兒童滲出性多形性紅斑32例臨床分析

張書蘭，趙德育，王 全，劉 峰

（南京醫科大學附屬南京兒童醫院呼吸科，江蘇 南京 210008）

兒童滲出性多形性紅斑32例臨床分析

張書蘭，趙德育，王 全，劉 峰

（南京醫科大學附屬南京兒童醫院呼吸科，江蘇 南京 210008）

目的 探討兒童滲出性多形性紅斑（EEM）臨床特點及發病誘因。方法 回顧性分析了兒童滲出性多形性紅斑輕型12例（EM組）與重型20例（SJS組）的住院患者的臨床資料，針對患者的發病年齡、性別、誘因、體溫的情況、黏膜受累的情況、并發癥、輔助檢查、治療、病程及預后等進行臨床分析。結果 EM組患者中，患兒的病程短，皮膚黏膜損傷的程度輕，無明顯的并發癥，誘發因素感染居多。在 SJS組患兒病程較長，皮膚黏膜損傷的程度重且范圍廣，合并內臟損害的幾率較高，誘發因素以藥物居多。SJS組治療方面早期、大劑量、短療程激素與丙種球蛋白聯合治療，有利于減少內臟器官并發癥和后遺癥的發生，降低死亡率。結論 兒科醫師對 EEM應爭取及早診斷，立即停用誘發的藥物，早期、大劑量、短療程激素與丙種球蛋白聯合治療，可減少內臟器官并發癥和后遺癥的發生，降低死亡率。

滲出性多形性紅斑；臨床特點；治療方法；小兒

滲出性多形性紅斑（erythoma exudativum multiforme，EEM）是一種與免疫有關的急性非化膿性炎癥，以皮膚、黏膜多樣化表現為特征。輕型（erythoma exudativum minor，EM）預后良好。重癥者為斯瓊綜合征（Steven-Johnson syndrom，SJS），其發病率較低，但起病急，進展快，病情兇險，但目前針對 SJS的治療仍存在一定的問題，其預后差，并發癥多，為進一步探討 SJS及 EM的發病相關危險因素，分析早期診斷，尋找有效的治療手段，對兒科臨床工作有重大意義。因此本文對我院 2008年 1月—2011年7月收治的 32 例EEM病例進行臨床分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文對我院近 3年來收治的32例 EEM患兒進行回顧性分析，其中男17例，女15例；年齡為2月21天～12歲4月。所有病例均符合《諸福棠實用兒科學》有關滲出性多形性紅斑診斷標準［1］，其中輕癥12例，重癥 20例為斯瓊綜合征，有嚴重和廣泛的皮膚損害，幾乎均伴有眼睛、口腔、肛門及外生殖器等黏膜損害，且內臟損害的幾率較高。

1.2 數據收集 所有臨床數據均來自住院病例資料，包括發病年齡、性別、誘因、體溫的情況、黏膜受累的的情況、并發癥、輔助榆查、治療、病程及預后等。所有患兒均進行血常規、C反應蛋白、生化、胸片、心電圖等檢查，部分患兒還進行血沉、自身抗體、細胞免疫及體液免疫檢測。

1.3 治療方法與治愈標準 均采用目前標準的 EEM治療方法：對于輕癥患兒均停用可疑的藥物、抗過敏、加強皮膚及黏膜護理、保護內臟功能、保證液量及熱卡供給等。小劑量激素甲基強的松龍 1～2 mg·kg-1·d-1或地塞米松 0.3～0.6 mg·kg-1·d-1靜注，重癥患兒使用甲基強的松龍沖擊 20 mg ·kg-1·d-1治療 3 d后，漸減量，改用強的松口服，同時加用丙種球蛋白 1 g·kg-1·d-1，治療2 d，以及其他對癥支持治療。對合并感染者靜脈使用過敏性較低的抗生素。治愈標準：皮疹大部分消退，或留有輕度色素沉著斑，黏膜病損消失，病程的計算以皮疹出現至達到治愈標準的時間。

2 結果

2.1 一般資料 年齡與性別：12例EM中，男6例，女6例，年齡8月 14天 ～10歲，平均（4.05±3.19）歲，其中小于 3 歲7例，3～7歲3例，大于7歲2例。20例SJS中，男11例，女9例，年齡2月21天～12歲 4月，平均（5.58±3.64）歲，其中小于3歲7例，3～7歲7例，大于7歲6例，兩組年齡無顯著性差異。

