急性心肌梗死患者QTV及HRV與室性心律失常的相關性

俞幼燕等

[摘要] 目的 分析AMI患者QTV及HRV與室性心律失常的關系。 方法 比較27例急性心肌梗死患者和30例健康對照組24h動態心電圖，分析心肌梗死組和健康對照組心率變異性、QT變異度、QT變異系數等。 結果 健康對照組QT間期與心率呈直線相關（r=-0.822，P < 0.01）；急性心肌梗死組QT間期與心率呈直線相關（r=-0.891，P < 0.01）。SDNN與心肌梗死嚴重程度具有相關性（r=-0.511，P < 0.01）；QTV與心肌梗死嚴重程度具有相關性（r=-0.613，P < 0.01）；QTCV與心肌梗死嚴重程度具有相關性（r=-0.648，P < 0.01）。 結論 急性心肌梗死患者平均心率、QTV、QT間期、SDNN均發生變化，對預測室性心律失常及猝死的發生可能具有重要臨床意義。

[關鍵詞] 急性心肌梗死；QT；心率變異性；室性心律失常

[中圖分類號] R542.2+2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）06-0011-03

QT間期反映心室復極情況，心室復極不一致和電不穩定，則QT間期會出現差異。有研究顯示心電圖QT間期的變化與急性心肌梗死患者發生室性心律失常具有密切的關系[1]。大量研究顯示猝死前患者發生室速/室顫，相鄰的心肌復極時間存在著差異，從而導致不同的折返途徑形成，而電不穩定性和心室復極不一致性是導致心源性猝死的重要原因。本研究從QT間期角度探討QT變異度、QT變異系數、心率變異度等與室性心律失常的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2013年2月在我院進行24 h心電圖檢查的心肌梗死患者27例為心肌梗死組，所有納入的對象均符合急性心肌梗死的診斷標準，其中男17例，女10例，年齡48～72歲，平均（61.6±11.8）歲。另選擇性別比、年齡匹配的健康體檢者30例作為對照組，其中男18例，女12例，年齡45～75歲，平均（63.3±11.5）歲。所有研究對象均符合以下納入標準：①基本心律為竇性心律，無電解質紊亂，無房室或室內傳導阻滯；②心電圖基線穩定，T波明晰；③患者無合并糖尿病、高血壓、腦血管疾病、甲亢或甲低及其他系統嚴重疾病，入組前1周未使用抗心律失常藥物。

1.2 檢測方法

采用MortaraE833動態心電圖記錄儀進行檢測。采用Ⅱ導聯的波形進行分析。計算機測量QT間期、QTmean（計算平均QT間期），QTc（QT間期校正值）、RR間期平均值、QTV：QT變異度（QT間期的標準差）、QTCV：QT間期變異系數（標準差/均數）、HRV（心率變異性）：連續正常R-R間期標準差（SDNN）。

1.3 統計學處理

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，相關性采用直線相關分析，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性心肌梗死組和健康對照組QT間期、QTc及心率分析

2.1.1 急性心肌梗死組和健康對照組QT間期、QTc及心率比較 急性心肌梗死組和健康對照組QT間期、心率比較差異顯著（P < 0.05或P < 0.01），健康對照組QT間期少于急性心肌梗死組，而心率高于急性心肌梗死組。兩組QTc比較差異不顯著（P > 0.05）。見表1。

2.1.2 QT間期與心率關系 采用直線相關性分析方法進行分析，結果顯示，健康對照組QT間期與心率呈直線相關（r=-0.822，P < 0.01）；急性心肌梗死組QT間期與心率呈直線相關（r=-0.891，P < 0.01）。

2.2 急性心肌梗死組和健康對照組QTV、QTCV、SDNN分析

2.2.1 兩組QTV、QTCV、SDNN結果比較 急性心肌梗死組和健康對照組QTV、QTCV、SDNN組間比較差異顯著（P < 0.01），健康對照組均顯著高于急性心肌梗死組。見表2。

