基于臨床路徑管理培養研究生臨床思維

楊書龍，郭鐵云，李昭鑄，姜大朋，崔清波

（1.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150086；2.哈爾濱醫科大學基礎醫學院，黑龍江 哈爾濱 150081）

臨床路徑（clinical pathway）是應用循證醫學證據，綜合多學科、多專業主要臨床干預措施形成的疾病醫療護理計劃標準，是醫院管理進一步精細化，逐步深入到單病種管理的體現。它既包含了循證醫學理念，具有科學性、規范性、可操作性的特點，又融入了“以病人為中心”等現代醫療質量管理理念，貼近臨床，貼近病人，對于保障醫療質量與安全，規范診療行為，控制醫療費用具有重要的現實意義[1]。

研究生進入實習階段前已完成了醫學基礎知識的學習，實習是從理論到實踐的階段，是實現由學生向醫師轉變的關鍵時期。研究生在面對簡單的臨床問題時，往往會不知所措，如何使他們在有限的時間內初步了解和掌握科學的臨床思維方法，提高其實踐和創新能力，縮短由醫學生成長為臨床醫師的時間，對于帶教教師來說是一個既關鍵又富有挑戰性的任務[2]。臨床路徑管理的實施為這一過程注入了活力，是培養研究生臨床思維的有效方法之一。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院小兒外科2011年起對尿道下裂、先天性肥厚性幽門狹窄、先天性巨結腸、急性腸套疊（經空氣灌腸整復失敗）4類患兒實行臨床路徑管理，并在實施臨床路徑管理的同時，加強對研究生臨床思維的培養，現將經驗總結如下。

1 臨床路徑管理在研究生臨床思維培養中的實施要點

（1）主治醫師根據入院診斷查體后確定是否將患兒納入臨床路徑管理。研究生負責采集病史，書寫病歷。

（2）研究生在主治醫師指導下向患兒家長講解哈爾濱醫科大學附屬第二醫院臨床路徑管理（單病種）內容，包括適用對象、標準住院日、主要診療工作、重點醫囑、主要護理工作、病情變異記錄等。

（3）研究生每日配合主治醫師完成主要診療工作和重點醫囑的修改，查閱檢查結果，遇到異常情況向上級醫師匯報并做詳細記錄，通過查閱專業書籍尋找標準答案，以便患兒家長咨詢時做詳細解答。

（4）每日堅持早晚查房，對病情變化進行記錄。病情變化原因包括系統相關變化、服務人員相關變化和患者相關變化。系統相關變化包括溝通協調、物質設備及其他；服務人員相關變化包括工作態度、技術水平、醫患溝通、醫務人員間溝通及其他；患者相關變化包括個體差異、心理因素、病情、院內感染及其他。研究生針對具體原因進行詳細說明，并與主管醫師及科室臨床路徑管理實施小組討論給出具體意見。

（5）利用標準化病人結合臨床病例對研究生臨床思維進行考核。將臨床思維劃分為以下6方面：問診全面性、問診邏輯性、突出重點能力、病史采集能力、溝通能力、診斷正確性，教師結合標準化病人評分結果進行打分[3]。

（6）定期對患兒及其家長進行醫療服務滿意度測評，經常與研究生和護士溝通，完善臨床路徑管理的實施細則。

2 臨床路徑管理在研究生臨床思維培養中的作用

2.1 增強問診的全面性

對于剛步入臨床實習階段的研究生來說，問診是基本功。問診不詳細會影響術前病情判斷和手術時間的確定。對診斷明確，進入臨床路徑管理的患兒，問診的全面性仍然很重要。例如，先天性巨結腸患兒的大便排出情況，每次排便的性狀、量、氣味等，對判斷患兒術前是否存在小腸、結腸炎有重要的提示作用。臨床路徑管理時研究生可以反復向患兒家長了解病情，并向負責灌腸的護士了解情況，從而減少由于問診不詳細導致的漏診。

2.2 提高病歷書寫的邏輯性

病歷是記錄患兒病情進展的法律文件。詳細、縝密的記錄可以為臨床醫師提供可靠的診斷依據；前后相悖的病程記錄可能在面對醫療官司時產生不利影響。因此，病程記錄的邏輯性很重要。例如，在診斷為尿道下裂擬行陰莖伸直術和尿道成形術的病歷中，查體時對尿道下裂的描述應與手術方式相對應；術后首次打開陰莖敷料的病程描述應與尿道瘺出現的可能對應，并對拔出導尿管的時間充分估計；術后復查血常規的結果應與醫囑中是否停用抗生素對應。

