PFNA治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的效果分析

邵建軍，張 輝，張海軍

（甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

PFNA治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的效果分析

邵建軍，張 輝，張海軍

（甘肅省第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

目的探討應用PFNA治療老年骨質疏松性股骨轉子間不穩定骨折的臨床效果。方法 對23例并發有其他疾患的老年患者使用閉合復位，小切口置入PFNA治療股骨轉子間不穩定性骨折的效果進行回顧性分析。結果 術后2月死亡1例，22例隨訪3～18個月，平均13個月，優良率為86.4%。結論 PFNA治療老年骨質疏松性股骨轉子間不穩定骨折具有獨特優勢，值得臨床推廣。

PFNA；老年；骨質疏松；股骨轉子間骨折

隨著社會老齡化發展，老年股骨轉子間骨折逐漸增多。據統計，股骨轉子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度遞增[1]。目前手術治療老年股骨轉子間骨折已被廣泛接受，以DHS為代表的髓外側方釘板系統是治療股骨轉子間骨折的經典內固定物，其結構特點具有滑動和加壓雙重功能，并且DHS也成為以往治療股骨轉子間骨折的“金標準”。但對于不穩定的轉子間骨折，尤其是后內側股骨距粉碎、外側壁不完整的骨折，側方釘板系統的失敗率較高。我們應用AO股骨近端髓內釘-抗旋轉刀片（PFNA）治療老年股骨轉子間不穩定骨折23例，效果滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例23例，根據CT檢查，按Evans-Jenson分型，納入本組病例均為股骨轉子間骨折Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型，即不穩定性骨折。其中男9例，女14例；年齡62～92歲，平均73歲；均為非暴力損傷。所有患者均合并內科疾患，兩種疾患以上者18例，包括骨質疏松癥23例，高血壓16例，糖尿病5例，心功能不全12例，慢性支氣管炎10例，腦梗塞后遺癥1例，低蛋白血癥1例。傷后至手術時間3～7天，平均4.7天。

1.2 術前準備及評估

術前全面檢查，請相關科室會診控制基礎疾病，所有患者行心功能檢查，其中6例行骨密度檢查，4例行呼吸功能檢查，全面評估患者對手術的耐受性。

1.3 手術方法

先行骨折復位，復位滿意后，取大轉子頂端偏內側開孔，透視下置入髓內釘導針，維持復位，從小號開始依次擴髓，選擇合適髓內釘沿導針置入，抽出髓內釘導針，安裝瞄準器，注意前傾角，置入導針，位置滿意后，擰入鎖定旋轉刀片，擰入遠端螺釘。

1.4 術后處理

術后第二天讓患者坐起，適當活動膝踝關節，正常飲食，繼續控制原發疾患，術后1周不負重活動，術后2周在保護下部分負重，10周過渡至完全負重。負重時間應結合患者骨質疏松程度及定期X線復查結果做相應調整。

2 結果

23例患者死亡1例，為一位92歲患者，因基礎疾患加重2月后死亡。其余22例患者隨訪3～18個月，平均13個月，骨折均愈合，平均愈合時間4.3個月。無傷口感染，骨折再移位，內固定斷裂，螺釘退出，再骨折等并發癥。術后輸血1例，為92歲死亡患者。根據Harris功能評分，優12例，良7例，可3例，優良率為 86.4%。

3 討論

轉子間骨折多見于老年人，常合并有并發癥，如骨質疏松、高血壓、糖尿病、心肺疾患等。據報道[2]此類骨折中不穩定性骨折占60.5%，并且保守治療的穩定性轉子間骨折也會因其他并發癥而導致骨折后死亡率上升，因此，大部分轉子間骨折需手術治療。經統計[3]發現，非手術治療與手術治療的差異在于，手術治療的病死率為0.83%～0.90%，保守治療的患者如合并并發癥，病死率高達35%。老年轉子間骨折包括3種手術形式，即經皮外固定技術、內固定技術以及人工關節置換術，其中內固定技術又可分為髓內固定技術和側方釘板固定技術。

3.1 外固定技術及人工關節置換技術

由于外固定術不能滿足早期負重，且骨折愈合時間長，髖內翻發生率高，所以對于不穩定性的轉子間骨折應當謹慎使用[4]。人工關節置換術也是治療老年股骨轉子間骨折的主要手段之一，其優點在于可使患者實現早期負重。但由于人工關節置換手術時間較長，出血較多，術后感染和脫位等并發癥發生率較高，所以應嚴格掌握人工關節置換術指征。據報道[5]，人工關節置換術中、術后并發癥發生率為39.1%。目前人工關節置換術治療老年股骨轉子間骨折尚無定論。有學者認為[6]，不穩定性股骨轉子間粉碎性骨折及重度骨質疏松患者，應考慮初期行骨關節置換術，第一次手術失敗，二次手術患者的置換指征可適度放寬：在股骨頭頸部骨質受到首次手術嚴重破壞或骨質疏松嚴重難以再次實施內固定、出現股骨頭壞死或首次手術并發癥導致髖關節破壞是關節置換術的絕對指征；再次內固定困難且有強烈置換意愿的超高齡患者是關節置換術的相對適應證。因此，應將人工關節置換術作為老年股骨轉子間骨折的一種補充治療手段，而不能作為常規方法。

