肺下野結核的X線診斷及CT掃描分析

王永忠

（定西市安定區疾病預防控制中心，甘肅 定西 743000）

肺下野結核的X線診斷及CT掃描分析

王永忠

（定西市安定區疾病預防控制中心，甘肅 定西 743000）

對50例肺下野結核的診斷進行回顧性分析，發現X線診斷結合CT掃描的誤診率比單純X線診斷誤診率低，X線診斷結合CT掃描可提高診斷率。

肺下野結核；X線診斷；CT掃描

肺結核病灶多位于兩肺中上野，X線較易診斷此類病灶，而發生于肺下野的結核較少見，但名稱較多，如肺下葉結核、肺底結核、肺基底結核等。由于其發病部位較特殊，且缺乏特征性的X線表現，故較易誤診。為提高診斷率，筆者對近年來診斷的50例臨床資料較完整的肺下野結核作回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般情況 50例肺下野結核患者，其中男31例，女19例，男女之比為 1.63∶1；發病年齡 15～65 歲，平均年齡 32 歲；病程 2 周～1.5 年。

1.1.2 主要癥狀和體征（1）咳嗽：全部病例均有不同程度的咳嗽，其中輕咳無痰者15例，咳白色泡沫樣痰者22例，痰中帶血絲者 13 例；（2）發熱：有明確記錄者 24 例，體溫 37.5℃～37.9℃者 18 例，38.0℃～38.5℃者 6 例；（3）胸痛、胸悶、乏力 22 例，胸痛、夜間盜汗10例；（4）消瘦、全身無力3例；（5）無明顯癥狀8例。既往史：1例有糖尿病史，其余病例均無吸毒、慢性病及使用免疫抑制劑史。

1.2 檢查方法

全部患者均照胸部正、側位X線片，21例行胸部CT掃描，掃描范圍從肺尖至肺底，層厚、層距均為10mm。設備采用柯達950CR系統及西門子歡悅雙螺旋CT掃描儀。

2 結果

2.1 X線片表現

病灶部位與分布：位于右下葉21例，左下葉18例，雙下葉11例；以下葉外、后基底段為多，其次為內前基底段。

病灶形態與性質：以多發斑片狀小葉實變多見，也可融合成節段性肺實變，其病理特點為滲出或干酪樣壞死；條索、斑點狀陰影次之，邊緣較清楚，病理特點為增殖、纖維化；結節或腫塊及空洞較少見，結節、腫塊內可有鈣化。以上各種表現可共存，本組中34例表現為片狀或斑片狀模糊陰影，其中伴有條索、斑點狀增殖、纖維化者21例，伴空洞者6例；7例以條索、斑點狀增殖、纖維化灶為主；3例為結節或腫塊影；伴有衛星灶6例，以空洞為主要表現。合并胸膜炎：7例可見不等量的胸腔積液，9例可見胸膜增厚、粘連。肺門、縱隔淋巴結腫大：3例有同側肺門陰影增大，結核病變多發生于4R、4L、11R、11L等區淋巴結。病變淋巴結一般小于2 cm，但可融合成較大的結節?；顒有粤馨徒Y核病變中央部可有干酪性壞死，CT增強掃描干酪性壞死部位不強化，僅有邊緣強化。

2.2 CT掃描表現

21例行CT掃描病例中，X線片所顯示之表現均可見，但對空洞的發現率明顯升高，有11例可見空洞，壁厚薄不均；3例壁內見壁結節；4例顯示支氣管管壁增厚、管腔變窄等改變；3例可見“春芽征”。

2.3 分型

根據X線片及CT表現分為4型：（1）肺炎型：35例，占70%，較常見，表現為小葉或節段性肺實變，密度多不均勻，其內可見條索、斑點狀或小結節狀陰影，部分病灶內可見無壁空洞，X線檢查發現無壁空洞6例，而CT檢查發現11例；（2）纖維增殖型：8例，占16%，表現以條索、斑點狀或小結節狀陰影為主，病變邊緣清楚；（3）結節型：3例，占6%，表現為直徑2～5 cm的球形病灶，邊緣光滑銳利，周圍可見衛星灶；（4）孤立空洞型：4例，占8%，表現為較大薄壁空洞（3例），厚壁（1例）少見，邊緣清楚，周圍可見衛星病灶，空洞內無液平或有淺小液平。

