后踝骨折的研究進展

唐 可，王詩波，駱宇春，明玉祥，樊 嶸

（1.江蘇大學臨床醫學院，江蘇 鎮江 212000；2.中國人民解放軍101醫院骨科，江蘇 無錫 214044）

后踝骨折的研究進展

唐 可1，王詩波2，駱宇春2，明玉祥1，樊 嶸2

（1.江蘇大學臨床醫學院，江蘇 鎮江 212000；2.中國人民解放軍101醫院骨科，江蘇 無錫 214044）

后踝是維持踝關節整體穩定性的重要結構，后踝骨折預后不良將導致踝關節穩定性喪失和繼發性創傷性踝關節炎的發生，有關后踝骨折的診斷和治療已受到學者的重視。近年來，相關領域的研究成果眾多，該文就目前國內外有關后踝骨折的解剖和生物力學、受傷機制、診斷、治療及術后康復等方面的研究進展作一綜述，希望為后踝骨折的基礎和臨床研究提供一些參考。

后踝骨折；研究進展

1 解剖和生物力學

后踝為脛骨遠端后方的突起，上端起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關節外切跡，向下延伸止于脛骨遠端后緣［4］，后踝起到增加脛距關節接觸面積，限制距骨過度后移的作用，是維持踝關節穩定的重要骨性結構。此外，后踝還是下脛腓后韌帶的附著點，該韌帶起自后踝，向外斜行延伸止于腓骨遠端后方隆起處，將脛、腓骨遠端連接在一起，是下脛腓復合體的重要組成部分［5］。研究顯示，下脛腓后韌帶對下脛腓關節穩定性的貢獻度為 42%［6］，對維持踝關節整體的穩定性有重要意義。當后踝骨折時，下脛腓后韌帶失去附著點，其維持踝關節穩定性的作用會自然消失，此類損傷是造成踝關節穩定性喪失的重要原因之一［7］。

后踝骨折時，由于缺少骨性結構和韌帶的束縛，易發生病理性的距骨后脫位，這是傷后踝關節發生退行性變的重要病理基礎。后踝骨折后并發踝關節創傷性關節炎的幾率明顯升高，這一觀點得到許多生物力學研究的支持。Macko等［8］在尸體標本上切除后踝結構，依據后踝骨塊切除大小建立多組后踝骨折模型，通過相關生物力學實驗證實，后踝骨塊的切除會改變踝關節關節面的接觸面積：切除骨塊越大，踝關節局部的關節接觸面積就會越小，關節面受力越集中，相應關節的單位面積壓力會越大，隨即加重關節骨和軟骨的損傷，加快關節退化，且這種損傷及關節退化程度與后踝骨塊切除缺失后脛距關節面損失的大小成正比。然而 Fitzpatrick等［9］卻對此有不同看法，他們通過切除后踝骨塊模擬累及關節面50%的后踝骨折，建立動態生物力學模型，對動態下后踝骨折時踝關節接觸關節面局部受力情況進行了研究。結果發現后踝切除后的踝關節局部接觸力進行了再分配，各關節面的受力情況均發生了變化：后踝骨塊的缺失不會增加脛距關節的單位面積壓力，而是使關節面接觸面受力再分配發生變化，導致關節面骨和軟骨的受力發生異常，進而加劇關節骨的損傷、加速軟骨蛻變，繼而引起踝關節結構與功能的變化，最終導致踝關節創傷性關節炎的發生。Raasch［10］等則認為后踝骨折后踝關節蛻變與后踝骨塊的缺失本身無關，一方面后踝骨塊的缺失使踝關節后方失去了限制距骨脫位的骨性結構，另一方面后踝骨折后局部軟組織損傷（包括韌帶和關節囊結構）導致其維持踝關節穩定的作用消失，踝關節整體穩定性喪失，加速了關節蛻變的發生。目前普遍的觀點認為，后踝骨折會造成踝關節骨性和韌帶結構的異常，影響踝關節的整體穩定性，使局部骨和軟骨結構受力異常，增加踝關節發生病變的幾率，因此，骨折后骨塊復位和固定的程度和質量決定了踝關節蛻變的發展進程和發展方向。

