醫學生醫德教育研究文獻綜述

熊 雄，傅 琛

（江西中醫藥大學，江西 南昌 330000）

醫學生醫德教育研究文獻綜述

熊 雄，傅 琛

（江西中醫藥大學，江西 南昌 330000）

為緩解日益加劇的醫患矛盾，響應社會對醫德醫風的訴求，醫德教育勢在必行。醫德教育主體包括醫療衛生從業人員和醫學生。回顧古代醫德教育發展歷程，縱觀中外醫德教育研究方向，總結醫德教育研究中取得的成果，發現當前醫學生醫德教育及其研究存在的問題，掌握醫德教育研究中應注重的方法。

醫學生；醫德教育；文獻綜述

近年來，醫患關系逐漸成為社會普遍關注的熱點問題，醫患沖突的頻繁發生直接導致了社會大眾對醫療機構的不信任，也暴露出醫療衛生從業人員的許多道德問題。這不僅使自古以來“德術并重”的行醫范式受到沖擊，更對現行醫德教育方式的有效性提出了質疑。為此，國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見中強調：“加強醫德醫風建設，重視醫務人員人文素養培養和職業素質教育，大力弘揚救死扶傷精神。”同時，黨的十八大明確提出：“提高醫療衛生隊伍服務能力，加強醫德醫風建設。”醫德醫風建設不僅以醫療衛生從業人員為主體，還應包括對醫學院校醫學生的醫德教育。從醫療衛生人員成才的起始階段便注重醫德醫風的形成，能為解決現實中存在的醫德問題提供強有力的基礎支撐。

1 我國古代的醫德教育

回顧醫德教育的發展歷程，我國醫德教育無疑會擦亮我們的眼睛。從古代豐富的醫德內涵之中不難發現，醫德的教育方式是沿著兩條不同的主線延續至今的：第一條是師承教育，即通過師傳徒、父傳子的方式將醫學知識經驗和醫德醫風延續至今，相傳扁鵲師從長桑君，張仲景師從張伯祖；第二條是官辦醫學教育，這種方式最早可以追溯到南北朝劉宋元嘉二十年（公元443年），太醫令秦承祖奏置醫學，為我國正式由政府設置醫學教育之始。盡管當時并沒能形成學校教育的規模，但是為隋唐醫學教育奠定了基礎[1]。隨后各朝代都以師承教育為基礎進行官辦醫學教育，同時伴隨醫德內涵在各朝代的豐富與發展。

因此，我國古代醫德教育有以下特點：（1）從制約因素來看，“禮”“法”的約束作用明顯，整個醫德教育是在傳統的宗法體系范圍內進行的，醫德教育離不開宗族的限定和等級制度的約束；（2）從過程來看，醫德教育的內涵豐富，但是方法單一，醫德內涵吸取了百家學說的專長，但嚴格意義上的醫德教育只是通過師承的方式，換言之，醫德內涵只是在師父“教”與徒弟“悟”的簡單方式中傳承；（3）從結果來看，醫德教育只是圍繞“德”在做不同的論述，受封建社會生產力水平約束，醫德內涵的豐富沒能帶來教育方法、教育理念的突破性前進。

2 西方醫德教育的研究

受“道德”一詞和“倫理”一詞混用的影響，西方醫德教育的發展歷程可理解為醫學倫理學的發展歷程。在未形成完整的教育體系和制度以前，西方醫德教育的方式及其內涵與我國傳統醫德教育的差別并不明顯，無論是《希波克拉底誓言》，還是《邁蒙尼提斯禱文》，仍然是在既定的社會體系中，發揚并遵循最基本的、業已成熟的、大家認可的倫理價值。

直到專門教育學說的逐步確立，教育理念和教育制度的完善才為醫德教育與醫學倫理學的進步提供了有效的載體。伴隨西方教育學、教育心理學等學科系統化、專業化、理論化的教育方法，西方醫德教育的開展方式也逐漸走向成熟。1803年《醫學倫理學》的出版使醫學道德的規范通過倫理學方式走向結構化和體制化。此外，開始出現的知名醫學期刊，如1812年創辦的《新英格蘭醫學期刊》（簡稱NEJM，早期名稱為《新英格蘭醫學與外科期刊》），1823年開創的《柳葉刀》（簡稱LANCET），1840年創辦的《英國醫學雜志》（簡稱BMJ），1883年創辦的《美國醫學會雜志》（簡稱JAMA）等世界權威的綜合性期刊，使醫學倫理學的研究不斷深入。在這種大環境下，醫學院校通過引入醫學倫理學課程對醫學生進行專門的醫德教育。

