腸扭轉的MSCT診斷及臨床分析

楊 友，付春來，侯海文，周海軍

(1.湖南省郴州市第一人民醫院醫學影像中心；2．湖南省郴州市第一人民醫院ICU，湖南 郴州 423000)

腸扭轉是外科一種嚴重急腹癥，其中小腸扭轉是腸扭轉中最多的發生部位，其次為乙狀結腸。腸扭轉發病急，變化快，病情兇險，必須重視對它的早期診斷，及早進行MSCT檢查明確，盡早治療。MSCT作為高效且準確的急腹癥術前影像檢查方法，能明確腸扭轉的病變部位、病因、病理變化及并發癥等。MSCT平掃加多平面重組(muti-planar reformation，MPR)及容積再現(volume rendering，VR) 加強了對腸扭轉的定性、定位及病因診斷，使外科醫師在手術治療前就對腸扭轉的情況有客觀、具體、立體的了解。增強MSCT對診斷腸扭轉價值最高，可以清晰顯示腹部各血管的走行情況，較容易發現腸系膜動脈等腹部血管扭轉、絞窄等征象，判斷腸壁缺血情況。本文回顧分析2012年我院收治17例腸扭轉患者的影像及病例資料，總結報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

經我院醫學影像中心圖像存儲與傳輸系統(picture archiving and commucation system，PACS)檢索，2012年共有30例患者影像診斷為腸扭轉，其中有17例在我院進行了手術治療，且有完整的手術記錄。17例患者中，男11例，女6例，年齡25～77 歲，平均44歲。發病至入院時間為12 h～20 d不等，其中以2～3 d就診居多，占64.7%。7例發病前有暴食后劇烈活動誘因。

本組中3例既往有多次反復腹痛、腹脹及便秘史，每次發作經保守治療好轉；12例表現突發劇烈腹部絞痛，多在臍周呈持續性且陣發加劇，伴有肛門停止排氣等腸梗阻癥狀；5例表現為持續上腹隱痛，無嘔吐及肛門停止排氣、排便；腹部體檢有腹膜炎體征4例；能觸及明顯包塊6例。

1．2 MSCT掃描

本組患者中17例均進行了平掃，8例進行了增強掃描，其中6例采用常規增強掃描方案，2例采用CT 血管成像(CT Angiography，CTA)掃描方案。由于所有患者均為急診檢查，因此沒有進行腸道準備，也未口服對比劑充盈腸管。采用GE16層螺旋 CT進行掃描并進行MPR、VR及CTA重建。患者仰臥，頭先進，掃描范圍從膈頂至恥骨聯合下緣。CT掃描參數：電壓120 kV，電流150 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.5，準直器16×0.625。掃描結束后立刻進行薄層重建，層厚1.25 mm，層間距0.625 mm，然后進行圖像后處理。常規增強掃描:造影劑歐乃派克300 80～100 mL，流速3 mL/s，掃描延遲時間分別為25 s、60 s。CT血管成像掃描：造影劑歐乃派克350 100 mL，流速3.5 mL/s，掃描延遲時間為20 s。

2 結果

2．1 腸扭轉發生的部位、 扭轉方向和度數情況

MSCT檢查診斷小腸扭轉12例，乙狀結腸扭轉5例；順時針扭轉11例，逆時針扭轉6例，扭轉角360～720°不等(扭轉角度以腸管及系膜繞軸旋轉圈數計算，即漩渦征的渦圈)；術中發現引起腸扭轉的原因包括7例小腸及系膜腫瘤(圖1A、2B)，1例腹腔異物(圖4C)，4例腹內疝，5例乙狀結腸冗長。腸扭轉MSCT定位中，將2例腹內疝的回腸扭轉誤判為空腸扭轉腸扭轉，1 例空腸+升結腸扭轉誤判為

只有空腸扭轉，其余患者定位準確，準確率82.3%。MSCT判斷腸扭轉方向準確，準確率100%。10例扭轉360°的患者中判斷準確8例，2例被誤判為720°；5例540°患者判斷準確3例，1例被誤判為360°，1例被誤判為720°；2 例720°患者判斷準確1例，1例誤判為540°，準確率70.5%。

2．2 腸扭轉的MSCT表現特征

17例患者均出現了“漩渦征”，表現為腸管和腸系膜血管呈螺旋狀環繞，部分腸系膜靜脈近端迂曲、增粗(圖 1A、 2A、3C、4A、4B、4C)。5例患者見“鳥嘴征”，表現為被卷入漩渦中腸管受壓變扁或塌陷，而未被卷入的近端腸管充氣、充液或內容物而擴張，變扁或塌陷的腸管與擴張的腸管之間的移行部呈鳥嘴樣改變(圖3A、3B)。4例患者出現扭轉腸管腸壁增厚和腹水(圖4A、4B)，手術證實均有不同程度的腸壁缺血。

