高齡患者小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶體植入的臨床分析

夏桂蘭，蔣 平，鄧吉安，吳紅玲

（安徽省馬鞍山市人民醫院眼科，安徽 馬鞍山 243000）

高齡患者小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶體植入的臨床分析

夏桂蘭，蔣 平，鄧吉安，吳紅玲

（安徽省馬鞍山市人民醫院眼科，安徽 馬鞍山 243000）

目的 分析80歲以上高齡白內障患者行小切口白內障摘除人工晶體植入的安全性和臨床療效以及如何預防其并發癥的發生。方法 對該院自2009年9月—2012年12月收治的229例（231只眼）高齡白內障患者（≥80歲）的相關臨床資料進行回顧性分析。觀察術中、術后并發癥及術后視力恢復情況以及全身疾病的影響。結果 術后1周最佳矯正視力 ＜0.05者7.8%，0.05～0.3者16.0%，≥0.3者76.2%。手術脫殘率為76.2%，脫盲率為92.2%。術中、術后主要并發癥是后囊破裂、角膜水腫、高眼壓和前房積血。結論 高齡患者白內障手術前要進行綜合因素評估，嚴格掌握手術適應證和禁忌證，選擇小切口非超聲乳化白內障摘除聯合人工晶體植入術是安全有效的。

白內障；高齡患者；小切口非超聲乳化

白內障仍是目前我國主要的致盲眼病，尤其是80歲以上老年人幾乎均患有不同程度白內障，且越來越多的患者為提高生活質量而要求復明治療。但此類患者進行白內障手術治療，有其特殊性且風險較大，采取何種手術方式安全順利達到復明目的，應值得眼科同道的探討。我們對我院近3年高齡白內障患者施行了小切口非超聲乳化白內障摘除人工晶體植入術，術前綜合評估，手術過程安全，術后效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2009年9月—2012年12月收治的80歲以上的白內障患者229例（231只眼），男性108例（109只眼），女性121例（122只眼）；右眼120只眼，左眼111只眼；占同期收治白內障患者的19.1%（229／1199）。年齡80 ～98歲，平均83.5歲。術前視力：光感至＜0.05者146眼；0.05～0.08者37眼；0.1～0.25者48眼。

1.2 白內障類型及核硬度分級 單純老年性白內障175例（176眼），糖尿病性白內障20例（20眼），并發于高度近視、前葡萄膜炎及視網膜色素變性的白內障28例（28眼），白內障繼發青光眼6例（7眼），眼壓術前平均在（36±4.5）mm Hg之間。白內障核硬度參照 LOCSⅡ系統分級：Ⅱ級核 28只眼，Ⅲ級核84只眼，Ⅳ級核102只眼，V級核17只眼。

1.3 全身疾病 多數患者合并兩種以及兩種以上全身性疾病，其中高血壓合并心臟病最常見。高血壓病115例；心臟病117例，其中房室傳導阻滯25例、心房纖顫26例、頻發房性早搏10例、室性早搏 5例、陳舊心肌梗死 8例、竇性心動過緩3例、心肌缺血32例、風濕性心臟病3例、肺源性心臟病5例；糖尿病20例；慢性阻塞性肺部疾病 6例；陳舊性腦梗死3例；慢性腎炎、腎功能不全4例。

1.4 術前檢查、術前準備及綜合因素評估 （1）眼部情況：常規行裂隙燈檢查眼前節，眼底鏡檢查，沖洗淚道，眼壓測量、角膜曲率測量、眼科A、B型超聲、眼前節分析，排除眼部手術禁忌。（2）全身情況：術前進行全面的內科檢查、監測血壓、血糖，必要時作超聲心動圖、心功能測定等特殊檢查。根據患者全身性疾病的具體情況，給予相應的綜合治療，于病情穩定后行眼科手術。（3）充分的術前溝通，交代可能的手術風險及預后，讓患者對術后視力的恢復有一個合理的認識和期待。（4）術前常規滴抗生素滴眼液3 d，內眼術前常規及術前充分散大瞳孔。對合并糖尿病及葡萄膜炎等瞳孔不易散大者術前可適當加用非甾體類消炎滴眼液（如普拉洛芬滴眼液）。術前30 min 0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉共3次。

