心電圖在慢性心力衰竭患者猝死中的價值研究

張萍，婁美娜，孫麗卿，黃偉劍

心電圖在慢性心力衰竭患者猝死中的價值研究

張萍，婁美娜，孫麗卿，黃偉劍

目的探討心電圖在慢性心力衰竭（CHF）患者猝死中的價值。方法將174例CHF患者按隨訪期間是否發(fā)生心源性猝死分為猝死組（=60）和非猝死組（=114）。將心率、QRS時限、Tp-Te間期、J波、fQRS波及是否發(fā)生非持續(xù)性室速作為心電圖研究指標(biāo)，結(jié)合其他可能的影響因素，篩選CHF患者心源性猝死的預(yù)測因子。結(jié)果兩組心率、QRS時限、Tp-Te間期、左室舒張末期內(nèi)徑值、J波、fQRS波、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及非持續(xù)性室速的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。回歸分析顯示，Tp-Te間期、LVEF、QRS時限是CHF心源性猝死的預(yù)測因子，其中Tp-Te間期的風(fēng)險最高。隨著LVEF值的降低，猝死發(fā)生率逐漸增高，但與室性心動過速（VT）/心室顫動（VF）發(fā)生率不成比例。結(jié)論Tp-Te間期、LVEF、QRS時限是CHF患者猝死的預(yù)測因子。LVEF水平與猝死發(fā)生率成反比，但與VT/VF不成比例。

心力衰竭，充血性；心電描記術(shù)；左室射血分?jǐn)?shù)；猝死，心臟

慢性心力衰竭（CHF）是多種心臟疾病自然發(fā)展的終末階段，盡管對于治療CHF已經(jīng)取得了重大的進(jìn)展，但是CHF的病死率仍然很高。心力衰竭患者5年病死率高達(dá)75%，心臟性猝死（SCD）占心力衰竭患者病死率的50%～60%[1]。由于SCD具有起病急、病程短、不可預(yù)料及病死率高等特點(diǎn)，如果能用簡便、無創(chuàng)的檢測方法對高危患者進(jìn)行危險分層和評估，可有效降低SCD。本研究評估心電指標(biāo)在CHF患者中SCD易發(fā)人群的識別價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2010年1月至2011年6月收治的CHF患者174例，入選的CHF患者按隨訪期間是否發(fā)生心源性猝死，分為猝死組（=60）和非猝死組（=114）。隨訪（10.6±2.8）個月。隨訪期內(nèi)發(fā)生心源性猝死60例，其中院內(nèi)死亡16例，發(fā)病起6個月內(nèi)死亡20例，24例發(fā)生于起病6～12個月內(nèi)。發(fā)病時以快速室性心律失常為主，其中室性心動過速或心室顫動29例、緩慢心律失常包括交界性逸搏及心臟停搏20例、電-機(jī)械分離11例。猝死組男33例，女27例；年齡51～89歲，平均（67.54±15.62）歲；體質(zhì)量指數(shù)（25.67±7.21）kg/m2。非猝死組男46例，女68例；年齡45～78歲，平均（62.52±13.84）歲；體質(zhì)量指數(shù)（24.83± 4.76）kg/m2。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 心電圖采用日本光電9130P心電圖機(jī)，測定T波頂峰、T波終點(diǎn)、QRS時限、J波及碎裂QRS波（fQRS）。

1.2.2 動態(tài)心電圖采用Philips3通道動態(tài)心電分析記錄系統(tǒng)，記錄時間22～24 h。非持續(xù)性室性心動過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)出現(xiàn)≥3個起源于房室結(jié)以下的心搏，頻率＞100次/min，持續(xù)時間＜30s。

1.2.3 心臟超聲采用HP5500型彩色超聲多普勒診斷儀，探頭頻率為5 Hz，測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD），改良Simpson法測定，并計算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；回歸分析采用非參數(shù)檢驗(yàn)Logistic回歸。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 猝死的單因素分析兩組患者高血壓病、糖尿病、高脂血癥的發(fā)病率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05）。猝死組心率、QRS時限、T波峰末（Tp-Te）間期及LVEDD均大于非猝死組（均＜0.05）；J波、fQRS波及LVEF的發(fā)生率高于非猝死組（均＜0.05）；而LVEF低于非猝死組（＜0.05）。見表1。