2.2 誘因 12例 EM中有明確感染的5例（上呼吸道感染2例，EB病毒1例，手足口2例），有明確的藥物4例（阿莫西林1例，頭孢類2例，退熱藥 1例），1例麻疹疫苗接種，2例無明顯誘因。20例 SJS中，1例有感染的病史（支原體感染1例），有明確的藥物9例（阿莫西林1例，頭孢類1例，阿奇霉素，復方新諾明 1例，2例同時應用的青霉素類及頭孢類，1例為尼美舒利，2例抗癲癇藥物），1例乙腦疫苗接種，2例飲食魚蝦有關，3例無明顯誘因，4例為混合因素（1例為EV71病毒抗體陽性及飲食魚蝦有關，1例為EV71病毒抗體陽性應用解熱鎮痛藥有關，1例為 EBV病毒感染應用頭孢類有關，1例為支原體感染同時應用頭孢類及安乃近）。

2.3 體溫變化 12例 EM中 5例無發熱，7例體溫在39.0℃左右，熱程 4～8 d。SJS中 2例無發熱，18例均有發熱，其中2例體溫低于 39.0℃，6例體溫 39.0～39.9℃，10例體溫≥40.0℃。熱程5～28 d，其中2例熱程大于10 d。2.4 黏膜受累 EM組除累及皮膚外，有 5例合并口腔及眼睛的損害。SJS組20例均累及到皮膚、眼睛、肛門及外生殖器。

2.5 并發癥 EM組無肝功能損害，2例肝臟腫大，3例電解質紊亂。SJS組有6例合并肝功能損害，9例合并電解質紊亂，3例上消化道出血，2例白蛋白低下，2例蛋白尿，1例蛋白尿及血尿。

2.6 輔助檢查 EM組血常規7例白細胞正常，5例白細胞升高，以中性粒細胞為主，CRP 8例正常，4例升高，血沉檢測8例，4例正常，4例升高。SJS組血常規 10例白細胞正常，10例白細胞升高，以中性粒細胞為主，CRP 5例正常，15例升高，血沉檢測 9例，3例正常，6例升高。體液免疫 EM組檢測8例，均正常，SJS組檢測17例，其中有3例為IgA下降，1例IgM下降，余正常范圍。細胞免疫EM組檢測10例，其中 CD4下降5例，CD8下降 2例，CD8開高 2例，余均正常，SJS組檢測16例，CD4下降 8例，CD8下降5例，CD8升高1例，NK 10例下降，余均正常范圍。自身抗體 EM組檢測6項，其中有一項抗核抗體升高有1例，余均正常。SJS組檢測9項，其中1項NACA滴度升高，余均正常。血培養EM組檢測5例，均正常。SJS檢測17例，均正常。

2.7 激素治療 EM組中有 8例應用激素，均未進行沖擊治療，2例應用丙球治療。SJS組 20例均應用激素治療，其中12例進行大劑量甲基強的松龍的沖擊治療。19例進行丙球治療，16例為 2 g·kg-1。

2.8 預后 EM組均預后良好。SJS組有5例眼睛后遺癥，3例肺臟受損，其中2例并發生閉塞性毛細支氣管炎，1例在病程中長時間出現血尿、蛋白尿后最終并發輸尿管狹窄及雙腎積水。

3 討論

EEM是兒童急重癥之一，以發熱伴皮膚黏膜及內臟器官受損為特征，典型皮損呈多種形態，包括特征性的靶形（或虹膜樣）環形紅斑、斑丘疹、風團快、水泡及紫癜等，常對稱分布，累及全身。本病近年來并非少見，起病兇險，重癥死亡率高，早期診斷和正確處理是非常必要的，確診的依據有賴于皮膚組織活檢［2］。有研究報道 EEM的病理改變可能涉及到體液免疫和細胞免疫紊亂［3］。

重癥滲出性多形紅斑又稱 Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS），多見于兒童和青少年，男性多于女性。本組資料顯示 SJS在兒童中發病年齡較大，多見于男性患兒，這與外國學者報道一致［4］。目前 SJS病因尚不十分清楚，一般認為是由多種誘因激發的皮膚、黏膜，甚至全身內臟器官的超敏反應損傷，多與藥物過敏、病毒或細菌感染及變態反應有關，由藥物引起多于感染［5］。本組資料發現12例均在發病前有明確用藥史，主要以抗生素、解熱鎮痛藥、抗癲癇藥卡馬西平、苯巴比妥、磺胺類等為主，表明在SJS發病的誘因中藥物起主要作用，這與外國學者大樣本臨床研究結果一致［6］。

我們還發現藥物較感染和其他因素誘發皮疹形態更多樣，皮損進展更快，更易有多處黏膜受累，內臟損害程度更重。本組資料顯示幾乎所有患者均有不同程度的黏膜損害，內臟損害中以肝臟損害最明顯，其次為肺部及腎臟。有報道稱1／3 SJS綜合征患者有氣道上皮受損，這些患兒可發生閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）［7］，可能是氣道上皮再生和瘢痕的結果。國內北京兒童醫院報道4年內有 4例BO，其中 2例并發于SJS綜合征［8］。上海新華醫院發現 2例 SJS綜合征均并發 BO［9］。在本組資料中有3例肺臟受損，其中2例合并BO。

