預見性護理指引在早期肝性腦病護理中的應用分析

姜孝媛

（蘭州石化總醫院，甘肅 蘭州 730060）

預見性護理指引在早期肝性腦病護理中的應用分析

姜孝媛

（蘭州石化總醫院，甘肅 蘭州 730060）

分析肝性腦病的誘發因素，對10例肝性腦病患者實施預見性護理并進行整體評估，可降低肝性腦病的發生率，減輕病情，促進意識障礙盡快恢復。

預見性護理；肝性腦病；早期觀察；護理干預

預見性護理[1]是指護士針對患者具體病情進行綜合分析判斷，運用醫學知識，找出已出現和潛在的護理問題，采取護理干預措施，有效地防范護理風險。在醫療護理的各個環節，以患者的生理變化及各種疾病的發展規律和臨床表現為依據，主動對患者進行評估，有預見性地采取防范措施和應對方法，提高了護理工作的預見性[2]，從而有效地降低了護理風險。肝性腦病又稱肝昏迷，是常見病之一。它是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調綜合征，是肝功能衰竭終末表現，是肝硬化患者的嚴重并發癥和死亡原因之一。肝昏迷前通常會有異常表現，若能早期發現、早期診斷、及時處理就能有效控制肝性腦病的發展，其預見性護理極為重要。現將我科2011—2012年收治的10例肝性腦病患者病情觀察和護理干預歸納如下。

1 臨床資料

本組病例中男性7例，女性3例，年齡60～80歲。其中丙型肝炎肝硬化3例，乙型肝炎肝硬化2例，肝癌3例，免疫性肝病肝硬化2例。7例經去除誘因及抗肝性腦病治療后效果滿意出院，1例因肝性腦病死亡，1例因上消化道大出血死亡，1例因經濟困難自動出院。

2 肝性腦病的發病機理及誘發因素

肝性腦病的發生主要是由于神經膠質細胞的異常，隨之引起神經膠質細胞的信息傳遞紊亂而出現一系列的肝性腦病癥狀。誘發因素較多，如血氨增高、假神經遞質、電解質紊亂、腹水感染等。高血氨可引起神經膠質細胞腫脹，干擾細胞內信息傳導。另外高蛋白的攝入、出血、氮質血癥、鎮靜劑和利尿劑的應用、感染、創傷等均可誘發肝性腦病。

3 早期觀察

（1）熟知一般情況：了解患者家庭、職業、文化程度、性格、生活習慣、日常行為、語言等，以便于觀察。

（2）神志觀察：急性肝性腦病昏迷前可無前驅癥狀，慢性肝性腦病昏迷前常有情感、性格改變及行為異常，應密切注意患者的性格、行為變化，有無欣快、激動、吐字不清、計算力差、定向力差、睡眠顛倒、撲翼樣震顫等。多與患者溝通，了解患者的反應性、回答問題的能力、計算能力、記憶力，及早判斷肝性腦病發生的可能性，采取治療及護理措施。

（3）黃疸觀察：黃疸是血液膽紅素濃度升高所致，其深淺是肝細胞功能障礙嚴重程度的標志之一。應在自然光線下觀察鞏膜、皮膚、尿液黃染程度變化。黃疸漸加深應防治肝性腦病。

（4）其他：患者常出現睡眠節律紊亂，白天嗜睡，夜間清醒，夜班應加強巡視。肝昏迷前驅期腦電圖多數正常；肝昏迷前期可出現不隨意運動及運動失調、撲翼樣震顫，此時開始出現肝臭，肝性口臭有獨特的硫醇臭味；昏睡期錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形；昏迷期撲翼樣震顫無法引出，深昏迷各種反射消失。

4 預見性護理

4.1 積極去除誘因

4.1.1 預防和及時處理消化道出血 肝硬化患者避免進食油條、核桃、蘋果、鍋巴等粗糙、堅硬、帶棱角的食物。常規檢測凝血功能，避免阿司匹林等藥物對胃腸黏膜刺激。出現嘔血和黑便時應積極止血，及時吸出胃內積血，100ml血液約含蛋白質20 g，出血后數小時血尿素氮開始升高，24～48 h達到高峰，因此及時清除腸內積血，保持腸道清潔，維護正常的腸道環境是防止血氨升高的有效措施。（1）清潔腸道：給予溫鹽水1 000ml灌腸或弱酸200ml（食醋加溫水）保留灌腸（忌用肥皂水）；輸血時宜用新鮮血液。