2.2 猝死危險因素的回歸分析Tp-Te間期、LVEF、QRS時限與CHF患者心源性猝死的發(fā)生密切相關(guān)。且Tp-Te間期風(fēng)險比最大，LVEF其次。見表2。

2.3 LVEF與室性心動過速（VT）/心室顫動（VF）及SCD的關(guān)系隨著LVEF降低，SCD發(fā)生率有增高趨勢，以LVEF＜30%組SCD發(fā)生率最高，而VT/VF發(fā)生率最高在30%≤LVEF＜35%組。見表3。

3 討論

研究表明，CHF患者室性心律失常發(fā)生率極高，而室性心律失常又可誘發(fā)或加重心力衰竭，兩者相互影響。本文中VT/VF發(fā)生率占CHF患者SCD原因的48.3%，緩慢心律失常占CHF患者SCD原因的33.3%，VT/VF是CHF患者發(fā)生SCD最主要的原因。

Tp-Te被認(rèn)為是可以反映心室肌跨壁復(fù)極離散（TDR）的心電圖指標(biāo)，且與室性心律失常和預(yù)后相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，猝死組Tp-Te間期較非猝死組長（＜0.01），回歸分析顯示Tp-Te間期與心源性猝死密切相關(guān)，且Tp-Te間期風(fēng)險比最大（=4.37，＜0.01），預(yù)測價值最高。

LVEF是最為常用的無創(chuàng)評估方法，也是SCD和全因死亡的最強(qiáng)預(yù)測因子之一。本研究中，猝死組較非猝死組LVEF值明顯下降，多因素回歸也發(fā)現(xiàn)LVEF下降是SCD的獨(dú)立危險因素之一。Smilde等[2]對心力衰竭患者隨訪13年發(fā)生室性心律失常導(dǎo)致猝死的研究表明，LVEF＜30%是SCD的獨(dú)立危險因素。本文中隨著LVEF值降低，CHF患者SCD發(fā)生率有增高趨勢，以LVEF＜30%組SCD發(fā)生率最高，而VT/VF的發(fā)生率在30%≤LVEF＜35%組最高，LVEF＜30%組，VT/VF的發(fā)生率僅3例，其原因在于LVEF＜30%組患者發(fā)生猝死更多的是由于嚴(yán)重緩慢性心律失常（如高度房室傳導(dǎo)阻滯和心臟停搏）及電-機(jī)械分離。

表1 兩組CHF患者各猝死影響因素的比較

表2 CHF患者猝死危險因素的Logistic回歸分析

表3 CHF患者不同LVEF的VT/VF和SCD發(fā)生率例(%)

已發(fā)現(xiàn)CHF患者隨著病情的進(jìn)展，心肌收縮功能減退，心臟的整體收縮活動可能出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，在心電圖上往往存在QRS時限延長，易導(dǎo)致心臟猝死和惡性心律失常[3]。本文顯示猝死組QRS時限較非猝死組延長（＜0.05），回歸分析顯示QRS時限是CHF患者心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。

[1]Antzelevitch C,Yan GX.J wave syndromes[J].Heart Rhythm,2010,7(3):549-558.

[2]Smilde TD,van Veldhuisen DJ,van den Berg MP,et al.Prognostic value of heart rate variability and ventricular arrhythmias during 13 year follow up in patients with mild to moderate heart failure[J]. Clin Res Cardiol,2009,98(4):233-239.

[3]戴錦杰.心力衰竭患者QRS波增寬的臨床意義及循證[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2007,15(6):470-473.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.021

R541.6+1

A

1671-0800(2014)04-0410-02

2013-09-15

（本文編輯：孫海兒）

325000浙江省溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

黃偉劍，Email:weijianhuang 69@126.com