現代醫德教育中，西方醫學院校對醫學生的醫德教育極為重視，主要表現在以下3個方面。

第一、充分重視醫德教育的必要性。英國綜合醫學委員會規定醫學院校必須通過醫學倫理學等核心課程開展醫德教育工作[2，3]。

第二、重視醫德教育內容的研究。（1）堅持醫德教育的多學科性，R BWelbourn（1985）[4]認為醫德教育不是單一的學科，必須由哲學、法學、心理學等多學科共同參與。并且，一個由英國醫學院校的醫學倫理與法律教師組成的委員會[5，6]，解釋了醫德教育應包含的12個核心課程的詳細內容。（2）重視社會實踐對醫德教育的作用。Iserson K V等[7，8]認為醫德教育工作的重心不僅要放在醫學生身上，更應該通過醫院實習等實踐方式來進行。（3）開展啟發式案例教學，通過醫學實踐中道德兩難情境發展醫學生的醫德認知水平。美國喬治敦大學教授Daniel PSulmasy等[9]在兩年時間內，通過醫學生在十余個相關兩難問題情境中的選擇，進行大量實證分析，研究醫德教育對醫學生實際行為產生效應的程度。此外，Sandra Riegle等[10]對美國德克薩斯大學醫德教育課程的有效性進行評估，通過改進勞倫斯·科爾伯格道德兩難法，量化選擇的標準，得出相應的測試值并進行評估。

第三、重視醫德教育方法的研究。有定性的分析方法，如Sabine Salloch等[11]通過對醫德教育方法中經驗性研究和實踐標準化取向的分析，論證了經驗研究和實踐標準分析的緊密結合能夠深化醫學倫理學的經驗性研究；也有嚴密的定量分析方法，如Julian Savulescu等[12]通過專業的模型和數理統計方法，評估了醫學倫理學教學對醫學生的影響，并測試了醫學生醫學專業知識與實踐技能在醫學倫理學上的表現是否達到令人滿意的水平。

3 我國醫學生醫德教育現狀

3.1 內涵及其必要性

醫德教育的內涵多從所處的社會環境和背景來理解，吳海峰等[13]從社會主義核心價值體系教育，世界觀、人生觀和價值觀教育，社會主義人道主義和社會公德教育，醫學人文精神教育4個層面確定了醫德教育的內涵。

學者們對醫德教育必要性的認識更有著普遍的認同。江陸平等[14]認為加強對在校醫學生的醫德教育，抓好廉潔素質教育工作，成為當前遏制醫療系統不正之風的重要方法之一。

3.2 教育的內容

專家學者從不同方面進行了專業的研究，認為醫德教育應涵蓋以下內容：

（1）重視傳統醫德文化的傳承與延續。涂雪峰等[15]認為將中國優秀傳統德育資源作為優秀傳統文化思想的重要組成部分，既為我們開展德育工作提供了歷史依據，又為我們開展德育工作提供了現實基礎。

（2）醫德教學應融入當前社會的核心價值。陳翔[16]指出應以社會主義核心價值體系引領醫德教育，完善醫學生醫德教育內容,健全醫學生醫德教育平臺,改革醫學生醫德教育教學手段，加強醫學生醫德教育師資隊伍建設。

（3）重視校園文化的引導作用。王寧[17]強調校園文化建設與活動是醫德教育的有力輔助形式，將醫德教育融入校園文化，充分發揮校園文化對醫學生醫德培養的價值，是提高醫學生醫德素養的有效途徑。

（4）強調職業素養的引入。向鴻梅等[18]提出通過培育醫學生的職業道德素養來提高醫務人員整體素質，這也是解決當前醫療事業發展中一系列問題的重要舉措。

3.3 教育方式的探討

3.3.1 變革傳統教育模式，引入新的教育方法和媒介 王焱等[19]探討了通過教學改革促進醫德思維的方法。在PBL教學中引入循證醫學理論、小組討論、標準化患者、實際技能鍛煉等教學方法促進臨床醫學生提高醫德的認知度、醫德判斷力，增強醫德敏感性和醫德實踐力，形成醫德自我終身教育方式。李遠等[20]認為微博作為一種新興網絡媒體開啟了信息傳播的新時代，給醫學生醫德教育工作帶來了挑戰和機遇。