EEM治療方面關鍵在于早期診斷、及時停用致敏藥物并同時進行綜合治療。盡早停用致敏藥物是首要也是最重要的步驟。Garcia-Doval等［10］回顧性分析了113例 SJS／TEN患者的臨床資料，結果表明盡早停用致敏藥物可使死亡率從26%降低至5%。綜合治療措施包括抗炎、抗過敏，加強皮膚、黏膜護理，避免繼發感染，保護內臟功能，避免接觸其他過敏原，保證液量及熱卡供給等。

滲出性多形性紅斑發病與免疫有關，故及早應用皮質類固醇激素治療極其重要，對于重型滲出性多形性紅斑，可大劑量沖擊治療，其通過迅速抑制變態反應，減少病變滲出，減輕皮膚損害，可避免病情加重，及時控制皮疹及黏膜損害的發展。本組資料顯示，早期、大劑量、短療程使用激素治療，只要注意皮膚、黏膜護理及保護性隔離，排除用藥禁忌證，一般無明顯副作用。這與國外多數學者報道一致［2］。總劑量2 g·kg-1的丙種球蛋白治療本病安全且可能有效［2］。本組20例重癥患兒其中 12例在抗生素控制感染的基礎上，及早應用了大劑量甲基強的松龍 20 mg·kg-1· d-1沖擊治療3 d，同時靜脈注射丙種球蛋白，加強護理等綜合治療后，2～3 d患兒體溫控制，無新皮疹，原皮疹色澤變暗，其機制可能在于大劑量丙種球蛋白進入人體后迅速中和體內抗原及超抗原，清除免疫復合物，提高機體免疫力，降低機體對抗原刺激的反應性，使免疫損傷得到靜止，起到滿意療效。但丙種球蛋白不能抑制機體繼續產生大量的抗體，故需要與糖皮質激素等免疫抑制劑聯合應用，才能使皮疹消退加速。

我們認為在足量、早期給予糖皮質激素治療的同時，予以大劑量的丙種球蛋白治療，能迅速控制發熱及皮疹的發展，減輕內臟器官的進一步損害，從而減少并發癥的發生。總之，兒科醫師對EEM應有充分的認識，爭取及早診斷，立即停用誘發的藥物，正確治療，將有利于減少內臟器官并發癥和后遺癥的發生，降低死亡率。

［1］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2002：691-692.

［2］ Harr T，French LE.Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome［J］.Orphanet J Rare Dis，2010，5：39.

［3］ Sanchis JM.Erythemauhiforme：diagnosis，clinical manifesrations and treatment in aretrospective study of patients［J］.J Oral Pathol Med，2010，39（10）：747-752.

［4］ Auquier dunant A，Mockenhaupt M，Naldi L，et al.Correlations between clinical patterns and causes of erythema multi for memajus.Stevens-Johnson syndrome，and toxicepider malnecrolysis［J］.Arch Dermatol，2002，138（8）：1019-1024.

［5］ Lam NS，Yang YH，Wang L，et al.Clinical charactertistics of childhood erythma multiforme，Stevens-Johns on Syndrome and toxice pidermal necrolysis in Taiwanese children［J］.J MicrobiolImmunol Infect，2004，37（6）：366-370.

［6］ Sethuraman G，Sharma VK，Pahwa P，et al.Causative drugs and clinical outcome in Stevens Johnson Syndrome（SJS），Toxic Epidermal Necrolysis（TEN），and SJS-TEN overlap in children［J］.India J Dermatol，2012，57（3）：199-200.

［7］ Kim MJ，Lee KY.Bronchiolitis obliterans in children with Stevens-Johnson sydrome：follow-up with high resoltion CT［J］.Pediatr Radiol，1996，26（1）：22-25.

［8］ 劉秀云，江載芳，申昆玲，等.4例閉塞性毛細支氣管炎臨床分析［J］.中華兒科雜志，2003，41（11）：839-841.

［9］ 肖 潔，殷 勇，王 瑩，等.Stevens-Johnson綜合征并發閉塞性細支氣管炎2例報告及文獻復習［J］.臨床兒科雜志，2005，23（11）：799-801.

［10］Garcia-Doval I，Le Cleach L，Bocquet H，et al.Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome：does early withdrawal of causative drugs decrease the risk of death？［J］.Arch Dermatol，2000，136（3）：323-327.

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.036

2013-08-20，

2013-11-01）