2 受傷機制

后踝位于脛骨遠端后側，后方有粗壯跟腱保護，位置較隱蔽，一般不易受直接暴力打擊而發生骨折。后踝骨折的具體受傷機制目前尚不十分明確，一般認為，后踝骨折的受傷機制與受傷時踝關節的姿勢及暴力作用的中心有關。下脛腓后韌帶牽拉致后踝撕脫性骨折：當踝關節處于外旋或外展位，瞬間的扭轉暴力作用會通過下脛腓后韌帶傳導至后踝，過度的牽拉可致后踝的撕脫性骨折；距骨直接撞擊致后踝骨折：踝關節處于輕度跖屈位，受到由后向前下的沖擊力，脛骨向前下運動，距骨相對地向后運動，脛骨遠端后踝受到距骨的劇烈撞擊而發生骨折；脛腓骨下段螺旋形骨折的旋轉暴力延伸致后踝骨折。值得指出的是，許多研究結果顯示［11-13］，脛骨遠端扭轉暴力與后踝骨折的發生密切相關。國內吳昊天等［14］回顧性分析了 82例合并后踝骨折的脛骨骨折和330例合并后踝骨折的單純踝關節骨折，發現脛骨遠端螺旋形骨折中合并后踝骨折的幾率明顯高于單純踝關節骨折中合并后踝骨折的幾率，他們認為，脛骨遠端螺旋形骨折合并后踝骨折是一種有規律的特殊類型骨折。這一觀點與 Kukkonen等［15］的研究相符，他們認為脛骨遠端螺旋形骨折合并后踝骨折并非兩種孤立存在的骨折，而是有共同創傷形成機制的，兩者具有很高的相關性。Boraiah等［16］則證實隱匿性的后踝骨折常發生于脛骨遠端螺旋形骨折之中，建議對所有脛骨遠端螺旋形骨折常規行踝關節 X線和CT檢查，以防止隱匿性后踝骨折的漏診。

3 診斷

后踝骨折的診斷主要依靠影像學技術。臨床上常將踝關節正側位 X線平片檢查作為篩查后踝骨折的初始手段，Ebraheim等［17］則建議加拍 50°外旋的踝關節斜位片，他們通過研究證實這一角度的側位片更容易看到后踝骨折線。通常情況下，采用X線檢查觀察到骨折線即可明確診斷后踝骨折，但陰性結果并不能完全排除后踝骨折可能。Haraguchi等［18］認為，與 X線平片相比，踝關節CT平掃的后踝骨折檢出率更高，提示 X線檢查存在后踝骨折的漏診可能。分析原因可能是由于踝關節部位多骨重疊，后踝骨折又常見于復雜的踝關節骨折之中，X線平片上不易觀察和區分骨折線，同時，后踝骨折線常不規則，骨折線的相對角度變化范圍也很大，某一角度的X線檢查無法取得理想觀察效果而造成漏診。此外，X線檢查在評價后踝骨折的程度上也有不足［19-20］，踝關節平片不僅不能精確反應后踝骨塊的大小，而且無法對多骨塊的粉碎性后踝骨折的一般情況進行評估，也不能顯示后踝骨塊移位情況和關節面壓縮程度。因而，有學者建議將踝關節 CT平掃作為后踝骨折的常規檢查手段［4］，因為 CT平掃是多層次的橫斷面掃描，可全面顯示各個層次的骨折線，利于對多骨塊粉碎性骨折的評估，更精確的顯示骨折移位程度和方向。近年來，隨著數字技術的發展，二維CT圖像可通過計算機進行三維重建，重建后的三維圖像可以從多角度觀察后踝，清晰顯示骨折線行走方向，全面反應骨塊大小、形狀，移位方向和移位程度，更直觀、準確的對后踝骨折的一般情況進行評估。我們認為多方位的 X線平掃是后踝骨折的首選篩查手段，踝關節CT平掃為診斷主要依據，有條件的情況下可行踝關節CT三維重建，能更真實的反應踝關節骨折的情況，有助于后踝骨折的診斷和踝關節損傷評估。

