淺談內(nèi)科護理學中的案例分析

黃麗華

（鞍山師范學院附屬衛(wèi)生學校，遼寧 鞍山 114000）

案例教學法是當今美國師范教育、師資培訓、醫(yī)學與法學教育中盛行而有效的一種教學法[1]。案例教學法是根據(jù)教學目的和教學內(nèi)容的要求，由教師選擇案例，將學生引入特定的情景中，通過學生閱讀、思考、分析和教師提問等，提高學生邏輯推理和處理問題能力的教學方法[2]。對于中等職業(yè)護士學校的學生來說，案例是難點，學生不知道如何分析案例，對案例無所適從。護士執(zhí)業(yè)資格考試全部是選擇題，有A1型題（單句型題）、A2型題（案例摘要型題）、A3型題（案例組型題）、A4型題（案例串型題），可以看出案例占很大的比例，且近年來關于案例的考題呈逐年上升的趨勢。那么，如何在最短的時間內(nèi)準確分析案例呢？在這里就肺炎球菌性肺炎的案例介紹案例的分析方法。

肺炎球菌性肺炎的案例：張先生，39歲，寒戰(zhàn)、高熱及胸痛3天入院。3天前淋雨后病人突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（體溫39.8℃），并伴有頭痛，右上胸部刺痛，深呼吸或咳嗽時加重，右側(cè)臥位可緩解。曾到附近診所診治，經(jīng)青霉素肌內(nèi)注射兩次（量不詳），癥狀未見緩解。昨日胸痛加劇，并伴有咳嗽，咳少量鐵銹色痰伴氣促。體檢：T：39.8℃，R：30次/分，P：110次/分，BP：120/80mmHg。急性病容，鼻翼煽動，面頰緋紅，口唇發(fā)紺，頸軟，右上肺觸診語顫增強，叩診呈濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音和少量濕啰音。心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。X線胸片顯示右上肺野大片致密陰影，呈肺葉分布。血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.0×109/L，中性粒細胞88%，伴核左移。病人入院后2天出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安、四肢厥冷、多汗，脈搏細速及呼吸急促，測血壓80/55mmHg[3]。

1 拆分案例

在肺炎球菌性肺炎這個案例中，我們會發(fā)現(xiàn)，案例是由幾句話組成的一個段落，給學生的第一感覺就是這個案例文字多，念起來麻煩，花費時間也多，讀了一遍也不知道如何去理解這個案例。在多年的教學中筆者發(fā)現(xiàn)，拆分案例是非常必要的，如肺炎球菌性肺炎這個案例，筆者會將其拆分成4部分。第一部分就是病人的年齡、性別；第二部分是病人的臨床癥狀；第三部分是病人的臨床體征；第四部分是對病人所做的輔助檢查。這樣，學生會發(fā)現(xiàn)案例分析變得非常容易。我們從肺炎球菌性肺炎的第一部分，也就是病人的年齡、性別分析，該案例的病人是男性，年齡39歲，符合肺炎球菌性肺炎多見于男性青壯年這個特點。再分析案例的第二部分，也就是病人的臨床癥狀：寒戰(zhàn)、高熱及胸痛3天入院。3天前淋雨后病人突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱（體溫39.8℃），并伴有頭痛，右上胸部刺痛，深呼吸或咳嗽時加重，右側(cè)臥位可緩解。曾到附近診所診治，經(jīng)青霉素肌內(nèi)注射兩次（量不詳），癥狀未見緩解。昨日胸痛加劇，并伴有咳嗽，咳少量鐵銹色痰伴氣促，這些臨床癥狀也符合肺炎球菌性肺炎的臨床特點。分析案例的第三部分，也就是病人的臨床體征，即體檢：T：39.8℃，R：30次/分，P：110次 /分，BP：120/80 mmHg。急性病容，鼻翼煽動，面頰緋紅，口唇發(fā)紺，頸軟，右上肺觸診語顫增強，叩診呈濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音和少量濕啰音。心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。分析案例的第四部分，也就是對病人所做的輔助檢查：X線胸片顯示右上肺野大片致密陰影，呈肺葉分布。血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.0×109/L，中性粒細胞88%，伴核左移。通過拆分案例我們不難看出，無論案例由多少句話組成，都會找到突破口，把復雜、抽象的案例變得非常簡單易學，還能很好地鞏固案例的相關專業(yè)知識。