1.5 手術方法 所有手術均由手術操作熟練的醫師完成，采用表面麻醉聯合球周麻醉。手術方法全采用小切口非超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術。術中心電監護及低流量吸氧。手術時間平均約 15～30 min。術后按常規給予妥布霉素地塞米松滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液，必要時輔以托吡卡胺滴眼液、高滲劑及降眼壓等治療。內科病藥物繼續使用。-

2 結果

2.1 術中心電監護 所有患者都基本能耐受手術，未出現嚴重術中全身不良反應導致手術終止。其中 3例患者高度緊張致術中出現血壓升高，最高達170／100 mmHg，心率加快，呼吸不暢，根據不同情況給予安慰，消除其緊張情緒，吸氧或舌下含服硝苯地平 10 mg，基本恢復正常，保證了手術的安全順利進行。

2.2 術后最佳矯正視力 ＜0.05者18眼（7.8%），0.05～0.3者37眼（16.0%），≥0.3者176眼（76.2%）。手術脫殘率為76.2%，脫盲率為92.2%。視力 ＜0.05者術后眼底檢查發現合并有糖尿病視網膜病變4眼、高血壓眼底出血2眼、年齡相關性黃斑變性4眼、視神經萎縮3眼、缺血性視神經病變2眼、視網膜色素變性1眼，高度近視眼底退變2眼。

2.3 術中、術后并發癥

2.3.1 角膜水腫 術后1 d角膜內皮水腫者30眼（13%），8眼因眼壓增高引起，通過降眼壓及激素類眼水、高滲眼水滴眼，所有患者角膜水腫均在手術后 1周消失，無發生角膜失代償者。

2.3.2 反應性虹膜睫狀體炎 術后 20眼（8.7%）發生反應性虹膜睫狀體炎，檢查發現房水閃輝（+～++），角膜后塵狀或色素性 KP，通過局部頻點激素類眼水及加用短效散瞳劑，前房反應2～3 d基本吸收。

2.3.3 前房積血 術后第 2天前房少量積血者 6眼（2.6%），考慮為傷口滲血于前房，未予特殊處理，一般在術后2～3 d積血完全吸收。

2.3.4 眼壓增高 術后高眼壓15眼（6.5%），平均眼壓為（33±3.8）mmHg，考慮為術中沖洗透明質酸鈉不徹底，術后給予美開朗等降眼壓藥物治療3 d后正常。

2.3.5 后囊破裂 術中后囊破裂2眼（0.08%）。1例因破裂口較小，無玻璃體脫出，順利植入人工晶狀體；1例因破裂口較大，囊袋不穩，縮瞳，剪除脫出的玻璃體，使瞳孔居中，未植入人工晶體。

3 討論

高齡患者全身機能減退，常伴有心血管系統、呼吸系統、內分泌系統及眼底的各種疾病，手術風險較大，術中、術后可預測性低，可能發生無法預料的并發癥，為白內障手術的開展造成了很大的困難。

