尿毒癥患者動靜脈內瘺后左心變化的超聲研究

許繼梅 馬 芳

尿毒癥患者動靜脈內瘺后左心變化的超聲研究

許繼梅 馬 芳

目的:探討尿毒癥患者行動靜脈內瘺（AVF）透析1年后對左心結構和收縮功能的影響。方法:應用超聲心動圖檢查38例尿毒癥患者AVF前和透析1年后的左心結構和收縮功能指標的變化，并進行對照分析。結果:與透析前比較，尿毒癥患者AVF透析1年后，LVDd、LVDs、LAD及SV、CO、CI較透析前增大，差異有顯著性(P＜0.05)。IVS、LVPW及EF、FS值變化不大，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論:尿毒癥患者AVF透析1年后左室結構和收縮功能有所改變。超聲心動圖是檢測左心結構與收縮功能變化的重要方法。

尿毒癥 動靜脈內瘺 左心 超聲心動圖描技術

國外研究[1]證實在維持性血液透析人群中，約80%以上會出現心血管并發癥,主要表現為左心結構與功能異常。超聲心動圖是檢查左心功能最常用的方法之一。本研究對行動靜脈瘺（AVF）血管通路的尿毒癥患者血液透析前和透析1年后的超聲心動圖變化進行對比觀察，了解AVF后左心結構及收縮功能的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月~2013年5月在我院和平路院區血透室無基礎性心臟疾病的尿毒癥患者38例，既往均未進行過血液透析和腹膜透析。其中男21例，女17例；年齡（43.6±12.5)歲，均為竇性心律，患者經系統檢查排除先天性和嚴重的后天性心臟疾患。血管通路均為前臂AVF。

1.2 儀器與方法 PHILIPS IE33型彩色多普勒超聲心動圖診斷儀，S5探頭，探頭頻率2.5MHz。分別于AVF前及1年后檢查心臟彩超。常規測量左心房內徑（LAD）后，對所有患者記錄心室波群M型曲線，按照美國超聲心動圖學會推薦的測定法，測量左室舒張末期內徑(LVDd)、左室收縮末期內徑(LVDs)、室間隔厚度(IVS)、左心室后壁厚度(LVPW)，得出左室射血分數(EF)、左室短軸縮短率（FS）、每搏量（SV）、心輸出量（CO），并計算出心指數（CI）。CI=CO/BSA。BSA (m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體質量(kg)-0.1529。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料用±s表示，兩組間的術前與術后各項指標比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

尿毒癥患者AVF術后1年與術前比較，LVDd、LVDs、LAD及SV、CO、CI較透析前增大，差異有統計學意義 (P＜0.05)。與透析前比較，IVS、LVPW及EF、FS值變化不大，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1和表2。

表1 AVF術前及術后1年左心結構變化的比較（n=38，±s)

表1 AVF術前及術后1年左心結構變化的比較（n=38，±s)

注：與AVF術前比較，★★P＜0.05

項目 AVF術前 AVF術后1年IVS(mm) 10.36±1.32 10.75±1.56 LVPW(mm) 9.74±0.98 10.13±0.94 LVDd(mm) 49.16±4.05 52.92±3.47★★LVDs(mm) 30.16±3.27 33.55±3.01★★LAD(mm) 35.85±3.14 40.37±6.71★★

表2 AVF術前及術后1年左心收縮功能變化的比較（n=38，±s)

表2 AVF術前及術后1年左心收縮功能變化的比較（n=38，±s)

注：與AVF術前比較，★★P＜0.05

項目 AVF術前 AVF術后1年EF(%) 61.92±5.58 60.13±4.29 FS(%) 32.47±3.05 33.10±3.46 SV(ml) 61.83±7.49 68.72±6.14★★CO(L/min) 5.43±1.52 5.95±2.36★★CI(L/min·m2) 3.15±1.14 3.79±1.53★★

3 討 論

血液透析是將尿毒癥患者的血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致命物質。血液透析作為改善腎功能的重要替代治療，是清除體內尿素氮、肌酐等尿毒癥毒素的有效方法，減少其對機體的損傷，并且能清除血漿中多巴胺、去甲腎上腺素—血管緊張素系統的活性。

目前，維持性血液透析患者使用的血管通路主要是AVF、移植人造血管和中心靜脈導管。主流觀點認為內瘺首選[2]，人造血管其次，靜脈導管最后考慮。血液透析的廣泛應用及較快發展，提高了尿毒癥患者的生存率，但心血管并發癥并未明顯減少。心血管疾病仍是尿毒癥維持性血液透析患者的主要并發癥，同時也是長期透析患者首位死亡原因，占40%~50%[3]。

尿毒癥患者AVF的建立，形成動靜脈短路，導致血流動力學改變，患者回心血量增多，使心臟前負荷增加，心肌纖維代償性拉長，隨著透析齡的延長，逐步造成心臟結構和功能的改變。