2.2.2 QTV、QTCV、SDNN與心肌梗死嚴重程度的相關性 另外根據患者病歷記錄以及心電圖結果，將患者分為高危室性心律失常組（Lown分級≥Ⅲ級，11例）和低危室性心律失常組（Lown分級<Ⅱ級，16例）。SDNN與心肌梗死嚴重程度具有相關性（r=-0.511，P < 0.01）；QTV與心肌梗死嚴重程度具有相關性（r=-0.613，P < 0.01）；QTCV與心肌梗死嚴重程度具有相關性（r=-0.648，P < 0.01）。

2.2.3 急性心肌梗死組和健康對照組QTV趨勢 健康對照組QTV在7：00～8：00達到高峰，晝夜存在變化，而急性心肌梗死組平緩，峰值不明顯，晝夜變化不大。見圖1。

2.2.4 兩組不同時間段平均心率和QT間期分析 將6：01～22：00定為白天，22：01～6：00定為晚上，比較兩組白天和晚上平均心率及QT間期的變化情況。急性心肌梗死組和健康對照組平均心率和QT間期組內白天和晚上比較差異顯著（P < 0.05）；兩組同一時間段組間比較差異不明顯（P > 0.05）。見表3。

2.2.5 兩組白天和晚上QTV及SDNN變化分析 急性心肌梗死組和健康對照組QTV組內白天和晚上比較，差異有統計學意義（P < 0.01），兩組SDNN組內白天和晚上比較差異也有統計學意義（P < 0.01）；兩組QTV和SDNN同一時間段組間比較，差異有統計學意義（P < 0.01）。見表4。

3 討論

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死，可并發心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命[2，3]。在我國近年來發病呈上升趨勢。心室復極同時受到自主神經的調節和心率的調節，同時心肌本身的狀況也會對其產生影響，例如電解質紊亂、心肌缺血、心肌肥厚、心力衰竭等，這些影響因素又會隨著時間的發展而不斷變化，從而導致動作電位間期以及形狀發生變化，心室復極的變異可導致功能性的折返以及惡性心律失常[4，5]。

心率決定QT間期，在竇性心率時心率主要受自主神經的影響，因此在竇性心率時自主神經間接支配QT間期[6]。交感神經張力的增加或者迷走神經張力的下降，均可導致心率的增加，從而導致QT間期的縮短；而當交感神經張力下降、迷走神經張力增加時，心率下降，QT間期相應延長[7，8]。急性心肌梗死的患者交感神經受到損傷，使24 h平均心率較健康對照組下降，而QT間期也相應較健康對照組延長[9]。

在本研究中，對急性心肌梗死組和健康對照組QTV趨勢進行分析，結果顯示，急性心肌梗死組QTV晝夜動態變化不明顯，波形相對于健康對照組較平坦，而健康對照組在7：00～8：00有一個明顯的峰值。QT變異系數（QTCV）是QT標準差與均值的比值，表示單位QT間期變異的程度，目的是消除同組內個體之間存在的差異，使組間數據更有可比性。本研究結果顯示急性心肌梗死組的患者全天平均QTCV以及白天和晚上分別與健康對照組比較，均顯著小于健康對照組，說明急性心肌梗死組的患者心室復極變異度降低。而研究顯示QTV主要受到交感神經的支配，因此可推測，AMI患者交感神經受損，導致自主神經晝夜變化節律變異度下降以及心率的變異降低，從而導致全天QTV和QTCV下降。

HRV反映的是正常竇性心律隨著時間而出現的周期性或者準周期性的細微變化，主要用于迷走神經張力和交感神經張力的平衡。有研究顯示急性心肌梗死患者HRV下降則住院死亡率上升。研究顯示自主神經與心血管疾病導致的死亡率具有密切的相關性。在本次研究中，急性心肌梗死的患者HRV降低，提示迷走神經張力出現下降，而交感神經張力相對占優勢。發生機制可能為：心肌梗死損傷了相關的支配心臟的神經纖維；心臟交感神經抑制感受器因心肌梗死而出現功能受累；心肌梗死后壞死的心肌改變了心臟的形狀，感覺神經末梢傳入纖維的活動頻率增加，交感神經張力增高；應激反應等導致迷走神經和交感神經活性失衡。HRV顯著下降提示支配心臟的自主神經功能紊亂使細胞信號傳導的過程受到影響，從而容易觸發高危室性心律失常（VA）的發生，而VA是導致心源性猝死的主要原因之一。在相關性分析結果中還顯示，SDNN與病情呈負相關，高危患者SDNN低，而低危患者SDNN相對高，說明NRV的下降與高危室性心律失常（VA）具有密切的相關性。