3.1 圍手術期的處理 高齡白內障患者幾乎均伴有全身性疾病［1-2］，本組病例中高血壓病合并心臟病最多見，且術后眼底檢查發現18眼（7.8%）有不同程度的眼底病變。有些患者術前對自身疾病認識不足，對術后視力不切實際的追求，故術前與患者及其子女的充分溝通及告知就顯得尤為重要。了解到本組患者及子女均有強烈的手術意愿，且愿承擔風險，術后檢查后患者及子女均對手術效果滿意，且未發生1例術中及術后的全身并發癥。通過本組病例，我們覺得對術前各方面因素的評估，掌握好手術適應證，并做好相對應的處理，能有效提高手術效果，降低手術風險。以下幾點要注意：（1）對于高血壓患者，術前最好將血壓控制在 140／90 mmHg以下，且穩定無明顯波動，以防止手術過程中由于緊張而突發心腦血管意外及暴發性脈絡膜上腔大出血。（2）對于糖尿病患者，血糖應控制在 8 mmol·L-1以下，且術前常規檢查糖化血紅蛋白以了解近 3個月血糖是否控制穩定，術前、術后都應叮囑患者按時服用降血糖藥物，及時監測血糖。同時要向患者及其子女解釋清楚手術的目的，除了增進視力外，也是為了了解眼底情況，為糖尿病性視網膜病變激光治療提供方便。（3）術前多做心理溝通和心理疏導，消除其恐懼心理；訓練術中眼位配合，防止咳嗽及打噴嚏的方法。（4）術中心電監護，持續低流量吸氧。對個別患者內科情況不很穩定，但又迫切需手術者，必須請心內科專家現場會診，隨時有情況及時處理。我們在臨床工作中就曾碰到一位糖尿病患者，術前為了盡早手術過度控制飲食及增加降血糖藥物的藥量將血糖控制的很好，手術順利，但術后第1天即出現眼內感染，查血糖16.6 mmol·L-1，詳細追問患者，擅自將口服降糖藥物減量，造成了無法挽回的惡性后果，視力終生喪失。可見全身疾病的控制在高齡白內障患者的手術治療中起著相當重要的作用。

3.2 術中、術后注意事項及處理措施 較多文獻［3-4］報道了小切口和超聲乳化術在高齡白內障摘出術中的對比研究結果表明高齡白內障行小切口囊外白內障摘除手術治療，其療效與超聲乳化的手術相近，且手術操作和設備相對簡便，治療費用低，術中和術后并發癥更少。我們通過對本組病例的研究，也認為高齡白內障患者行小切口非超聲乳化聯合人工晶體植入術是安全有效的。對于年齡較大、體弱多病且有強烈手術欲望的患者應加強術中心電監護，嚴密觀察血壓、心率的變化，以防止心腦血管意外的發生。本組病例中，手術脫殘率為76.2%，脫盲率為92.2%，術后視力≥0.3者 176眼（76.2%），無1例全身嚴重并發癥的發生。術中、術后主要并發癥為角膜水腫、反應性虹膜睫狀體炎及眼壓一過性增高，考慮原因，可能為高齡患者其角膜內皮計數相對較少，細胞形態和功能也發生改變［5］，術中對損傷的敏感性高，術后修復能力也相對較差，這樣術后發生角膜內皮水腫甚至角膜內皮失代償的可能性也會增大；故術中手術操作一定要輕柔，避免過度進入前房的不必要動作，且術中適當多使用黏彈劑，對超高齡患者最好選用能形成角膜內皮保護膜的高質的黏彈劑如 Viscoat，Occucoat等，以減少角膜內皮細胞的丟失。但同時過多使用國產黏彈劑，又造成術后不易徹底清除，引起術后反應及眼壓升高。本組病例中有2例發生后囊破裂，其中1例因后囊膜鈣化，拋光時致后囊破裂，但破裂口較小，無玻璃體脫出，順利植入人工晶狀體于囊袋內；另1例娩核后發現后囊破裂，該例患者白內障為過熟期，撕囊時看不清眼底紅光反射；且晶狀體核硬、大，娩核時可能發生了懸韌帶離斷致囊膜放射狀撕裂。我們總結經驗教訓，高齡患者多數晶狀體核大而硬，囊膜彈性差、脆性大，懸韌帶松弛、脆弱［6］，懸韌帶對壓力和拉力的承受能力均較差，術中更易出現晶狀體囊膜撕裂和懸韌帶離斷等并發癥。故手術時應根據晶體的硬度和前囊膜的仔細觀察來判斷，切勿勉強撕囊，造成前囊膜放射狀撕裂，撕囊或截囊前應注意黏彈劑的用量，應以能將晶狀體前囊膜壓平為合適，這樣會減少由于晶狀體內壓的增高而造成囊膜放射狀撕裂的可能，術中行水分離、水分層時應注意注水流速度以防囊袋內壓力高造成后囊膜破裂；轉核時動作應輕巧，以免增加造成前囊膜放射狀裂開及晶狀體懸韌帶損傷的可能。