3.3.2 醫德教育應緊密結合實踐 謝超云等[21]認為對實習護生開展醫德醫風教育勢在必行。許志剛等[22]強調醫學生在臨床實習階段開始體驗從學生到醫務工作者的角色轉變，通過不斷的臨床實踐，能更加明確自己的職業定位，明確社會對醫務工作人員的技術、服務以及醫德要求。符剛等[23]指出必須注意引導醫學生將醫學倫理學理論運用到醫療實踐中，力求做到理論與實踐密切結合。

3.3.3 多學科共同參與醫德教育，注重醫德教育與其他學科教學的融合 閆志等[24]從構建科學合理的醫德與法制教育相融合的課程體系、完善醫德教育和法制教育內容、改進教考方法、優化師資隊伍等方面論述了醫德和法制教育融合的途徑。李恩昌等[25]專家認為加強醫學生醫德教育，有必要打造一個能夠“塑造醫學生高尚道德情操的優質課程群”，該課程群包括醫學倫理學、醫學社會學、醫學心理學、醫學史、衛生法學等課程。

3.4 醫德教育存在的問題

醫學生醫德教育工作雖取得了一定成果，但同時也存在一些問題。許志剛等[22]將醫德教育過程中出現的問題歸納為：醫德醫風理論的相對抽象和價值觀的多元化，學校及醫院對實習醫學生醫德醫風教育重視不夠，帶教教師行為失范對實習醫學生產生消極影響，醫德醫風考評標準難以確定4個方面。主要表現：

（1）缺乏核心。這不僅表現在醫德教育的核心內容，或指對核心課程的普遍認可，也表現在缺乏對醫德教育的主體是醫學生還是教師的共同認識。

（2）缺乏共鳴。醫德教育不僅是學術界的事情，不只需要學術界的努力，更是關系到整個社會的生態和諧，大到國家宏觀政策、小到地方教育主管部門與學校政策取向都沒有足夠重視這項工作，應有的支持沒有到位。

（3）缺乏行動。當醫德教育只是停留在整個學術范圍內的探討，沒有足夠的行動踐行這些理論，或是按照原來既定的方式，未將醫德教育作為一項單獨的工作重視起來，醫德教育將始終難以跳出理論研究的范圍。

4 我國醫德教育研究的發展

4.1 存在的問題

關于當前學術界對醫德教育的研究，同樣存在一些需要改進的地方，這些不足主要表現在以下方面：

（1）多以定性研究為主，缺乏足夠令人信服的定量研究。固然發現問題—分析問題—解決問題的定性研究范式毫無爭議，但同國外大量數據收集、實證分析的定性定量研究相結合的方式比起來，則欠缺一些說服力。

（2）研究內容多偏向宏觀層面，對于影響醫德教育某一具體因素的深入研究比較缺乏。當研究的成果聚集在一起，幾乎能涉及問題的每一個方面，只是具體的方式因個人思想的不同而存在少許差異，欠缺的是就某一問題或某一影響因素單獨的、足夠深入的研究。

（3）研究成果難以轉化成真正指導醫德教育的實踐行動。可能是研究成果本身的操作性不強，也可能是應用到實踐所需要的支持沒有到位，這種支持可能是人力、物力、財力或是政策。正如世界衛生組織（WHO）佐證了投入1元錢用于預防保健和健康管理可以節約8元醫療成本一樣，對醫德教育的投入，同樣可以減少因為醫患沖突帶來的社會成本。

4.2 研究的新方向

認識到醫學生醫德教育過程中存在的問題，了解學術界在研究過程中存在的不足，可以清晰地向我們指明今后的研究方向。

（1）定性研究的同時多融合定量研究。建立在數據收集和實證分析基礎上的醫德教育研究，不僅具有強有力的說服力，更能緊密結合現實情況，更好地指導實踐。

（2）逐漸從宏觀層面寬大的視角轉向重視某一具體問題的深入剖析，或者引入國外獨特的教育方式，分析其在我國的可行性，為學術研究輸入新的血液。

（3）注重研究內容和研究成果的可操作、可實踐性，任何有意義的研究都應該能應用于實踐并指導實踐。

[1]周黎.論中醫院校大學生的特點及教育[D].濟南：山東師范大學，2006.[2]General Medical Council.Reconiniendations cii geiietal clinlical training[M].London：General Medical Council，1992.

