手術切除進展期自然病程達15年的食管癌1例報告

楊紹福，張 霖，張文波，孫雪梅

(川北醫學院附屬醫院胸心外科，四川 南充 637000)

1 臨床資料

患者，女，78歲，15年前因吞咽不暢而選擇纖維胃鏡檢查及病理活檢診斷為食管下段鱗癌并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，鋇餐提示病變長度約5 cm，初診時尚能進軟食，經相關檢查后制定了手術方案，但患者堅決拒絕手術治療。15年中病程反復發作吞咽困難，時可進軟食，時可進流食，偶爾可進食普通食物，并未做任何化療和放射治療。2009年11月1日，因“吞咽不暢15年，加重6月”來我科，查體：發育正常，營養較差，全身淺表淋巴結未捫及腫大，頸軟，氣管居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。三大常規、生化、心臟彩超、腹部臟器及頸部腹部主動脈旁淋巴結超聲檢查均無明顯異常，鋇餐提示“食管中段癌”，CT提示病變自氣管隆突下層面開始至食道下端層面，管腔變窄，增厚的食管局部見腫塊樣改變，可見結節狀包塊向腔內突出，對左心房有輕度推壓改變，與左房、下腔靜脈、胸主動脈分界尚清楚，慢支炎、肺氣腫。2009年11月3日在全麻下經左胸行剖胸探查，食管中下段癌切除術，術中見：腫瘤位于食管中段及下段，累及賁門，約8 cm×3.5 cm大小，質硬，髓質型，胃左動脈旁、賁門旁、氣管隆突下發現腫大質硬淋巴結，常規切除食管腫瘤及賁門，清掃腫大淋巴結，一次性吻合器行食管胃底弓上吻合(經食管床)，手術順利。術后送病檢回示：“食管”高分化鱗癌累及環肌層(圖1)。“胃左小彎賁門”淋巴結2/8枚見癌轉移；“胃底平滑肌小結節”實為淋巴結1枚，其內見癌轉移；兩切緣、食管外膜淋巴結2枚；“隆突下淋巴結”3枚及“壁層胸膜”均未受腫瘤累及。術后曾并發呼吸衰竭經治療后痊愈出院。出院后全身情況恢復好，術后未做任何輔助治療。術后3+年，因吞咽困難加重致無法進食，CT提示吻合口部及胸腔胃內胃壁增厚，縱隔、肺門、左側頸根部淋巴結腫大，考慮術后復發伴淋巴結轉移，上消化道鋇餐提示食管-胃吻合口位于約第五胸椎椎體平面，吻合口平面及其以下平面胃腔明顯變窄，擴張受限，黏膜紊亂，并見小結節狀充盈缺損，考慮食管癌術后復發可能性大，超聲提示肝左葉旁靠胰頭區約2.8 cm×1.7 cm的低回聲結節，考慮腫大淋巴結，纖維胃鏡檢查見吻合口部位及上下約5 cm范圍腔內呈結節狀改變，診斷為腫瘤復發，行支架置入后出院。

2 討論

食管癌是消化道常見惡性腫瘤之一，發病率呈增長趨勢，預后極差，大部分患者就診時已為晚期，自然病程僅6個月至1年，5年生存率為5%～7%[1-3]。臨床上把未經治療的進展期食管賁門癌患者自出現吞咽困難癥狀到死亡的平均生存期稱作進展期自然病程。食管癌的病變進展較快，日本學者證實從早期胃癌發展至臨床進展期癌至少要經過5年進程[4]。楊觀瑞等[5]報道對117例未作特殊治療的早期食管賁門癌進行隨訪19～78個月后，90例早期食管癌患者中52例(57.78%)仍為淺表癌；8例發展成進展期癌；27例癌亡，平均存活時間為53.2個月；另3例死于其它疾病，推算其半數(50%)存活時間為75個月。27例早期賁門癌中8例(29.63%)仍為淺表癌；6例發展成進展期癌；11例癌亡，平均存活時間為53.3個月；另2例死于其它疾病，推算其半數(50%)存活時間為73個月。由此得出，早期食管賁門癌病變進展緩慢，從原位癌發展到進展期癌要經過一個相當長的演變的過程，不經治療其自然病程也可以長達4～5年。而對進展期的食管癌和賁門癌無任何治療措施患者自然病程研究和報道極少。Tsukuma等[6-7]追蹤隨訪了未經治療的7l例早期胃癌，隨訪6～137個月后，其中20例仍處于早期胃癌階段，36例轉變為進展期胃癌，5年轉變為進展期的概率為63%，持續為早期胃癌的中位時間為44個月。其中，對38例一直未實施手術的患者隨訪17年后，他們的生存期13～207個月，中位生存期為72個月，5年存活率為62.8%。Wang等[8]對篩檢得到的3l例早期胃癌患者分為兩組進行隨訪，一組17例因各種原因拒絕治療，12例死于胃癌，5例死于其他疾病，5年自然生存率為76.47%，10年自然生存率為23.53%；另一組14例分別接受手術和其他方法治療，5年生存率為71.43%，10年生存率為50.00%，兩者5年生存率無統計學意義，而10年生存率有顯著差異(P<0.05)。雖然同期胃癌自然病程的生存率長于食管癌，胃癌自然病程從早期癌發展至進展期癌生存時間最長可達207個月，進食情況與食管癌比較相對較好，可能是主要原因之一。對于早期食管癌或賁門癌，目前診斷僅限于內鏡和少量的病理學依據，準確性較差，所選擇的病例年歲數大[9]。根據目前醫學發展進展，要判斷是早期還是進展期需依據胃鏡、病理、CT、超聲及鋇餐等輔助檢查綜合判斷，單憑胃鏡和病理檢查其準確性較差。本例進展期食管癌自然病程長達15年，出現癥狀之前自然病程無從考究，術后又存活了3年多，累計病程已達18年以上，究其原因與腫瘤分化程度高、年歲大、全身免疫力較強有關，實屬罕見。

【參考文獻】

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[5] 楊觀瑞，裘宋良，黃 河．117例早期食管責門癌自然病程的隨訪觀察[J]．河南醫學院學報，1985，20(4)：289-292

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[8] Wang GQ，Wei WQ，Zhang JH．Natural progression of early stage adenocarcinoma of gastric cardia：a report of seventeen cases[J]．Ai Zheng，2007，26(11)：1153-1156

[9] 戴偉杰，鄒曉平.早期胃癌的自然病程[J]．中華消化內鏡雜志，2008，25(9)：502-504