心肌梗死組和健康對照組的心率、QTCV、QT間期、SDNN均存在晝夜規律。主要是因為在夜間迷走神經張力增加，而交感神經張力下降，QT間期延長，QTCV下降，而白天變化相反。急性心肌梗死組與健康對照組同時間段比較，心率和QT間期沒有差異，但是QTCV和SDNN有顯著差異，SDNN下降，而QTCV增高。

在本文相關性研究中，HRV、QTV和QTCV與心率失常的嚴重程度具有相關性。HRV是預測心率失常嚴重程度的典型指標，定量分析心臟自主神經系統張力的方法。但也有學者認為HRV下降并不能引發心室纖顫，不能反映瞬時的惡性室性心律失常，也不能用于預測VA，因為HRV反映的是竇房結水平的自主神經調節。目前大量研究已經證實自主神經系統失調在心臟意外事件發生中發揮重要的作用。在心肌缺血或心肌梗死之后，心臟迷走神經和交感神經之間失衡，對心臟的調節失衡，導致心肌的電生理特征改變，當這些改變影響到心室肌的除極和復極時，可導致心室復極參數發生改變，進而導致惡性心率失常的發生。

綜上所述，急性心肌梗死患者平均心率、QTV、QT間期、SDNN均發生變化，對預測室性心律失常及猝死的發生可能具有重要臨床意義。

[參考文獻]

[1] 孫中偉，彭屹. QT間期的檢測與分析[J]. 中國生物醫學工程學報，2009，28（1）：121-127.

[2] 宋維林. 76例急性心肌梗死患者心臟標記物臨床分析[J]. 健康大視野（醫學版），2013，21（3）：130-131.

[3] 李鍇. 替羅非班和血栓抽吸對急性心肌梗死臨床治療的效果觀察[J]. 吉林醫學，2013，34（12）：2216-2216.

[4] 李俊偉，王建理，王紅宇. 立體心電向量圖心室復極參數的分析[J]. 中國醫藥指南，2012，10（17）：1-2.

[5] 叢培欣，李世軍，張燕，等. 體表心電圖指標對擴張型心肌病伴發心力衰竭患者整體心室復極離散變化的評價[J]. 中國醫師進修雜志，2012，35（10）：10-12.

[6] 成建國. 心電圖的Q-T間期和Q-T間期離散度[J]. 西藏醫藥雜志，2011，32（1）：33-35.

[7] 中華醫學會心血管病學分會心律失常學組，中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會，《中華心血管病雜志》編輯委員會. 獲得性長QT間期綜合征的防治建議[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2010，24（6）：471-479.

[8] 姜曉霞，張萬江. QT離散度的臨床研究進展[J]. 現代電生理學雜志，2010，17（2）：98-102.

[9] 姜悅，陳威. 急性心肌梗死QT離散度動態變化及其臨床意義研究[J]. 中國病案，2013，14（4）：66-67.

