塵肺合并肺結核的診治研究進展（綜述）

詹鳳俠

塵肺合并肺結核的診治研究進展（綜述）

詹鳳俠

塵肺合并肺結核常見且較單純塵肺或肺結核病死率更高。該文概述了塵肺合并肺結核的流行病學特征、臨床診斷與鑒別診斷要點以及治療方法的進展情況。

塵肺 肺結核 發病率 診治進展

塵肺是由于在職業活動中長期吸入生產性粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，是我國現階段最主要、最嚴重的職業病病種[1]。塵肺可分為矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺等共計13類。肺結核是由結核桿菌引起的慢性傳染病，是塵肺最嚴重而常見的合并癥。塵肺合并結核后，患者體內的矽塵與結核菌協同作用引起了復雜的組織反應，使其病理改變、臨床表現和X線征象均不同于單純的塵肺與結核[2]。塵肺合并肺結核的死亡率也顯著增高[3]。

1 塵肺合并肺結核的流行病學

塵肺合并結核受多種因素的影響：塵肺病期和類型；人群中結核感染率；患者的年齡、營養狀況；結核的防治措施及診斷、治療水平。早在十九世紀二三十年代，塵肺與肺結核的關系已經得到證實。國外研究提示，10%~30%的矽肺患者并發肺結核，一旦并發肺結核病情加速惡化，病死率極高。彭娟娟等[4]對上海市1953~2005年累積共880例塵肺合并結核者的生存分析研究表明，除性別、發病年齡、塵肺種類和塵肺晉期等危險因素外，合并肺結核是影響塵肺生存的另一個重要危險因素，塵肺合并肺結核明顯影響塵肺病的生存年限與死亡風險。某國有煤礦829例煤工塵肺合并肺結核的調查結果提示：塵肺期別越高，煤工塵肺合并結核率越高；混合工種煤工塵肺合并結核率明顯高于兩個單純工種；煤工塵肺合并結核的死因前三位是肺心病、肺結核大咯血和肺癌[5]。但也有報告[6]煤工塵肺以Ⅰ期、Ⅲ期合并肺結核頻率高。

2 塵肺合并肺結核的診斷

我國塵肺病診斷和分期一直以高千伏X射線后前位胸片表現為主要依據[7]。塵肺合并肺結核的X線診斷征象包括：肺尖或鎖骨下出現的不對稱小片狀或斑片狀密度不均陰影，或上肺野迅速出現的浸潤病灶；不對稱大片密度不均陰影，與肺門有引流支氣管索狀陰影相連，同側肺門上提，縱隔、氣管向病側移位者；團塊狀陰影短期增大明顯，團塊的外側壁有廣泛的胸膜增厚粘連，無向心收縮，動態觀察團塊以橫向為主向四周發展者，團塊陰影多數輪廓不清，缺乏周圍代償性肺氣腫，有斑片狀陰影或結節狀衛星灶；動態胸片上可見在原已確診為結核灶的相應部位上形成的團塊影，或塵肺的融合團塊短期多變，形成多數為形態不規則的較大空洞，伴同側或對側播散者病變進展快，毀損、破壞改變嚴重；出現胸膜腔積液（證實為結核性、滲出液）；單純性塵肺病變，短期內兩肺小結節狀陰影突然猛增，且臨床有高熱等中毒癥狀者要考慮塵肺合并血行播散型肺結核的可能性；塵肺患者肺部出現的異常陰影，經正規抗癆治療半年以上，胸片顯示病變有明顯吸收好轉者。X線胸片表現的復雜多樣決定了在利用胸片進行診斷時，應盡量避免使用靜止孤立的階段性影像下結論，而應獲取至少兩張階段性胸片進行前后對比和動態觀察，以減少誤診。即使如此，由于某些類型的肺結核X線胸片表現的形態、大小、部位與塵肺的陰影表現易于混淆，在診斷過程中，除充分考慮職業史、臨床表現及X線胸片外，也應重視結核菌素試驗、痰結核菌檢查、血沉以及高分辨CT等檢查結果對塵肺合并結核診斷及鑒別診斷的參考價值[8~12]。此外，肺組織活檢也一直是塵肺合并結核的可靠診斷依據。