3 討論

腸扭轉是腸系膜連同腸管在致病因素作用下，以系膜的某一點為軸心發生順時針或逆時針旋轉的解剖學改變[1-2]，可發生在十二指腸至乙狀結腸的任何一段或幾段，以小腸扭轉多見。學者們將腸扭轉發生的原因總結為有三個重要的因素：(1)腸襻和其系膜的長度比腸襻兩端根部間的距離相對地過長；(2)在解剖因素的基礎上，如腸襻本身的重量增加，由于重力的關系容易促使扭轉發生；(3)外力推動，強烈的腸蠕動和體位的突然改變，也能促使腸扭轉的發生。解剖方面的因素是引起腸扭轉的先決條件，而生理或病理方面的因素是其誘發因素。本組病例中5例乙狀結腸扭轉是由于其乙狀結腸本身明顯冗長，而乙狀結腸系膜附著處又短窄，近側和遠側兩側腸管接近，腸襻活動度大；加之患者體位姿勢的驟然改變而急性發病。6例小腸腸襻及小腸系膜上有腫瘤性病變造成；在MSCT圖像上我們可以觀察到腫瘤性病變位置偏低，不排除腫瘤在逐漸生長過程中因重力關系下垂，并引起腸扭轉。1例腹腔內骨樣異物引起回腸環繞其扭轉720°，這可能和異物引起腸系膜滲出、腸管粘連及炎癥初期腸蠕動增強有關。

腸扭轉是閉襻性腸梗阻的一種特殊類型，作為伴有生命危險的外科急診疾病，術前正確診斷具有重要的臨床價值。MSCT 檢查時間短，隨著重建技術軟件開發及應用于臨床，在關鍵征象的顯示上仍為首選[3]。本組17例均以不明原因腹痛入院，腹部MSCT檢查均可見“漩渦征”。 漩渦征最早由 Fisher[4]在1 例中腸扭轉的CT圖像上發現并描述為以扭轉腸系膜上動脈為中心旋轉排列的腸管影像。正常時腸管游離于腹腔內，排列規律，，靠腸系膜附著于腹后壁。當出現扭轉時，腸管和系膜沿著某一處(通常是系膜附著部)順時針或逆時針旋轉，出現腸管和系膜的反折或漩渦狀改變。由于該征象高度提示小腸輸入和輸出襻腸管圍繞一固定梗阻點旋轉，并導致腸系膜繞軸旋轉，大部分學者[5-6]認為漩渦征是CT診斷腸扭轉的一個特異性征象，但 Blake等[7]指出該征象還可出現在中腸旋轉不良、腸黏連、腸道腫瘤及有腹盆腔手術史的患者。徐雋等[8]在臨床工作中亦發現一些急性胰腺炎患者可出現腸管和腸系膜血管的漩渦樣改變，但腸管和系膜血管的旋轉很少達到360°，也不引起腸梗阻。凌人男等[9]認為當漩渦征角度大于或等于300°時更傾向于腸扭轉。腸扭轉的診斷不僅要有腸管走行改變的征象，還要有其伴行血管走行異常，因為腸扭轉的同時，該段腸系膜內的血管必然也扭轉[10]。MSCT可以依據漩渦征的角度、位置、方向，再輔以腸梗阻、腸系膜脂肪模糊、腸管積液、水腫、腹腔積液等伴隨征象，作出診斷，為下一步臨床治療提供有力支持。

本組5例乙狀結腸扭轉緊鄰漩渦處的腸管呈鳥嘴樣改變，即“鳥嘴征”，是扭轉的乙狀結腸閉襻兩端扭結點處狹窄。“鳥嘴征”及“漩渦征”是判斷乙狀結腸扭轉非常有價值的征象[11]。腸扭轉發生時，處于扭轉中心的腸管因牽拉、擠壓變扁，甚至完全塌陷，導致腸梗阻，而位于扭轉中心外的近端腸管積氣、積液而擴張，塌陷和擴張腸管之間的移行部形成鳥嘴樣結構[12-13]，這是腸扭轉的另一常見征象。

腸扭轉的重要病理生理改變是導致腸梗阻，且多為絞窄性腸梗阻，因此腸扭轉的早期術前評估和及時手術治療是防止腸襻壞死的有效手段。本組12例腸扭轉并腸梗阻。當形成閉襻梗阻時，腸系膜血管因絞窄管腔變窄，甚至閉塞，導致血流減慢或中斷，容易發生靜脈回流障礙，引起腸壁淤血。腸壁淤血導致腸壁增厚[14]。MSCT平掃圖像上可見腸壁增厚，有時漩渦內并可見迂曲增粗腸系膜靜脈，密度相對增高；MSCT增強掃描圖像上可出現兩種情況：(1)“同心圓征”或“靶征”，提示動脈血供正常或反應性充血，表現為黏膜和肌層強化，而黏膜下層不強化；(2)增厚腸壁強化減弱或不強化，提示動脈供血降低或中斷。當靜脈回流障礙時會產生腹水。腸壁增厚和腹水被認為是扭轉腸管發生血運障礙的可靠征象。本組中4例出現腸壁增厚和腹水的患者術中發現腸壁靜脈回流受阻。另外4例腸扭轉并小腸腫瘤患者未見明顯腸梗阻征象，考慮掃描時為腸扭轉早期，病情尚未發展至腸梗阻和腸缺血階段。腸管血運障礙的程度，不完全決定于扭轉的多少，扭轉的松緊也很重要。本組5例乙狀結腸扭轉患者腸段內氣體、液體都不能排出，越積越多，使腸段明顯膨脹，內壓迅速增高，腸壁變薄。由于臨床與影像學之間緊密聯系和MSCT對其的早期診斷，手術及時；否則擴張腸襻內的高壓將壓迫腸壁血循環，可造成早期局部張力性壞死，穿孔；同時因腸腔內容物分解的毒性物質被吸收后而引起中毒性休克。

MSCT檢查具有快速簡便的優點，并有強大的后處理系統，可以在術前作出腸扭轉的診斷，并對腸扭轉的病因、部位和腸梗阻程度、腸管有無壞死具有較高的診斷價值，能指導治療方式的選擇。

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