（收稿日期：2013-07-18）

心率決定QT間期，在竇性心率時心率主要受自主神經的影響，因此在竇性心率時自主神經間接支配QT間期[6]。交感神經張力的增加或者迷走神經張力的下降，均可導致心率的增加，從而導致QT間期的縮短；而當交感神經張力下降、迷走神經張力增加時，心率下降，QT間期相應延長[7，8]。急性心肌梗死的患者交感神經受到損傷，使24 h平均心率較健康對照組下降，而QT間期也相應較健康對照組延長[9]。

在本研究中，對急性心肌梗死組和健康對照組QTV趨勢進行分析，結果顯示，急性心肌梗死組QTV晝夜動態變化不明顯，波形相對于健康對照組較平坦，而健康對照組在7：00～8：00有一個明顯的峰值。QT變異系數（QTCV）是QT標準差與均值的比值，表示單位QT間期變異的程度，目的是消除同組內個體之間存在的差異，使組間數據更有可比性。本研究結果顯示急性心肌梗死組的患者全天平均QTCV以及白天和晚上分別與健康對照組比較，均顯著小于健康對照組，說明急性心肌梗死組的患者心室復極變異度降低。而研究顯示QTV主要受到交感神經的支配，因此可推測，AMI患者交感神經受損，導致自主神經晝夜變化節律變異度下降以及心率的變異降低，從而導致全天QTV和QTCV下降。

HRV反映的是正常竇性心律隨著時間而出現的周期性或者準周期性的細微變化，主要用于迷走神經張力和交感神經張力的平衡。有研究顯示急性心肌梗死患者HRV下降則住院死亡率上升。研究顯示自主神經與心血管疾病導致的死亡率具有密切的相關性。在本次研究中，急性心肌梗死的患者HRV降低，提示迷走神經張力出現下降，而交感神經張力相對占優勢。發生機制可能為：心肌梗死損傷了相關的支配心臟的神經纖維；心臟交感神經抑制感受器因心肌梗死而出現功能受累；心肌梗死后壞死的心肌改變了心臟的形狀，感覺神經末梢傳入纖維的活動頻率增加，交感神經張力增高；應激反應等導致迷走神經和交感神經活性失衡。HRV顯著下降提示支配心臟的自主神經功能紊亂使細胞信號傳導的過程受到影響，從而容易觸發高危室性心律失常（VA）的發生，而VA是導致心源性猝死的主要原因之一。在相關性分析結果中還顯示，SDNN與病情呈負相關，高危患者SDNN低，而低危患者SDNN相對高，說明NRV的下降與高危室性心律失常（VA）具有密切的相關性。

心肌梗死組和健康對照組的心率、QTCV、QT間期、SDNN均存在晝夜規律。主要是因為在夜間迷走神經張力增加，而交感神經張力下降，QT間期延長，QTCV下降，而白天變化相反。急性心肌梗死組與健康對照組同時間段比較，心率和QT間期沒有差異，但是QTCV和SDNN有顯著差異，SDNN下降，而QTCV增高。

在本文相關性研究中，HRV、QTV和QTCV與心率失常的嚴重程度具有相關性。HRV是預測心率失常嚴重程度的典型指標，定量分析心臟自主神經系統張力的方法。但也有學者認為HRV下降并不能引發心室纖顫，不能反映瞬時的惡性室性心律失常，也不能用于預測VA，因為HRV反映的是竇房結水平的自主神經調節。目前大量研究已經證實自主神經系統失調在心臟意外事件發生中發揮重要的作用。在心肌缺血或心肌梗死之后，心臟迷走神經和交感神經之間失衡，對心臟的調節失衡，導致心肌的電生理特征改變，當這些改變影響到心室肌的除極和復極時，可導致心室復極參數發生改變，進而導致惡性心率失常的發生。

綜上所述，急性心肌梗死患者平均心率、QTV、QT間期、SDNN均發生變化，對預測室性心律失常及猝死的發生可能具有重要臨床意義。

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[9] 姜悅，陳威. 急性心肌梗死QT離散度動態變化及其臨床意義研究[J]. 中國病案，2013，14（4）：66-67.

