對《傷寒論》祛邪理論的思考

王安軍，王興華

（南京中醫藥大學基礎醫學院，江蘇 南京 210023）

祛邪理論是中醫學重要理論之一，張仲景繼承了《黃帝內經》的治療理論，并總結了當時醫家臨床經驗的得失，將理論與臨床實踐相結合，使祛邪理論更加系統和完善，形成了較為完備的理論架構，使祛邪之時有法可依、有方可循。筆者通過對《傷寒論》原文的復習，略作如下總結。

1 《傷寒論》的祛邪途徑

《素問·陰陽應象大論》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內。其有邪者，漬形以為汗。其在皮者，汗而發之。”［1］在此基礎上，《傷寒論》［2］中對于祛邪途徑的闡釋更加具體。其一，“其高者，因而越之”體現在邪自嘔吐而出。如166條“胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。”痰涎阻塞胸膈，甚至上沖咽喉，影響氣機，呈現痰涎上涌之勢，故順其上沖之勢而用催吐的方法。其二，“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內”體現在自下利而出。如第278條：“至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。”脾陽恢復，清陽得升，濁陰得降，腸中腐穢之物隨下利而排出，則利止而病愈。亦體現在邪從小便而解。如濕熱發黃，服茵陳蒿湯方后云：“小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。”其發黃為濕熱蘊結于內，熏蒸肝膽而致。服茵陳蒿湯，使濕熱之邪自小便而出，濕熱除，黃色去，故病愈。還體現在邪從下血而解。如第106條：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”指出太陽病在經如果邪熱不解，可能隨經入腑與血相搏而成蓄血證。然因其血結尚淺，而被邪熱所迫，故蓄血自下，邪熱亦隨蓄血而下，其病自解。其三，邪從汗解。“其有邪者，漬形以為汗。其在皮者，汗而發之”表現在應用發汗的方法使邪隨汗解。如借助藥力，發散表邪，其發表散邪方藥以麻黃湯、桂枝湯為代表；或是借助一些扶正祛邪藥物或針刺，激發正氣，使正氣增強而驅邪，奮發作汗，邪借汗出為途徑，出于體外。綜上，欲祛邪外出，其途徑無外上、下、表汗三者。自上而出者為口、鼻；自下而出者為前后二陰；自表而出者，為汗孔。

2 《傷寒論》的祛邪方法

《傷寒論》以邪之出路（上竅、下竅、汗孔）作為參照，在病位上遵從就近祛邪原則，在病勢上遵從因勢利導原則，若病位在表或病勢向外，則依“其有邪者，漬形以為汗。其在皮者，汗而發之”用汗法；若病位偏上或病勢向上，則依“其高者，因而越之”用吐法；若病位偏下或病勢向下，則依“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內”用下法；若體內邪熱偏盛，未能結聚，無可汗可下之證，則依“熱者寒之，溫者清之”（《素問·至真要大論》）［1］用清法。

2.1 汗法 汗法是以開泄腠理、調和營衛，以促進發汗，使邪氣隨汗而解的治法。其在體內的作用趨勢是向上、向外的，具有發散、升浮、宣透的特性，故適用于祛除初起在表或偏上之邪。太陽主表，為一身之藩籬，總司六經而統攝營衛，風寒之邪侵襲人體，出現太陽表證，其證以正邪交爭、營衛不和為基本病機，其病位表淺，可通過開泄腠理、調和營衛而使邪氣隨汗而解。《傷寒論》中對于風寒束表、衛陽外閉、營陰內郁之表實證，治用麻黃湯以發汗祛邪。對于發熱惡風寒、汗出脈浮緩的太陽表實證，用桂枝湯解肌祛風、調和營衛。另外，對于風寒侵襲、邪氣衰微之表郁輕證，選用桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯。

