徐經世臨證思維探析

張 莉，徐 升，李永攀，李 艷，李崇慧，張國梁

（1.安徽中醫藥大學研究生部，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031）

所謂中醫臨證思維，是指醫者在臨床診療過程中，應用自己掌握的中醫理論和自身的實踐經驗，在判斷和分析疾病本質、發病規律，制定治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現的思維活動。對名老中醫臨證經驗的繼承，主要是繼承其臨證思維，即是對其特有的思維方式的繼承，這是繼承名老中醫臨證經驗的實質。徐經世系安徽中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，全國第二、三、四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫60余載，雖已年逾八旬，仍臨床不輟，形成了一套完整的靈活多變的中醫臨證思維。筆者現將其臨證思維介紹如下。

1 治急癥，力求快捷

隨著時代的變遷，西方醫學進入中國，并以先進的設備和技術應用于急癥領域，使中醫在急癥領域的應用越來越少，但對于某些不明原因的高熱，中醫療法仍具有優勢。例如，徐師于1979年1月18日診治一位29歲女性患者，產后高熱不退，神昏譫語，小便失禁，西醫診斷為惡性組織細胞增多癥。徐師視其舌紅少津（用勺器打開口腔），脈象細數有力，分析其為熱厥，急投安宮牛黃丸，囑其家屬連夜將藥丸分2次喂下。次晨患者熱減神清，小便自主，囑其繼服“安宮”丸2粒，并予益氣養陰、清心護營之劑。連服1周后，患者熱解病除，遂停藥，以飲食調之，至今已30多年，未見再發。徐師視其病情，斷為熱厥，投以安宮牛黃丸，以芳香開竅、透邪外達而收捷效，由危轉安。徐師認為，只要認證準確，危重之疾，也可化險為夷［1］。

2013年8月，徐老在門診診治一位來自巢湖的高熱不退患者，惡寒發熱已逾旬日，體溫高達39.5℃以上，熱后汗出而不解，口苦溲黃，口渴喜飲，飲食少進，體軟乏力，舌紅苔滑，脈象弦數。患者素有肺部勞傷病史，近年每至夏秋之際，便有惡寒發熱，汗后不得解，連用抗生素，身熱仍不退。徐師診為“邪伏膜原”，寒熱往來、汗出不解是邪伏少陽、樞機不和之象，用小柴胡湯加減，以和解少陽、清熱透邪，3劑而安。另外，徐師尚運用新加麻杏石甘湯治療肺炎，用五味敗毒飲治療敗血癥高熱不退。徐師強調，診病處藥，全在靈活變通。

2 圖雜病，重在調節

疑難雜癥，多纏綿難愈，或因病邪峻厲，或因正氣不支，或因病情復雜，宿疾而兼新病，內傷而兼外感，病情常寒熱錯雜、虛實互見。結合臨床實踐，徐師提出雜癥病機在郁，從郁論治，重在調節，應“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，以使人體陰陽歸于平衡，氣血得到調和，以達新的“陰平陽秘”?！罢{節”之法，徐老歸納為如下三點。

2.1 諸虛不足，先調脾胃 內傷雜病多系內傷所致，病程遷延，常表現為多臟受累，諸虛俱現，虛多實少。臨證之時，應遵“上下交損，當治其中”（《臨證指南醫案·虛勞》）之旨，從脾胃入手以治虛損。蓋脾胃為后天之本、氣血生化之源，五臟六腑皆稟氣于脾胃，脾胃一虛，他臟皆無生氣。中氣得復，化源充盛，則諸虛久病常可迎刃而解。

2.2 久病多郁，調肝理氣 內傷雜病，遷延日久，易致氣機郁滯，發為憂郁。徐師認為，內科雜病病因病機復雜，皆可由郁而生［2］。郁證有因病而郁和因郁而病者，前者漸次而至，后者則一郁而病，兩者病程雖屬不同，但“百病生于氣”，皆以氣郁為先，而后釀成濕、痰、熱、血、食等諸郁。《丹溪心法·六郁》提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！庇纱丝梢姡橹静▌?，失其常度，則氣機郁滯，氣郁日久不愈，由氣及血，可引起多種癥狀，諸如肝郁抑脾，耗傷心氣，營血漸耗，心失所養，神失所藏，即致憂郁之疾。治當以解郁為主，并需配合心理疏導，以達事半功倍之效。