3 塵肺合并肺結核的治療

塵肺診斷后應及時調離粉塵作業，采取積極對癥及恢復功能的綜合治療，目的是恢復功能，減輕痛苦，延緩病情進展，延長壽命[9]。塵肺合并結核的治療應正規抗結核與抗矽同時并用，對因及對癥治療并重，同時注意營養支持，適度體育鍛煉，增加機體抗感染能力。其中，抗結核治療常用藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇和對氨基水楊酸鈉等[10]。抗矽藥物包括克矽平、檸檬酸、枸櫞酸鋁、羥基哌喹、磷酸哌喹以及漢防己甲素等。由于塵肺結核患者抗癆效果較單純結核患者差，因此抗結核治療應嚴格遵守早期、聯合、適量、規律、全程的原則，且療程宜視病情適當延長至18個月左右[13]。高勁松[14]隨機將81例煤工塵肺結核患者分為治療組及對照組，兩組化療方案相同，治療組加用免疫調節劑，結果發現化學藥物聯合免疫調節劑治療煤工塵肺結核療效較單純使用化療好。周海艷等[15]報告含左氧氟沙星的18個月方案對治療塵肺合并肺結核復發患者有一定的積極意義。張亞敬等[16]發現母牛分枝桿菌菌苗對難治性煤工塵肺結核患者的化療有輔助增效作用，能加速痰菌陰轉，加速空洞閉合縮小，明顯改善結核中毒癥狀。嚴沛元等[17]報道運用中西醫結合方法治療矽肺，證實千金藤素片對成纖維細胞有抑制作用，可抑制肺纖維的進程，同時還具有刺激網狀內皮系統、提高免疫機能的作用。臨床實踐表明療效良好。對于少數藥物治療效果欠佳、痰菌持續陽性、并發肺結核空洞，經正規抗結核治療半年，空洞不閉合者，可行手術治療。近年來，大容量全肺灌洗術由于能清除肺泡內的粉塵、巨噬細胞及致炎癥、致纖維化因子等，可以改善患者癥狀和肺功能，顯著提高病人的生活質量,受到醫學界廣泛關注[18]。雖然袁揚等[19]報道稱大容量全肺灌洗術可治療塵肺及其他呼吸系統疾病且效果滿意，但是對已存在的肺部纖維化并無作用，其遠期影響尚不明確。

4 小結

塵肺合并肺結核的普遍性以及合并后對患者的危害都已經不容質疑。近年來塵肺合并結核的診治也取得了一定的進展。然而，迄今為止，塵肺尚無根治方法。因此，做好粉塵接觸工人職業健康檢查、降低作業環境粉塵含量等預防手段仍是降低該類疾病發病率的根本所在。

1 衛生部通報2010年職業病防治工作情況和2011年重點工作.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/mohwsjdj/s5854/201105/51676.htm.

2 陸聰.塵肺空洞、塵肺結核空洞與肺結核空洞的影像學分析[J].中國實用醫藥,2009,4(32):64～65.

3 黃登花，張守才，馬建設.塵肺合并肺結核377例臨床和影像學分析[J].職業與健康，2010,26（3）：267～268.

4 彭娟娟，徐麗玲，瞿菁，等.上海市1953～2005年塵肺合并肺結核患者的生存分析[J].環境與職業醫學，2009，26（3）：224～227.

5 劉洪材，陳德春，朱建輝，等.重慶市某國有煤礦煤工塵肺合并肺結核的情況[J].職業與健康，2011，27（2）：135～137.

6 李寶平,曾慶玉,尹曉明,等.煤工塵肺合并肺結核的死因分析[J].中國職業醫學，2008,35（6）：500～501.

7 中華人民共和國衛生部.塵肺病診斷標準 (GBZ70-2009)[M].北京：中國標準出版社，2009.

8 王宇宏,魏艷,馬忠森.煤工塵肺的研究現狀及展望[J].中國實用醫藥，2008,3（5）：106～108.

9 楊淑芳.塵肺合并肺結核18例治療結果分析[J].中外醫學研究，2010,8（4）：143.

10 田雅玲,楊生平.塵肺合并下肺結核11例誤診分析[J].中國醫藥指南，2008,6（2）：218.

11 李和林.矽肺并發結核39例[J].中華勞動衛生職業病雜志，2009,27（11）:694.

12 楊正軍，郭周中.塵肺并存肺結核患者X線診斷及鑒別診斷[J].河南職工醫學院學報,2013,25（1）:8～10.

13 常慧寬.煤塵肺并發肺結核46例分析[J].中國誤診學雜志，2011,11（3）：682～683.

14 高勁松.化學藥物聯合免疫調節劑治療煤工塵肺結核療效觀察[J].職業衛生與病傷，2010,25（1）：13～15.

15 周海艷,石建華,高偉,等.含左氧氟沙星方案對煤工塵肺結核療效觀察[J].蚌埠醫學院學報，2008,33（1）：33～34.

16 張亞敬,陳東進.微卡治療難治性煤工塵肺結核病人的療效觀察[J].中國防癆雜志，2008，30（1）：63～64.

17 嚴沛元,蔡生祥,鐘金梨,等．中西醫結合治療矽肺病的臨床研究[J]．浙江中西醫結合雜志，2007，17 (7)：405～406．

18 張炯.34例大容量全肺灌洗術經驗總結[J].中國療養醫學，2008,17（4）：256.

19 袁揚,劉賀,黃京慧,等．大容量全肺灌洗塵肺患者遠期生存質量的評價[J]．中華勞動衛生職業病雜志，2009,27（8）：483～484．

The diagnosis and treatment development in pneumonoconiosis complicated with lung tuberculosis

Anhui prevention and treatment center for occupational disease,Hefei 230022,Anhui
ZHAN Feng-xia

Pneumonoconiosis complicated with lung tuberculosis is common and has higher Mortality Rate than a simple pneumoconiosis or tuberculosis.This paper summarizes its epidemiological characteristics,diagnosis,differential diagnosis and treatment progress.

Pneumonoconiosis;Lung tuberculosis;Incidence rate;Diagnosis and treatment development

R521

A

1671－8054(2014)01-0024-02

(編審：郭 毅)

安徽省職業病防治院 合肥 230022

安徽省衛生廳立項項目（編號：13zc048）

2013-11-21收稿，2014-01-10修回