[3]General Medical Council.Toniorrotv's doctors[M].London：General Med ical Council，1993.

[4]R BWelbourn.Amodel for teachingmedicalethics[J].Journal ofmedical ethics，1985（11）：29-31.

[5]Consensus Group of Teachers of Medical Ethics and Law in UKMedical Schools.Teaching medical ethics and law within medical education：a model for the UK core curriculum[J].Journal of Medical Ethics，1998（24）：188-192.

[6]Doyal L，Gillon R.Medical ethics and lasv as a core subject in medical education[J].British Medical Journal，1998（316）：1623-1624.

[7]Iserson K V，Stocking C.Requirements for ethics，socioeconomic，and legal education in postgraduate medical programs[J].Journal of Clinical Ethics，1993（4）：225-229.

[8]Perkins H S.Teaching medical ethics during residency[J].Academic Medicine，1989（64）：262-266.

[9]Daniel P Sulmasy，Eric S Marx.Ethics education for medical house officers：long-term improvements in knowledge and confidence[J].Journal of Medical Ethics，1997（23）：88-92.

[10]Sandra Riegle，Ann W Frye，Jason Glenn，et al.Assessing Medical Students’Moral Judgment over the Course of a Four-Year Professionalism and Humanism Curriculum[C].American Educational Research Association（AERA）Annual Conference in Vancouver，British Columbia，2012.

[11]Sabine Salloch，Jan Schildmann，Jochen Vollmann.Empirical research in medical ethics：How conceptual accounts on normative-empirical collaborationmay improve research practice[J].BMCMedical Ethics，2012（13）：5.

[12]Julian Savulescu，Roger Crisp，KW M Fulford，et al.Evaluating ethics competence in medical education[J].Journal of Medical Ethics，1999（25）：367-374.

[13]吳海峰，張明勇.對醫學生醫德教育幾個問題的分析與探討[J].醫學教育探索，2009（8）：1013-1015.

[14]江陸平，鄭建輝.醫學生廉潔信念的調查與思考[J].醫學與哲學，2012（9）：72-73.

[15]涂雪峰，傅琛.文化強國戰略視野下優秀傳統德育資源融入醫學生醫德教育新模式的研究[J].中醫藥導報，2012（12）：111-113.

[16]陳翔.社會主義核心價值體系融入醫學生醫德教育的對策研究[J].中國醫學倫理學，2012（4）：439-441.

[17]王寧.論校園文化對醫學生醫德培養的價值[J].時代教育，2013（5）：161.

[18]向鴻梅，馬春梅，李樹森，等.論在醫學生中構建醫學倫理職業操守[J].中國醫學倫理學，2012（5）：649-650.

[19]王焱，金健，蔡杰.利用教學改革促進醫德思維的探討[J].中國醫學創新，2012（7）：98-99.

[20]李遠，張紹群，周勇，等.微博平臺上醫學生的醫德教育探討[J].中國醫藥導報，2012（23）：153-154.

[21]謝超云，廖生武，周燕莉.實習護生開展醫德醫風教育環境改進的對策[J].中國醫學倫理學，2013（1）：82-83.

[22]許志剛，廖生武，李傳廷.實習醫學生開展醫德教育干預模式的研究[J].中國醫學倫理學，2012（6）：817-819.

[23]符剛，張佳思，張勇，等.帶教見習中加強醫德教育的體會[J].重慶醫學，2011（9）：926-927.

[24]閆志，齊玉龍.新形勢下醫學生醫德與法制教育的融合途徑探討[J].蚌埠醫學院學報，2013（3）：347-349.

[25]李恩昌，程樂森，王慶淼.打造塑造醫學生高尚醫德情操的優質課程群[J].中國醫學倫理學，2012（4）：414-417.

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1671-1246（2014）03-0011-03