4.1.2 預防感染 嚴重肝病時由于機體免疫力下降，對細菌毒素的清除能力降低，容易引起感染。感染可使組織分解增加，產氨增加。缺氧、高熱可使氨的毒性增加。腹瀉、失液則加重腎前性氮質血癥的發生。預防繼發感染，嚴重肝病時，T細胞免疫功能衰竭，肝臟嚴重損傷，合成C3減少，防衛功能降低，故容易合并多種感染。感染后發熱，組織代謝增加，加劇氧的消耗，造成缺氧，肝細胞的壞死加劇誘發肝性腦病。因此，為預防繼發性感染，須采取以下措施。（1）住單獨病室，加強室間消毒。（2）嚴密觀察病情，對肝硬化、重癥肝炎腹水患者，凡有不明原因的發熱、腹痛、腹水量進行性增多，利尿劑反應差、病情加重應高度警惕自發性腹膜炎，及時做腹水檢查。（3）勤查血象，咽拭、痰液、血液等培養。（4）發現感染及早應用有效抗生素。因此，密切觀察病情變化，每4小時測1次體溫，監測排泄物、分泌物的量，腹水性質，腹部有無壓痛、反跳痛等原發性腹膜炎，呼吸道感染的征象。積極配合醫生使用有效抗生素，嚴格無菌操作，加強病房管理，減少探視，避免交叉感染。

4.1.3 及時糾正水電解質及酸堿平衡紊亂 腹水是肝硬化最突出的表現。放腹水和利尿劑的使用是減輕腹水癥狀的有效措施。但這些措施可導致鈉、鉀、氯的丟失，加上患者長期低鈉或無鈉飲食、嘔吐、腹瀉，易引起低鈉、低鉀、低氯血癥，進而引起堿中毒。低鉀堿中毒促使血中游離銨分解為離子氨，經血腦屏障進入腦組織，誘發肝性腦病。另外，庫存血的輸入也可使血氨增加。應盡可能避免醫源性因素，準確記錄出入量。每日入液量不超過2 500ml，尿少時入液量相對減少，以免血液稀釋，血鈉過低；放腹水時，采取多次少量并配以白蛋白輸入，以提高膠體滲透壓，促使腹水回吸收，利尿則以緩慢、持久、體重下降為理想效果。及時糾正缺鉀和堿中毒，多補充含鉀高的食物，如鮮蘑菇、橘子等。據報道，肝硬化患者谷氨酰胺合成酶活性增加與輕微肝性腦病有關，應完善各種化驗檢查。

4.1.4 清理腸道，減少有毒物質吸收 了解患者的排便情況，保持大便每日1～2次，有便秘習慣者給蜂蜜、麻油潤腸丸空腹服下，多食香蕉，蔬菜。乳果糖是一種不溶性雙糖，通過降低pH值而發生輕瀉作用，口服方便，從小劑量開始口服乳果糖，每次10 ml，每日3次，乳果糖口服后完整到達結腸，被腸內糖分解菌分解，通過酸化腸腔、滲透性緩瀉以及促進糖分解菌繁殖而抑制蛋白質分解菌和產生內毒素的致病菌生長，從而減少氨和內毒素產生和吸收，促進氨的排除，保持大便通暢。必要時清潔灌腸。清潔灌腸有兩種作用，一是用食醋或乳果糖灌腸，灌腸時患者先取臀部高位，然后向右側臥位保留1～2小時；二是清理腸道，促進毒素的排出，減少毒素的產生和吸收，可改善肝性腦病的癥狀。

4.2 加強安全防護

肝病患者病程長，反復發作，預后差，患者易悲觀、煩躁、抑郁，與肝性腦病早期癥狀相混淆，護士應勤巡視，細觀察，與患者及其家屬多交流，及時給予其疏泄與心理支持。將患者安排在較安全的病床，避開窗戶邊；祛除病房內一切不安全因素，如玻璃杯、小刀、皮帶等以防傷人。患者出現情緒、行為異常時應及時與其家屬溝通，由專人陪護，減少或謝絕探視；尊重患者的人格，態度和藹，不訓斥不嘲笑患者的異常行為，用溫和的語氣勸導患者，勸說無效的患者煩躁不安時可使用約束帶、防護欄，以防傷人。

4.3 加強飲食調護

高蛋白食物被腸菌分解產生大量氨和芳香族氨基酸等有害物質，使血氨增高和氮質代謝功能不全而誘發肝性腦病，故應合理飲食，優化蛋白質結構。肝性腦病高危患者宜進食清淡低脂、低鹽、低蛋白飲食，每日蛋白質40 g以下，患者可食用豆制品、蔬菜類植物蛋白。昏迷期應禁食，禁止食用雞蛋等蛋白質，清醒后逐漸增加蛋白質攝入量直至50 g/d，但不能持久地限制，以免引起氨基酸不足，導致蛋白分解使血氨增高，禁用動物蛋白。同時限制脂肪攝入，補充維生素A、B、C、E、K、葉酸，增加維生素的攝入，脂溶性維生素有保護肝細胞的作用，可抵御毒害物質，促進康復。少尿或無尿時限制蘑菇、香蕉、土豆等含鉀較高的食物。患者病情恢復后忌暴飲暴食、戒煙酒、忌食辛辣刺激類食品。酒精對肝臟損害較大，可加劇肝細胞壞死。