3 討論

3.1 肺下野結核的診斷

近年來世界各國肺結核發病率有不斷升高之勢[1]，我國是世界上結核病疫情負擔最重的22個國家之一[2]，肺結核在我國的流行趨勢也不容樂觀，不典型肺結核亦明顯增多。本組50例肺下野結核中X線檢查誤診率達35%，結合CT掃描誤診率為10%。本組病例中，肺下野結核以肺炎型為主，占70%，常表現為肺下野片狀、斑片狀陰影，可伴單發或多發空洞，病灶周圍及其內可見斑點、小結節狀增殖性病灶，可與下肺肺炎相鑒別；CT掃描對發現空洞及病灶內增殖灶有明顯優勢。本組X線檢查發現病灶內空洞6例，而CT掃描發現11例。肺結核以肺門、縱隔淋巴結腫大多見，纖維增殖型次之，表現為條索、小結節陰影，與機化性肺炎表現相似，但肺結核多為多發病灶，可于一側或兩側下肺內見多發條索、小結節灶。結節型表現為直徑約2～4 cm的球形病灶，邊緣光滑銳利，內常見鈣化，周圍可見衛星灶，符合繼發性肺結核多發病灶的特點。孤立空洞型表現為薄壁或厚壁空洞，少見液平，周圍常有衛星灶，痰菌檢查發現抗酸桿菌，空洞多為中心性。

3.2 CT掃描對提高肺下野結核的診斷率有很大幫助

雖然X線片是診斷肺結核的主要手段，但已被證實為肺結核的患者中15%的人X線片正常[3]。在發現實變區內的小空洞方面，CT掃描明顯優于X線片，且對檢出和證實肺門、縱隔腫大淋巴結亦有明顯優勢，有助于鑒別下肺炎與肺下野結核。國外有學者[4]在35例結核性肺炎中發現50.6%的有近段支氣管管壁增厚，認為是結核性支氣管炎向心性發展的結果，而在非結核性肺炎中近段支氣管管壁增厚者僅占7.0%，故近段支氣管壁增厚、管腔狹窄在結核性肺炎診斷中有重要作用。CT掃描在判斷繼發性肺結核是否為活動性方面較X線檢查敏感，后者僅能發現其中的腺泡結節。

3.3 肺下野結核的鑒別診斷

肺炎型結核與非結核性肺炎的鑒別：肺炎型結核病變吸收緩慢，經嚴格抗炎治療短期內無明顯變化，且多種性質病灶同時存在；而非結核性肺炎病變一般兩周可明顯消退，少見空洞；臨床表現及痰菌檢查、結核菌素試驗（PPD試驗）等有助于鑒別診斷。結節型結核與周圍型肺癌的鑒別：分葉與毛刺為周圍型肺癌的常見征象，但不典型結核球亦可見；結節型結核的毛刺為短棘狀，與周圍型肺癌典型的細長毛刺不同。纖維增殖型結核與機化性肺炎的鑒別：結核有慢性肉芽腫的腺泡樣結節影。孤立空洞型結核與肺膿腫、肺癌空洞的鑒別：膿腫性空洞內有明顯液平，周圍有邊緣模糊的滲出性病灶；癌性空洞往往為偏心性，洞壁較厚，多無液平，腫塊外多無病變，有時可見胸膜凹陷征。肺下野結核X線表現不典型，常需結合臨床表現及實驗室檢查進行診斷，但臨床表現有時亦不典型，且目前肺結核患者痰菌陽性率僅為10%～30%[5]，PPD試驗結果對成年人肺結核的診斷參考價值也較低，因此，絕大部分結核是根據X線表現而診斷，而X線片結合CT掃描可提高診斷率。

[1]Washington L，Miller W T.Mycobacterial infection immunocompromis patients[J].JThorac Imaging，1998（13）：271-281.

[2]端木宏謹.21世紀結核病控制與研究工作展望[J].中華結核和呼吸雜志，2000（1）：6-8.

[3]葉振華.肺下葉結核 32 例臨床分析[J].實用醫院臨床雜志，2004，1（2）：70.

[4]Park S，Hong Y K，Joo SH，et al.Hign resolution chest CT in tuberculosis presenting ak segmental consolidation[J].JComput Assist Tomogr，1999（23）：736-742.

[5]潘紀戍.成人胸部結核的 CT 診斷[J].中華放射學雜志，2000（34）：583-587.

R814.4

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1671-1246（2014）15-0147-02