尿毒癥患者的血和心肌內存在著心肌毒性物質,對心肌功能有直接毒性作用。尿毒癥AVF患者長期存在高血壓、容量負荷增加、貧血,以及內瘺血液分流、甲狀旁腺功能亢進鈣磷代謝紊亂、鈣鹽沉積心肌等因素損害,促發了心臟代償性擴大,心肌肥厚。本研究顯示:AVF術后患者的左心結構和收縮功能均有不同程度變化,超聲心動圖部分可表現為左房、左室內徑增大。心臟肥大、心肌變性、壞死、缺血,心臟前后負荷加重,左心室舒張末期容量增加,心搏量及心排血量代償性增加,增加了心臟做功和心肌耗氧量。隨著透析齡的延長，心臟逐步失代償而擴大。其產生原因可能與高血壓、透析不充分、貧血、營養不良、甲狀旁腺功能亢進、微炎癥狀態等危險因素有關。肌酐和尿素氮均可降低心肌細胞的收縮性，誘發心肌細胞的不同步收縮，明顯縮短心肌細胞存活時間。尿毒癥AVF患者心臟做功增加，而氧在心肌內的釋放下降和外周血管阻力增加，導致心肌需氧和耗氧的失衡[4]，這些均可引起左心室容量負荷加重和心肌缺血，最終導致左心室擴大，心肌細胞肥大。本研究觀察到患者在AVF術后1年LAD、LVDd比術前明顯增大,且LAD的變化比LVDd的變化還要顯著。分析其原因：動靜脈短路,回心血量增多,心肌纖維代償性拉長,而心房肌壁比心室肌壁薄且順應性好，所以心房的變化比心室明顯。

本組研究顯示患者在AVF術后1年SV、CO及CI值較術前明顯增高(P＜0.05),提示AVF術后出現血流動力學改變，使患者心臟前負荷增大,左心室舒張末期內徑及容量增大,故SV代償性增加，同時通過神經系統的調節而使心率增加也是最終導致CO增加的原因。同時本研究還觀察到EF及FS的值在術前后變化不大(P＞0.05),其原因可能與對血流動力學產生影響的機制有關。AVF后心臟回心血量增多,心臟代償性擴大，SV增加,實質上就是心肌纖維代償性拉得較長,而心肌的收縮能力即心臟的做功能力也在增加,這可能是心臟功能失代償前的狀態。

尿毒癥患者AVF后可以有效地糾正電解質紊亂及酸堿失衡，降低心肌的耗氧量，因而在AVF術后及時了解患者左心結構和收縮功能的變化，適時調整透析方案，至少部分患者的心臟擴大可有效干預，心功能盡可能控制在正常范圍。

本研究只是觀察了行AVF血管通路的尿毒癥患者透析1年后的左心結構和收縮功能的變化，隨著透析齡的延長，定期檢查心臟的變化，仍需要進一步的隨訪。

1 Napora M,Graczykowska A,Próchniewska K,et al. Relationship between serum asymmetric dimethylarginineandleftventricularstructure and function in patients with end-stage renal disease treated with hemodialysis. [J].Pol Arch Med Wewn，2012，122(5):226～234.

2 Allon M.Fistula First:recent progress and ongoing challenges[J].Am J Kidney Dis,2011,57(1):3～6.

3 Van Amersfoort ES,Van Berkel TJ,Kuiper J.Receptors,mediators,and mechanisms involved in bacterial sepsis and septic shock[J].Clin Microbiol Rev,2003,16 (3):379～414.

4 葉文玲，方理剛，馬杰，等.長期動靜脈內瘺對非糖尿病腎病血液透析患者心臟結構和功能的影響[J].中國醫學科學院學報，2013,35（1）：95～101.

Abstrace:Objective:To assess the effects of left cardiac structure and systolic function on Uremia patients treated with arteriovenous fistula(AVF).Methods:The indexes of left cardiac structure and systolic function were examined and analyzed by echocardiography.We acquired the date from 38 cases with uremia patients before AVF and after AVF for one year.and one year later after AVF.Results:Compared with echocardiographic index before AVF,LVDd, LVDs,LAD and SV,CO,CI were increased.The differences had a statistical significance.IVS,LVPW and EF,FS had a slightly increase,there was no significant difference.Conclusion:The left cardiac structure and systolic function have remodeled on uremia patients treated with AVF for one year.Echocardiography is an important method for detection the changes.

The Echocardiographic Study of Left Cardiac on Uremia Patients Treated with Arteriovenous Fistula

The Second People's Hospital of Hefei,Hefei 230011,Anhui
XU Ji-mei,MA Fang

Uremia;Arteriovenous fistula;Left cardiac;Echocardiography /(編審：呂維富 施仲賦)

R692.5

A

1671－8054(2014)01-0040-02

合肥市第二人民醫院超聲科 安徽 230011

2013-11-01收稿，2013-12-29修回