2.3 提高科研素質

臨床病例不是千篇一律的臨床表現，進入臨床路徑管理的病例有很多變異情況，這為研究生進行科研提供了大量的材料。例如面對染色體異常的尿道下裂患兒、兩性畸形患兒，如何進行分析處理；而術后出現尿道瘺的部位、數目與尿道下裂手術方式的選擇、術者的手術熟練程度均密切相關。

2.4 提高醫患溝通能力

研究生作為未來的臨床醫師，不但要具備較強的臨床技能，而且要具備良好的表達能力和溝通能力。不同腸套疊患兒術前病情存在差異（如腸穿孔、腸壞死、酸中毒、休克等），需要給予相應治療，導致住院時間和費用產生差異。研究生術前對患兒家長就病情進行充分講解，使其對病程延長和花費較高表示理解，有利于對患兒術后進行有效治療。

2.5 提高團隊合作的默契度

臨床路徑管理的實施過程就是團隊合作的過程。通過執行標準化的臨床路徑管理可以規范醫師和護士的診療行為，便于研究生融入科室。研究生在執行臨床路徑管理過程中不斷總結與反思，有利于自身與科室的和諧發展，提高其團隊協作能力和適應能力。

2.6 提高病人滿意度

非臨床路徑管理治療疾病，缺乏統一的標準和程序，可能會因不同醫務人員對疾病的認識、檢查和用藥習慣差異，致使醫療活動具有一定的隨意性。臨床路徑管理明確了醫療職責，規范了出院標準和接受檢查與治療的時間，使治療過程更加順暢，利于環節控制，避免差錯事故的發生，減少醫療費用和住院天數。臨床路徑管理最大程度地規范了醫療行為，保證了醫療質量，有利于醫療保險管理部門控制醫療費用，有利于單病種費用的管理；同時，臨床路徑管理充分體現了病人的知情同意權，有利于提高病人對醫院的滿意度[4]。

3 基于臨床路徑管理培養研究生臨床思維的必要性

研究生培養加快了人才成長和梯隊建設的速度，促進了醫療、教學、科研整體水平的提高，為小兒外科學發展奠定了基礎[5]。因此，如何加強研究生臨床思維培養，使其成為一名合格的臨床醫師顯得尤為重要。

臨床思維是臨床能力的核心和基礎，醫學生在實習階段的重點就是要學會建立疾病現象與本質之間的聯系，形成對疾病及其治療方案作出科學判斷的思維方式。研究生在實習階段可以通過臨床路徑管理來形成和提高臨床思維。因此，要注重基礎理論的學習，強調理論與實踐相結合，提高問診、查體效率及病例書寫質量，規范教學查房，督促研究生參加學術活動和教學活動，鼓勵研究生積極參與健康教育等，從而促進研究生在實習過程中臨床思維的形成與提高[2]。

臨床路徑管理在小兒外科的實施促進了研究生自主學習，全面提高了研究生的臨床思維。對于承擔大部分臨床工作的研究生來說，臨床路徑管理成為他們工作的指導，基于臨床路徑管理病例的病情變化成為他們學習的興趣點，迫使他們主動查找文獻資料，尋找原因，提出臨床路徑修正措施；實施臨床路徑管理的病例成為他們科研的突破點，規范科學的臨床路徑管理為他們進行多中心隨機對照研究提供了完善的資料。

[1]衛生部醫政司.臨床路徑管理叢書之小兒外科臨床路徑[M].北京：人民衛生出版社，2012.

[2]范慧，徐援.醫學生實習過程中臨床思維的培養與提高[J].中國病案，2012，13（3）：59-60.

[3]趙旸，吳燕，孫秀麗，等.標準化病人結合臨床病例培養醫學生婦產科學臨床思維的探討[J].中華醫學教育雜志，2012，32（4）：554-556.

[4]田平，黃愛萍，李鵬，等.臨床路徑對單病種管理影響的Meta分析[J].中華醫院管理雜志，2012，28（2）：122-125.

[5]鄭秋蘭，周文穎，王彬，等.研究生培養已成為學科發展的動力[J].中國現代醫學雜志，2005（3）：468-470.