3.2 DHS技術

以DHS為代表的側方釘板系統是治療轉子間的經典內置物。DHS固定堅強，操作簡單，具有滑動和加壓雙重功能，對穩定性骨折的療效是肯定的，但對于不穩定的轉子間骨折，尤其是后內側股骨距粉碎、外側壁[7]不完整的骨折，側方釘板系統的失敗率較高。近年來，Gotfried提出股骨轉子外側壁的概念。在解剖上是指上至股外側肌嵴，與大轉子相接，下至小轉子中點平面的股骨近端外側皮質。外側壁的提出，將股骨近端的解剖結構由以前認識的4部分增加到5部分，即股骨頭頸、股骨干、大轉子、小轉子、外側壁。Palm[8]等采用DHS治療股骨轉子間骨折214例，結果發現外側壁破裂是再次翻修手術的獨立預測因素，高于拉力螺釘在股骨頭內的位置（即尖頂距）。由于設計上的原因，DHS存在手術剝離范圍過大、術中出血多、固定力臂長、應力遮擋及鋼板下骨膜缺血等容易導致內固定失敗的生物力學缺陷，造成鋼板下骨質疏松、拉力螺釘退出，切割股骨頭穿入關節、接骨板斷裂、骨不愈合、髖內翻等并發癥，對轉子間不穩定骨折伴骨質疏松的患者使用DHS治療，失敗率可達24%～56%[9]。

3.3 PFNA技術

股骨轉子外側壁概念是近年提出并逐漸認識和重視的新理念。理論上，對髓內系統而言，外側壁能為股骨頭內的拉力螺釘提供3點受力的外側作用點，減輕內側股骨頭和中間髓內釘接口處的杠桿應力，防止螺釘的移動切出和髓內釘的彎曲斷裂等。Boopalan等[10]回顧分析231例股骨轉子間不穩定骨折經髓內系統固定治療的結果，有48例術中發生外側壁骨折；隨訪時間至少1年的165例中129例術后外側壁完整，36例術中發生外側壁骨折，兩組固定失敗率無顯著性差異，均愈合良好；雖然外側壁骨折后失去外側壁支撐頭頸骨塊的作用，但髓內釘主釘也能起到支撐頭頸骨塊并對抗股骨干內移的作用，而且軟組織還可以將外側壁骨塊收攏在一起，促進愈合。由于外側壁對股骨轉子間骨折的穩定性具有重要影響，所以在股骨轉子伴外側壁骨折時應選用髓內固定系統。PFNA是在PFN基礎上的改良型，具有髓內釘系統中軸固定、力臂短及彎矩小等優點，并以1枚螺旋刀片取代PFN的2枚近端螺釘，螺旋刀片能提供更良好的錨合力，防旋、抗拉、抗塌陷能力增強，骨折端穩定性好，可早期活動。PFNA允許整復達功能位時即實施固定，能有效固定后內側骨折塊，避免偏心固定效應，不剝離骨膜，對骨質血供破壞少，有利于骨折愈合。Lenich[11]等應用PFNA治療120例股骨轉子間骨折患者，其并發癥發生率為7.5%，明顯低于DHS和PFN。因此，有學者提出不穩定的股骨轉子間骨折可應用髓內固定系統，PFNA作為一款較為成熟的髓內固定系統，在治療不穩定轉子間骨折時具有手術時間短、創傷小、出血少、骨折愈合率高、并發癥少等優點[12]。

3.4 應用PFNA注意事項

（1）尖頂距：與股骨近端骨折并發癥的發生率相關。一般認為，當尖頂距＜25mm時，術后發生內固定失敗的概率較小。髓內釘系統頭頸釘與主釘冠狀角度固定，但其側位前后方向及進釘位置高低仍屬可控，PFNA應遵循上述原則。（2）骨折復位：骨折復位滿意是髓內釘進釘的條件，也是頭頸釘準確安置的前提。股骨距與小轉子部骨小梁構成內側壓應力主要承載系統，如復位不良，內側壓應力傳導中斷，骨折端穩定性主要依賴置入物維持，骨—置入物間應力集中，易導致螺釘切割、骨折塊下沉。對不穩定骨折，應力爭解剖重建，不能達解剖位，也應達功能位固定。（3）進釘點選擇：髓內釘固定時，進釘點多選擇股骨大轉子頂端偏內側，在進釘時要注意股骨的前弓形解剖形態，進釘困難時，可選用較小的髓內釘型號，禁忌使用錘擊的方法，同時要注意保護股骨外側壁的完整。置入螺旋刀片時會出現骨折端分離，可輕錘擊之，待骨折端接觸后鎖定之。（4）對骨質疏松的治療。老年患者骨量丟失，骨強度降低，內固定穩定性較差。因此，治療全過程要給予骨質疏松有效的治療。（5）指導術后康復鍛煉。雖然PFNA防旋、抗拉、抗塌陷能力強，骨折端穩定性好，患者可早期活動，但也應指導其循序漸進地進行康復鍛煉，不能過早負重。

PFNA在治療老年骨質疏松性不穩定股骨轉子間骨折具有獨特優勢，但該方法臨床應用時間較短，缺乏大宗病例報告。本文病例數少，隨訪時間短，缺乏確切的療效評價標準及患者納入標準，同時髓內固定系統和改良的微創髓外鎖定釘板系統孰優孰劣，仍需進一步研究。

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1671-1246（2014）15-0137-03