4.4 用藥護理

了解各種藥物作用、給藥注意事項。乳果糖可引起腹脹、惡心、電解質紊亂，使用時應從小劑量開始；精氨酸不宜與堿性溶液配伍，靜滴時速度不宜過快；使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀時注意觀察尿量、腹腔積液、水腫情況。肝性腦病患者慎用安眠藥，以免誘發或加重肝性腦病。疾病的困擾、軀體的不適往往影響患者的睡眠，使病情加重，但服用安眠藥又有可能誘發肝性腦病。因此，要耐心細致地做好解釋工作，以減輕患者的心理負擔。

4.5 注意休息，切忌過度疲勞和精神緊張

嚴重肝病患者肝功能受損，代償功能差，勞累可加重肝臟負擔，加劇肝細胞的壞死。他們往往精神緊張，可能與不良刺激加重中樞神經系統功能失調有關。有一例慢性乙型病毒性肝炎患者曾住院護肝治療1～2次，出院后因勞累病情復發，出現肝性腦病搶救無效死亡。因此，肝病患者須注意休息，勿過度勞累奔波，禁止劇烈活動。

4.6 重視心理護理

肝硬化遷延不愈，患者往往對疾病治療失去信心，而勞累、精神緊張可進一步加重肝臟負擔，加劇肝細胞的壞死，因此，應加強心理護理，使其保持輕松愉快的心情，積極配合治療。對患者家屬進行有關飲食知識、誘因、心理衛生等的教育，有助于增加患者對治療的依從性，降低疾病的反復，鞏固治療效果；失代償期肝硬化病程較長，醫療費用高，患者及其家屬往往會出現恐懼、緊張、焦慮情緒。為此，細致地做好思想工作，講解疾病的相關知識，與其家屬及時溝通，共同安慰患者，消除其恐懼、焦慮心理，對患者異常行為采取體諒寬容的態度，尊重其人格。

4.7 醫源性肝性腦病誘因不可忽視

醫源性肝性腦病是指因醫務人員臨床處置不當而誘發的肝性腦病。本組該比例也較大，其中最常見的誘因為水、電解質失衡，含氮物質的增加以及使用鎮靜劑不當。針對這些誘因我們采取以下措施：（1）防止腹水消退過快誘發肝性腦病。應用利尿劑時，劑量要適當，從小劑量開始，使腹水緩慢消退，以免尿量過多，致有效循環血量減少和水、電解質大量丟失，引起電解質失衡，誘發肝性腦病。用利尿劑期間應每日準確記錄24小時尿量，測腹圍，每周測體重1～2次，以動態觀察腹水消長以及利尿劑使用是否恰當。（2）大量放腹水時要采取相應措施。放腹水有助于減少腹水炎癥刺激和毒素吸收，減輕患者內毒素血癥，而且還有助于減輕腹壓，改善腎動脈血供。但大量放腹水可丟失蛋白。

4.8 做好出院指導

介紹肝臟疾病和肝性腦病的相關知識與導致肝性腦病的各種誘因及預防方法，如不濫用損肝藥物、避免各種感染、戒煙酒等。制定合理的飲食制度，不進食過量蛋白質食物。指導按醫囑服藥，定期復查，如出現原發癥狀加重或嘔血、黑便立即就醫。

5 討論

肝性腦病的發病機制目前尚未完全闡明，引起肝性腦病的因素，既有患者方面的因素，也有醫源性因素。消除誘發因素，早期進行預見性護理干預是減少肝性腦病發生，降低肝硬化、重型肝炎病死率的重要措施，改變了以往患者出現問題再采取措施，給患者增加痛苦和加重經濟負擔的現象。預見性護理干預為患者提供了有計劃、有目的、有程序的優質護理服務；應用預見性護理干預，護士在臨床護理工作中積累了專科知識和經驗，鍛煉了職業悟性，培養了敏銳的觀察力，能對病情的發生、發展進行正確分析和判斷，從而制訂肝性腦病的整體護理計劃，及時、準確地執行治療，降低病死率，提高患者生活質量。

[1]鄭榮妹.預見性護理指引在骨科護理中的應用[J].中國實用護理雜志，2011，28（27）：23-24.

[2]徐冬云.130例老年骨折患者的預見性護理效果觀察[J].山東醫藥，2010，50（22）：83.

R473.5

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1671-1246（2014）15-0139-03