.3%（28/30），對照組80.0%（24/30），兩組差異有統計學意義（2=4.04，＜0.05）。

2.2 術中血流動力學比較對照組T3、T4的SBP、DBP、HR與T0比較明顯升高(≥5.32，均＜0.05)，T5的SBP、DBP與T0比較明顯降低(≥4.23，均＜0.05)，T5的HR與T0比較明顯升高(=4.17，＜0.05)；觀察組各時間點MBP、HR無明顯變化(≤1.27，均＞0.05)，見表1。

2.3 不良反應觀察組術中Ramsay評分3分22例，4分8例。兩組因止血帶不耐受予舒芬太尼鎮痛（觀察組7例，對照組14例），其中觀察組3例及對照組8例患者發生呼吸抑制，給予面罩輔助通氣均能改善。

3 討論

傳統腰叢-坐骨神經阻滯操作相對復雜，目前超聲對深部神經顯影欠佳，其阻滯不全、神經血管損傷的發生及局部麻醉藥中毒的風險限制了其應用[3]。

Atim報道采用坐骨神經阻滯結合高容量（40 ml）腰大肌間隙阻滯，仍有26.3%患者因止血帶不耐受而術中需加輔助藥。本研究觀察組優秀率為76.6% (23/30)，但因止血帶疼痛而需輔助藥為23.3%（7/30），原因可能是臀部皮神經、股外側皮神經及生殖股神經等支配區及髂腰肌未被阻滯，另外中樞神經系統亦參與止血帶疼痛作用。與Cuvillon等[4]采用神經刺激儀實施神經阻滯相比，本實驗止血帶痛發生率高，可能是因為納入本研究的手術所需止血帶時間較長所致。

目前尋求一種能高效安全的靜脈輔助方法以提高止血帶耐受，仍然是臨床需解決和探討的問題。有研究[5]采用瑞芬太尼聯合神經阻滯用于膝部以下手術，隨止血帶時間延長，需加大用量進而增加呼吸抑制及瘙癢的發生率。右旋美托咪啶作為一種選擇性腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛及抗焦慮的作用。本研究結果顯示，觀察組與對照組相比，止血帶耐受時間明顯延長，術中輔助藥用量少，麻醉優良率高。其原因可能是右旋美托咪啶能抑制外周神經C纖維和A纖維，產生鎮痛作用[6]；抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質和其他傷害性肽類的釋放；另外其對脊髓后角與腦干藍斑的作用。本研究對照組術中循環波動明顯，呈雙相變化，隨止血帶時間延長患者的HR、血壓逐漸升高，出現止血帶所致的高動力狀態，而解除止血帶后因缺血再灌注，表現為血壓降低，HR加快；觀察組術中血流動力學平穩，可能是由于右美通過激活2腎上腺素能受體產生抗交感作用，減少傷害性刺激引起體內兒茶酚胺的釋放，降低血兒茶酚胺濃度[7]，另外右美激活血管平滑肌突觸2受體而收縮血管，可部分減輕止血帶休克反應。

綜上所述，右旋美托咪啶聯合神經阻滯的方法應用于下肢骨科手術，不僅鎮靜效果好，且無呼吸抑制，能很好的改善止血帶耐受，術中血流動力學平穩，提高了麻醉的效果和患者滿意度。

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[4]Cuvillon P,Nouvellon E.Triple nerve blockfor ambulatory knee arthroscopy[J]. AnnFrAnesthReanim,2010,29(10):710-715.

[5]王爾華,陶佳,顧小萍,等.超聲引導神經阻滯輔以瑞芬太尼用于膝部以下手術麻醉的觀察[J].臨床麻醉學雜志,2011,27 (11):1053-1055.

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.11.034

R614.4

A

1671-0800(2014)11-1389-03

浙江省溫州市科技局科技計劃項目（Y20140350）

325000浙江省溫州，溫州醫科大學附屬第一醫院

徐旭仲，Email:xuzhong@263.net