4 分型

對后踝骨折進行分型，利于判斷踝關節的損傷程度，為后踝骨折的診治提供依據。但目前國內外相關研究領域中尚無經典的專門針對后踝骨折的分型標準，臨床上，常將合并后踝骨折的踝關節損傷歸于踝關節骨折分型中，例如，將某種后踝骨折歸類于合并后踝的Lauge-Hansen分型或 AO分型中。Lauge-Hansen分型主要是依據踝關節的受傷機制：踝關節受傷時足相對于踝關節的位置以及遭受暴力方向來描述各型踝關節骨折的，其中涉及后踝骨折的部分主要見于旋后—外旋Ⅲ型損傷、旋后—外旋Ⅳ型損傷和旋前—外旋損傷Ⅳ型損傷。AO分型中有關三踝骨折的分類中涉及后踝骨折，主要見于 B3型中的 2個亞型和C型中的 3個亞型。以上兩種分型是臨床工作中常用的針對后踝骨折的分型，但分型的重點皆不在后踝骨折上，而是考慮雙踝（內外踝）骨折的基礎上描述后踝骨折。一些學者對后踝骨折的特點進行了研究，也提出了一些專門針對后踝骨折特點的分型。Haraguchi等［18］通過CT斷層掃描研究了 57例后踝骨折的病理解剖學特點，依照后踝骨折線延伸的方向及特點將后踝骨折分為三型：后外斜型、內踝延伸型和小片剝脫型，雖然該分型從形態學角度對后踝骨折進行了分型，但這種分型研究未涉及后踝骨折的手術指征，同時也欠缺臨床可重復性的驗證，有待于加強和完善。吳昊天等［14］根據踝關節損傷機制將后踝骨折分為單純后踝骨折（C型）和脛骨下段螺旋型骨折伴后踝骨折兩類，后者又被分為后踝骨折線與脛骨骨折線不連續型（A型）和后踝骨折線與脛骨骨折線連續型（B型），研究者還分別對以上分型的踝關節損傷機制進行了系統分析；但這種分型方法偏重于骨折機制的研究，對臨床指導踝關節骨折的閉合復位有一定價值，但對受傷治療后踝骨折臨床決策的選擇參考價值有限。筆者建議應針對后踝骨折建立專門的分型體系，不僅要參考后踝骨性結構，還應考慮后踝局部軟組織損傷情況：韌帶、關節囊的損傷等等；同時從手術治療后踝骨折的角度考慮，還應該涉及后踝骨塊與周圍重要軟組織（如跟腱結構）相對位置關系，以利于后踝骨塊的手術暴露。

5 治療

5.1 手術指征 后踝骨折的治療方法主要分為保守和手術治療，后踝骨折治療的總體預后不理想［21］，踝關節功能恢復不良率較高。傳統的觀點［22-23］認為，后踝骨折選擇手術治療還是保守治療主要取決于后踝骨折塊的大小：當后踝骨折塊對踝關節遠端關節面的影響超過 25%時即需行手術治療，當后踝骨折塊對踝關節遠端關節面的影響低于25%時行保守治療。這種觀點是從生物力學角度出發，強調骨塊大小對關節接觸面積和關節穩定性的影響［8，24］，有一定科學性，但這種手術指針過于絕對，沒有考慮除骨性結構以外影響踝關節穩定性的因素，例如關節囊、韌帶損傷等，也沒有考慮后踝骨塊移位程度及踝關節后期恢復效果，缺乏臨床療效的隨訪研究支持，現以不被采用。最近的一項調查報道顯示［25］，只有約29%的外科醫生采用 25%這一指標作為手術治療后踝骨折的選擇標準；而56%的外科醫生表示踝關節穩定性是是否進行手術的首要考慮標準。