2.3 久病緩攻，俟其生機 久病者元氣已虛，胃氣受損，生機遲鈍，飲食難化，不堪藥物重伐，故臨證時應以輕藥緩圖，以保全胃氣為重，寧可再劑，不可重劑，常一劑分日而服；即使對于久病邪實之證，也應緩攻。脾胃之病，可累及他臟；他臟之病，也可累及脾胃。藥物之吸收，離不開胃的受納腐熟和脾的運化轉輸。故臨證之時，應時刻顧護脾胃，忌重劑祛邪而傷正氣，而治以緩劑，以使脾胃功能逐漸恢復，正氣逐步充實，從而達到邪去正復的目的。2003年12月，徐師診治一老年患者，素患糖尿病，合并天皰瘡，皰疹由腹部蔓延至胸、面、頭、背等多部位，疼痛難忍。徐師辨為濕毒內蘊，久伏血分，外客肌表，呈氣陰兩傷、本虛標實之象。治以益氣養陰、清熱解毒、化濁和胃、通調腑氣。酸棗仁、薏苡仁各30g，鮮石斛、蒲公英、綠梅花各20g，南沙參、北沙參、金銀花各15g，遠志、連翹、竹茹、杏仁、桃仁、鬼箭羽各10g，露蜂房6g，蘆薈3g。10劑。并予蛋黃油加冰片外搽。二診后諸癥悉減，睡眠轉好，大便順暢，飲食有增，精神振作，后以二至丸加味收功，至今安好。徐師認為，本案為老年患者，患糖尿病日久，終致正氣虧虛，雖有濕毒內蘊，但不可一味清熱解毒，攻伐太過，而應施以緩攻，故采用益氣養陰之法，兼以清熱解毒，以扶正祛邪，達到托里解毒的功效［3］。

3 用方藥，以量為度

組方中藥物劑量直接影響其療效。在臨床上，常見辨證用方無誤，而療效不佳者，此常由臨床用藥劑量不當所致。徐師選方用藥，能圓活變通，劑量適度，巧用“兼備”，常以少取勝。如2012年11月，徐師治一女性患者，因易于疲勞，常感冒咳嗽、腹痛泄瀉、月經不調而求治。徐師雖僅處11味藥，卻含有黃芪建中湯、玉屏風散、痛瀉要方、甘桔湯等5個方劑的組方要義，從而達到益氣護衛、清宣肺氣、調和肝脾的目的，可見數方合一，合而不亂，且有協同作用。又如2007年6月，徐師治一食管癌患者，僅處以靈芝、威靈仙，二藥等量，囑煎湯代茶，頻頻呷服，后竟噎啟膈通，病轉為安。再如2005年4月，徐師治一個4歲小兒，因在幼兒園不慎受驚，連日出現夜間驚哭不已。徐師考慮到小兒服用中藥比較困難，遂以琥珀粉貼臍試之，患兒夜間果然安睡。蓋琥珀性味甘平，入心肝二經，具有鎮靜安神、散瘀止血的作用，而臍有三孔，一大二小，稱之臍眼，其內有臍動脈、臍靜脈，連通五臟六腑、四肢百骸，是內病外治的最佳穴位。此外，徐老在臨證中提出“三忌三宜”：一忌峻補、二忌溫燥、三忌滋膩；宜補而不滯，宜溫而不燥，宜滋而不膩。隨著人們生活水平的提高，膏粱厚味已成平常，每每傷及脾胃運化而生濕邪，而濕邪內生，可以化熱，致氣血瘀阻，最終可傷及胃陰。故徐師強調，臨證用藥不能克伐太過而傷脾，應適度掌握方藥配伍及劑量大小。千方易得，但一效難求，有時根據病情更換一味藥或改變某味藥的劑量，療效就會迥然不同。臨證時要充分認識到病因病機的復雜性，抓住主要矛盾進行辨證，再結合不同的病情靈活加減變化。

4 結語

中醫信念堅定，理論功底雄厚，勤學多思，善于心悟，是造就徐師臨證思維靈活多變的關鍵。在診斷上他靈活運用臟腑、六經、衛氣營血等多種辨證方法，多思善辨，寒熱虛實兼雜均能條辨分明，善于從錯綜復雜的癥狀中去偽存真，透過現象準確抓住疾病的病機；在立法上從主要矛盾出發，做到主次分明，既針對疾病本質，又顧及表象。他在選方、用藥上更是不拘一格，圓活變通，既不執方，亦不離方，或一方一病，或一病多方，或一方多病，善用藥對，巧于兼備及反佐，一藥多效；注重藥物配伍，或用諸藥相互協同以增其效，或用諸藥相互制約以糾其偏，適度把握變方與守方的關系；臨證時細考病機，詳審脈理，外而四肢百骸，內而三焦臟腑，逐一推想，分析清楚，按法施治，用心體會。

［1］徐經世.杏林拾穗［M］.北京：中國中醫藥出版社，2013：56－57.

［2］鄭勇飛，張國梁.徐經世教授論治肝膽病思路淺析［J］.新中醫，2012，44（7）：211－213.

［3］徐經世.徐經世內科臨證精華［M］.合肥：安徽科學技術出版社，2011：189－190.