2.2 吐法 吐法是運用具有涌吐作用的方藥引起患者嘔吐以祛邪的治法。其在體內的作用趨勢是向上的，適用于痰涎、宿食等邪踞胃脘、胸膈的病證。如166條“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散”；又如355條“手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當需吐之，宜瓜蒂散”。痰停胸膈，阻礙氣機，故胸中痞硬；痰隨氣逆，故氣上沖咽喉不得息；痰實阻遏，胸陽不能正常宣達，衛氣不布，故惡寒發熱汗出；痰實阻遏，故雖饑而不能食。此為實邪在上，故用瓜蒂散吐之。

2.3 下法 下法是蕩滌腸胃、瀉下腑實以祛邪的治法。其在體內的作用趨勢是向下的，適用于燥熱結聚腸腑、水熱互結胸中、水飲停聚胸膈、寒實結胸、瘀熱互結等證。論中對于陽明腑實燥結者，用三承氣湯峻下燥實、通腑泄熱。大承氣湯用于病情急重者，小承氣湯與調胃承氣湯用于病情較為輕緩者。對于胃中燥熱，脾之功能為燥熱所約束，不能為胃行其津液之脾約證，用麻子仁丸潤腸通便。對于熱病后期津液虧損，大便硬結有便意又難于自行排出者，用蜜煎導或豬膽汁湯導下。對于寒實結胸，見大便不通、腹滿疼痛者，用三物白散溫下。對于水熱互結胸中之結胸證或飲停胸脅之懸飲，用大陷胸湯（或丸）瀉熱逐水、十棗湯攻逐水飲。對于以少腹急結、硬滿疼痛、其人如狂為主證的蓄血證，用桃核承氣湯、抵擋湯、抵擋丸等，桃核承氣湯用于蓄血輕證，抵擋湯用于蓄血重證，抵當丸為峻藥緩攻，用于病勢相對較緩者。

2.4 清法 清法是運用寒涼性質的藥物治療里熱證的治法。其在體內無明顯的作用趨勢，適用于氣分或血分熱盛者。對于表邪化熱內陷于肺，肺熱壅盛作喘者，用麻杏石甘湯清肺平喘。熱郁胸膈者，用梔子豉湯清宣郁熱。胃熱熾盛尚未與腸中糟粕互結成實者，用白虎湯或白虎加人參湯清胃熱保津液。火熱之邪結于心下成痞者，用大黃黃連瀉心湯清熱消痞。太陽病誤下，熱邪內迫大腸而下利者，用葛根黃芩黃連湯解表清腸熱。太陽與少陽合病下利者，用黃芩湯清肝膽之熱。厥陰熱利下重者，用白頭翁湯清熱解毒止利。水熱互結下焦者，用豬苓湯清熱利水。

2.5 數法合用 在具體運用汗、吐、下、清等法祛邪時，應考慮到病情的復雜性而合用多種治療方法。如汗法與清法合用之大青龍湯，汗法與溫法合用之麻黃附子細辛湯，和法與下法合用之大柴胡湯、柴胡加芒硝湯，溫法與下法合用之大黃附子細辛湯等。