（收稿日期：2013-07-18）

心率決定QT間期，在竇性心率時心率主要受自主神經的影響，因此在竇性心率時自主神經間接支配QT間期[6]。交感神經張力的增加或者迷走神經張力的下降，均可導致心率的增加，從而導致QT間期的縮短；而當交感神經張力下降、迷走神經張力增加時，心率下降，QT間期相應延長[7，8]。急性心肌梗死的患者交感神經受到損傷，使24 h平均心率較健康對照組下降，而QT間期也相應較健康對照組延長[9]。

在本研究中，對急性心肌梗死組和健康對照組QTV趨勢進行分析，結果顯示，急性心肌梗死組QTV晝夜動態變化不明顯，波形相對于健康對照組較平坦，而健康對照組在7：00～8：00有一個明顯的峰值。QT變異系數（QTCV）是QT標準差與均值的比值，表示單位QT間期變異的程度，目的是消除同組內個體之間存在的差異，使組間數據更有可比性。本研究結果顯示急性心肌梗死組的患者全天平均QTCV以及白天和晚上分別與健康對照組比較，均顯著小于健康對照組，說明急性心肌梗死組的患者心室復極變異度降低。而研究顯示QTV主要受到交感神經的支配，因此可推測，AMI患者交感神經受損，導致自主神經晝夜變化節律變異度下降以及心率的變異降低，從而導致全天QTV和QTCV下降。

HRV反映的是正常竇性心律隨著時間而出現的周期性或者準周期性的細微變化，主要用于迷走神經張力和交感神經張力的平衡。有研究顯示急性心肌梗死患者HRV下降則住院死亡率上升。研究顯示自主神經與心血管疾病導致的死亡率具有密切的相關性。在本次研究中，急性心肌梗死的患者HRV降低，提示迷走神經張力出現下降，而交感神經張力相對占優勢。發生機制可能為：心肌梗死損傷了相關的支配心臟的神經纖維；心臟交感神經抑制感受器因心肌梗死而出現功能受累；心肌梗死后壞死的心肌改變了心臟的形狀，感覺神經末梢傳入纖維的活動頻率增加，交感神經張力增高；應激反應等導致迷走神經和交感神經活性失衡。HRV顯著下降提示支配心臟的自主神經功能紊亂使細胞信號傳導的過程受到影響，從而容易觸發高危室性心律失常（VA）的發生，而VA是導致心源性猝死的主要原因之一。在相關性分析結果中還顯示，SDNN與病情呈負相關，高危患者SDNN低，而低危患者SDNN相對高，說明NRV的下降與高危室性心律失常（VA）具有密切的相關性。

心肌梗死組和健康對照組的心率、QTCV、QT間期、SDNN均存在晝夜規律。主要是因為在夜間迷走神經張力增加，而交感神經張力下降，QT間期延長，QTCV下降，而白天變化相反。急性心肌梗死組與健康對照組同時間段比較，心率和QT間期沒有差異，但是QTCV和SDNN有顯著差異，SDNN下降，而QTCV增高。

在本文相關性研究中，HRV、QTV和QTCV與心率失常的嚴重程度具有相關性。HRV是預測心率失常嚴重程度的典型指標，定量分析心臟自主神經系統張力的方法。但也有學者認為HRV下降并不能引發心室纖顫，不能反映瞬時的惡性室性心律失常，也不能用于預測VA，因為HRV反映的是竇房結水平的自主神經調節。目前大量研究已經證實自主神經系統失調在心臟意外事件發生中發揮重要的作用。在心肌缺血或心肌梗死之后，心臟迷走神經和交感神經之間失衡，對心臟的調節失衡，導致心肌的電生理特征改變，當這些改變影響到心室肌的除極和復極時，可導致心室復極參數發生改變，進而導致惡性心率失常的發生。

綜上所述，急性心肌梗死患者平均心率、QTV、QT間期、SDNN均發生變化，對預測室性心律失常及猝死的發生可能具有重要臨床意義。

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[6] 成建國. 心電圖的Q-T間期和Q-T間期離散度[J]. 西藏醫藥雜志，2011，32（1）：33-35.

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[8] 姜曉霞，張萬江. QT離散度的臨床研究進展[J]. 現代電生理學雜志，2010，17（2）：98-102.

[9] 姜悅，陳威. 急性心肌梗死QT離散度動態變化及其臨床意義研究[J]. 中國病案，2013，14（4）：66-67.

（收稿日期：2013-07-18）