后踝骨折手術指征因考慮多方面因素。Harper等［26］用回顧性分析的方式對后踝骨折塊對踝關節遠端關節面的影響超過25%的患者進行分組研究，按治療方式分為手術組和非手術組，通過對比兩種治療方式后患者踝關節恢復情況的主客觀數據，結果發現兩組在臨床療效上并無明顯的統計學差異。他們認為，后踝骨折塊大小并不是影響后踝骨折預后的唯一因素，不能作為后踝骨折手術指針的唯一參考標準。Langenhuijsen等［27］從踝關節的功能恢復情況的角度研究三踝骨折，對合并后踝的三踝骨折患者進行了長期的研究和隨訪。他們的研究結果強調保持踝關節接觸面完整度的重要性，主張內外踝復位、固定良好情況下，如后踝骨折累及關節面大于10%且仍存在明顯骨塊移位，就應對后踝骨塊進行有效的切開復位和堅強的內固定處理，以最大程度的恢復踝關節面的完整性，他們還通過長期隨訪研究證實，行堅強內固定治療的手術組長期預后明顯優于保守治療的非手術組，手術組遠期踝關節并發癥明顯少于非手術組。Heim等［28］則經過研究總結提出：涉及后踝的踝關節骨折預后不良率高，治療中應注重恢復踝關節穩定性，修復踝關節遠端關節面，這樣做可以降低傷后踝關機發生關節蛻變的幾率，也利于患者踝關節功能的恢復，他們主張采取更為激進的治療措施：對除撕脫性骨折以外的所有后踝骨折行手術內固定治療。筆者認為：后踝骨塊大小并非決定性因素，應在傷后充分評估踝關節整理穩定性受影響的程度，綜合考慮骨折塊的移位、踝關節遠端關節面受損情況，同時骨折端是否有軟組織卡壓而影響后期骨折愈合也是需要考慮的重要因素之一。在充分保證恢復踝關節穩定性的基礎上，盡量減少踝關節局部軟組織的創傷。

5.2 手術入路 臨床上手術治療后踝骨折有多種手術入路，因單獨的后踝骨折少見，后踝骨折常在合并內外踝骨折的基礎上出現，故在手術選擇切口時需同時考慮到內、外踝骨折的復位與固定情況。臨床上常治療后踝骨折的常用手術入路有：外側入路、內側入路和后側入路及各種聯合入路；其中，后側入路又可以分為后外側入路和后內側入路。

外側入路和內側入路主要是在內、外踝骨折的手術切口基礎之上進行改良，將切口適當偏后并適度延長，以便于在手術過程中更加充分的分離皮下軟組織，更加充分的暴露后踝結構。改良的內、外側手術入路的主要缺點是術中后踝結構暴露視野有限，同時在采用內固定材料固定后踝時具有一定的操作難度；這種手術切口的選擇更適用于后踝骨塊較小，內、外踝復位的基礎上后踝骨塊能間接復位的后踝骨折。

與改良的內、外側入路相比，后外側入路和后內側入路暴露后踝視野更加充分，可在直視下對后踝骨折塊進行直接復位和內固定。采取這兩種手術入路，更容易使后踝骨塊達到解剖復位，更好的修復踝關節遠端關節面，且在后踝骨塊固定的過程中操作更為方便，能增加踝關節整體穩定性；對于骨折塊較大，傷后踝關節穩定性受影響較大的踝關節損傷來說，后外側入路和后內側入路是更好的選擇。相比之下，在實際手術過程中，后內側入路比后外側入路優勢更為明顯，因后踝骨折線常常向內踝延伸，Haraguchi等［18］的研究證實后踝骨折（尤其是骨塊較大，踝關節穩定性受影響較為嚴重時），骨折線向內側延伸明顯多于向外側延伸；采用后內側入路暴露后踝骨折塊更加充分。

5.3 手術順序 后踝骨折常常以合并內外踝骨折的三踝骨折形式存在，術中復位、固定各骨折的順序也存在一定的爭議［29］。臨床上最常使用的復位順序為：外踝—內踝—后踝，這種復位次序主要是考慮到內外踝首先復位可在一定程度上恢復踝關節的形態，在有些踝關機損傷患者中，后踝骨折塊可在外踝復位后自行復位。但也有人對上述復位順序提出異議，他們認為在實際手術過程中，用來固定外踝的內固定鋼板會影響后踝 X線透視野，遮擋后踝外側骨折線；特別是在采用間接方式復位后

踝的手術中，外踝固定鋼板的遮擋使術者難以在 X線透視下觀察后踝復位情況，不利于后踝的解剖復位。具體采用哪種手術順序目前尚無定論，筆者認為，因綜合考慮多方面因素，仔細研究術前 X線和CT檢查結果，提前制定合理手術順序，對提高手術效率是非常必要的。另外需要強調的是，后踝骨折常會合并下脛腓聯合分離損傷，如下脛腓聯合不能得到良好復位，最終會影響踝關節的功能預后，必要時需用下脛腓拉力螺釘進行修復固定。