3 《傷寒論》的祛邪禁忌

在具體應用汗、吐、下等法祛邪時，應嚴格按照病邪所在及其發展趨勢辨證論治，同時要兼顧患者體質、宿疾等，不可妄用攻邪之法。對于汗法，原文第51條“脈浮者，病在表，可發汗”明確指出必須有表證方可。但在某些情況下，雖有明顯表證亦當禁用汗法。例如峻汗之法僅適用于風寒邪氣郁閉于表而致衛遏營郁之傷寒表實證，且辛溫發散之法在祛邪之時，會耗損部分陽氣陰津，甚或助熱化火。故不論是否有太陽表證，峻汗之法均不宜單獨應用于陰陽虛弱、氣血不足或陽熱內蘊之各類患者，如淋家、瘡家、汗家、亡血家。桂枝湯適用于傷寒表虛證，其祛邪途徑為汗孔，脈緊無汗者、酒客、服湯吐者禁用。下法多用于治療陽明腸腑燥熱結實證，但瀉下藥物在祛邪外出之時，往往會損傷正氣或使疾病由表入里，故病在表不可下，陽明病腑實未成者不可下，脾胃虛寒者不可下，陰血虧虛者不可下，陽氣虛衰者不可下，下后慎用攻下。吐法逐邪作用峻猛，傷津耗氣，且較為痛苦，故在使用中應注意陰陽俱虛禁吐，病在少陽禁吐，亡血虛家和脾腎陽虛、隔上寒飲者禁吐。火法是古人的一種物理療法，運用熏蒸、烘熨、溫針、艾灸等綜合手段，以達到發汗、通陽、散寒、開痹等療效。適用于脘腹冷痛、虛寒下利、風寒濕痹等，若用之得當，往往療效顯著，若誤用于其禁忌證，則會導致各種變證，稱為“火逆”。另外，陽明病里實熱證不宜用火法。少陰病陰陽俱虛，無作汗之源，不可強用火法發汗。利法，是通利小便，使濕邪從下焦滲利而去的一種治療方法。但若用于太陽病則使津液流失，胃中干燥，病轉屬陽明。少陽病誤利小便，胃中津液損傷，胃中干燥，腑氣不通，可致大便困難。陽明病燥熱傷津，多汗亦傷津，是以化源不足，無以滋榮，而見口渴小便不利，不可利小便。

4 《傷寒論》過用或誤用祛邪的補救措施

仲景對祛邪諸法的具體運用是相當謹慎的，尤其是汗、吐、下三法，皆因其祛邪之力峻猛造成后果嚴重。例如汗法，桂枝湯方后有“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水淋漓”，其他發汗劑如麻黃湯、葛根湯等均要求“覆取微似汗”“余如桂枝法將息”等，對發汗峻劑大青龍湯更有“一服汗者，停后服。若復服、汗多亡陽遂虛”的告誡。吐法之瓜蒂散后有“不吐者，少少加，得快吐乃止”。下法之大、小承氣后有“得下，余勿服”“初服當更衣，不爾，盡飲之，若更衣者，勿服之”。然而仍有醫家粗心大意，“不念思求經旨，以演其所知，各承家技，始終順舊，省疾問病，務在口給，相對斯須，便處湯藥”，從而造成祛邪法的誤用。又有證情輕重難辨者，雖治法正確、處方正確，但劑量操持不當而損傷正氣，或本兼夾雜病，祛邪后雜病顯現等情況，仲景均提出了補救善后措施。例如，汗后損傷營氣，治用桂枝新加湯養陰和營補氣；汗后損傷心陽，治用桂枝甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯等；汗后損傷脾陽有厚樸生姜半夏甘草人參湯；發汗過多損傷腎陽，有芍藥甘草附子湯、四逆湯等；汗后傷津化熱、燥熱結滯，治用調胃承氣湯瀉熱通便；再如汗吐下后中氣不足肝胃氣逆，治用旋覆代赭湯益氣和中降逆；誤下后復汗致陽氣暴虛者，治用干姜附子湯急救回陽。另外，對于藥性峻猛之方劑，本身就不容易掌握，祛邪之時常常出現意外，比如，大青龍湯容易汗出過多則有“溫粉粉之”的緊急措施。

5 結語

祛邪理論是中醫治療疾病的重要理論之一，經過張仲景對《內經》《難經》等經典的祛邪理論的繼承，以及對當時醫家臨床之得失的總結，漸趨完善。仲景應對外邪從祛邪途徑、祛邪方法、祛邪禁忌、祛邪善后等方面均有詳細論述。掌握祛邪途徑、方法、禁忌、善后，對臨床合理運用祛邪方法具有重要的指導意義。

［1］黃帝內經：素問［M］.田代華，整理.北京：人民衛生出版社，2010：13，183.

［2］李培生，成肇仁.高等中醫藥院校教學參考叢書：傷寒論［M］.北京：人民衛生出版社，2011.