2 找出關鍵詞

仍以肺炎球菌性肺炎這個案例為例，我們可以讓學生以最快的速度看一下這個案例，他們會在最短的時間內(nèi)找到這幾個關鍵詞：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰以及T：39.8℃，右上肺觸診語顫增強，叩診呈濁音，聽診可聞及支氣管呼吸音和少量濕啰音；X線胸片顯示右上肺野大片致密陰影，呈肺葉分布；白細胞計數(shù)18.0×109/L，中性粒細胞88%，伴核左移。學生根據(jù)所學知識點，會馬上想到在他們所學的內(nèi)科護理學知識中只有肺炎球菌性肺炎才有這樣的特點，所以，學生會在最短的時間內(nèi)得出答案：這個案例的診斷是肺炎球菌性肺炎。

3 記住常用輔助檢查的正常值

在案例的輔助檢查中我們可以看到，出現(xiàn)了很多實驗室檢查的指標，而這些指標有的不在正常范圍之內(nèi)。這樣就要求學生在參加護士執(zhí)業(yè)資格考試前先記住這些指標的正常值，才能游刃有余地分析案例。比如：血壓、體溫、脈搏、呼吸的正常值；血液中的白細胞、紅細胞、血紅蛋白、血小板的正常值。此外，在遇到泌尿系統(tǒng)的案例時，還要記住血液中的尿素氮、肌酐、血鉀、血鈣等的正常值；在遇到肝硬化的案例時，要記住血液中的總蛋白、清蛋白、球蛋白、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等的正常值。只有這樣，才能把案例中輔助檢查的異常值找出來，通過判斷得出結(jié)論。這樣可以得心應手地分析案例，做出正確診斷。

4 學會聯(lián)想

案例型題從表面上看是在考查學生的醫(yī)療診斷能力，其實案例型題往往還涉及一些合并性問題的考點。以肺炎球菌性肺炎為例，該病人的血壓是80/55mmHg，可以知道可能要發(fā)生休克這個潛在的并發(fā)癥，在原有疾病的基礎上涉及了合并性問題的考點。許多案例都是這樣，讓學生學會把所學過的常見病的合并性問題，通過聯(lián)想方法找出來。例如：肝硬化的案例中提到病人已經(jīng)發(fā)生了上消化道出血，目前出現(xiàn)了大嘔血和（或）黑便，就要馬上聯(lián)想到可能要發(fā)生肝性腦病或休克這樣的潛在并發(fā)癥。再如：大咯血的案例就應該聯(lián)想到窒息這樣的潛在并發(fā)癥。通過讓學生學會聯(lián)想，他們就學會了舉一反三，會更深層次地理解每個案例，找到其中隱藏的知識點，真正達到融會貫通的目的。

通過案例分析，使學生活學活用，在面對護士執(zhí)業(yè)資格考試時就不會對案例手足無措了。學生對案例題產(chǎn)生了濃厚的興趣，都想嘗試去分析案例，對自己充滿了信心。學生會覺得案例其實非常簡單，知道如何去正確做出診斷，并用恰當?shù)淖o理措施去護理病人。總之，掌握案例分析的關鍵點，有助于提高學生護士執(zhí)業(yè)資格考試的成績。

[1]薛慧，楊紅衛(wèi).淺議案例教學法在生理學教學中的應用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（1）：77-78.

[2]李春，羅焯元.案例教學法在內(nèi)科護理學教學中的設計和實施[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（5）：72-73.

[3]金中杰，林梅英.內(nèi)科護理學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.