5.4 固定方式 后踝骨折切開復位內固定有間接固定和直接固定兩種方式。后踝骨折多以雙踝或三踝骨折的形式出現，合并內、外踝骨折，間接固定方式通常采用踝關節內、外側入路，首先復位、固定內、外踝，然后通過內、外側切口利用克氏針撬撥輔助復位后踝，并在 C臂機引導下于脛骨遠端由前向后（或由后向前）經皮打入空心釘固定后踝骨塊。間接復位內固定后踝的手術方式優點是創傷小，對踝關節局部軟組織破壞少，并可同時兼顧內、外踝的復位和固定；但由于未直接暴露后踝骨折端，難以清除局部血腫和卡壓在骨折端內的異物，易出現骨折復位困難或復位不良的情況，一些小的移位骨塊更是難以復位和固定，不利于脛骨遠端關節面的恢復，增加后期并發踝關節創傷性關節炎的風險；此外，間接固定后踝骨塊的穩定性差，骨折再次移位率高，術后需延長踝關節制動時間，不利于早期功能鍛煉，影響踝關節遠期功能的恢復［29］。后踝的直接固定方式則是選取踝關節后方入路，直接暴露后踝，充分清除局部血腫和卡壓在骨折端內的異物，最大限度復位后踝以恢復脛骨遠端關節面的完整性；同時在直視下進行骨折內固定，使后踝骨塊固定更加牢固，術后骨折再次移位發生率低，可縮短制動時間，利于踝關節功能的恢復［30］。雖然直接復位固定后踝的手術方式創傷大，術后合并局部并發癥幾率高于間接復位，早期優勢不明顯，有關后踝骨折治療結局的隨訪研究顯示［31］，在遠期踝關節功能恢復方面，采用直接固定方式手術治療的患者的踝關節恢復優良率明顯高于采用間接固定方式手術治療的患者。Gardner［20］和 Miller［32］等的研究也支持上述觀點，他們認為對后踝骨折塊采取直接暴露，充分復位和堅強內固定的手術方式可有效增加踝關節穩定性，降低術后創傷性關節炎發生的風險，利于踝關節功能的恢復。因此，采用后側入路直接暴露、固定后踝是治療后踝骨折的優良手術方式，值得臨床推薦。

6 術后康復

術后適時、適當的踝關節功能鍛煉也是治療的重要組成部分。鼓勵患者術后麻醉清醒后即開始行足趾及膝關節功能鍛煉；術后3 d臥床行踝關節主動或被動功能鍛煉；術后2周左右開始行保護性負重功能鍛煉；用于固定下脛腓聯合的拉力螺釘，術后 8周左右根據 X線平片復查情況在局麻下予以取出；逐步增加足踝關節功能鍛煉強度，術后 12周完全負重行走。一項有關踝關節骨折術后早期功能鍛煉的系統性分析研究［33］顯示：術后康復中晚期踝關節功能恢復情況與術后早期踝關節功能鍛煉有關；在保證安全的情況下，術后越早開始行踝關節功能鍛煉，后期踝關節功能恢復情況越好。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.005后踝骨折是臨床常見的踝關節骨折，有研究顯示［1］，踝關節損傷患者中大約有7%～44%合并后踝骨折，作為一種常見的下肢損傷，后踝骨折相關研究得到學者們的重視。1822年，Cooper［2］首先提出了“后踝骨折”的概念；1932年，Henderson［3］對合并后踝骨折的三踝骨折作了系統地描述，后踝骨折的概念為人們所熟悉并得到重視。近年來，雖然后踝骨折的研究取得了不少成果，但合并后踝骨折的踝關節損傷預后不佳的現狀并沒有得到根本改善，其診斷和治療仍存爭議。

2013-10-09，

2013-12-06）

唐 可，男，碩士研究生

王詩波，男，博士，碩士生導師，研究方向：創傷骨科，E-mail：wangsibo101＠gmail.com