3.3 術后評價 本組229例231眼高齡伴全身疾病白內障患者施行小切口非超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術，經過認真的術前綜合因素評估，嚴格掌握適應證，充分治療全身疾病，選擇手術時機，操作輕巧，取得了良好的手術效果，大大提高了高齡患者的生活質量，手術脫殘率為 76.2%，脫盲率為92.2%。視力 ＜0.05者術后眼底檢查發現均有不同程度的眼底病變，這與老年人由于視神經細胞的自然凋亡加之常合并高血壓、動脈硬化、糖尿病等疾病，又可引起視神經乳頭有效灌注和視網膜的缺血缺氧，很容易造成缺血性改變［7］等有關。因此，術前要綜合評價，詳細交代術后視力可能恢復不理想，取得患者及家屬的理解。本組病例中視力＜0.05者雖然術后視力未達到脫殘標準，但和術前視力相比都有很大改善，均取得滿意的生活視力。

總之，術前、術后采用個體化治療全身病及心理疏導、耐心細致的術前充分溝通，必要時持續低流量吸氧和心電監護下采用表面麻醉聯合球周麻醉，小切口非超聲乳化摘除人工晶體植入術，可使高齡白內障患者順利安全復明，方法簡單、安全、經濟、有效。

［1］ 黃秀蓉，張 薇，王紅義，等.高齡白內障患者的全身疾病分析及圍手術期處理［J］.國際眼科雜志，2011，11（5）：850-852.

［2］ 王雪萍，吳自求.高齡患者白內障手術前風險評估及對策［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2012，34（4）：289-291.

［3］ 楊曉春，萬 芳，何遠航，等.高齡白內障患者2種小切口手術療效分析［J］.重慶醫學，2011，40（6）：559-560.

［4］ 何小杰，馬瑞倩，葉潤才，等.高齡白內障患者兩種小切口手術的比較［J］.廣東醫學，2011，32（18）：2439-2441.

［5］ 楊曉釗，朱秀萍，銀 勇，等.白內障患者術前角膜內皮功能分析［J］.中華眼視光學及視覺科學雜志，2010，12（6）：468-470.

［6］ 李鳳鳴.中華眼科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2004：1467-1469.

［7］ 劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2010：478-479.

Small incision cataract extraction intraocular lens implantation in patients with clinical analysis

XIA Gui-lan，JIANG Ping，DENG Ji-an，et al
（Maanshan People＇s Hospital，Maanshan，Anhui 243000，China）

Objective Analysis of 80 senile cataract patients aged over the safety of small incision cataract extraction intraocular lens implantation and the clinical curative effect and how to prevent its complications.Methods In our hospital from September 2009 to December 2012 were 229 cases（231 eyes）of senile cataract patients（80）or more of relevant clinical data were retrospectively analyzed.Observation of intraoperative，postoperative complications and postoperative visual acuity and the influence of systemic disease.Results Postoperative 1 week best corrected vision＜0.05 is 7.8%，0.05 and＜0.3 16.0%，p o.3 is 76.2%.Surgery to take off the residual rate of 76.2%，the literacy rate is 92.2%.Intraoperative and postoperative complications is a major rupture of the posterior capsule，corneal edema，high intraocular pressure and anterior chamber hemorrhage.Conclusion Elderly patients with comprehensive factors evaluated before cataract surgery，surgical indications and contraindication strictly，select small incision non phacoemulsification cataract extraction combined with IOL implantation is safe and effective.

cataract；elderly patients；Small incision non-phacoemulsification emu lsification

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.041

2013-09-23，

2013-11-01）

蔣 平，女，主任醫師，研究方向：白內障、青光眼，E-mail：pingjiang127＠gmail.com