急性廣泛前壁心梗患者介入手術中和術后重組人腦利鈉肽干預的研究

馬晶茹，金霞，譚力力，李飛，張繼紅

（沈陽醫學院附屬第二醫院心內科，沈陽110034）

急性廣泛前壁心梗患者介入手術中和術后重組人腦利鈉肽干預的研究

馬晶茹，金霞，譚力力，李飛，張繼紅

（沈陽醫學院附屬第二醫院心內科，沈陽110034）

目的觀察新活素——重組人腦利鈉肽（rhBNP）對行急診經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的急性前壁心梗患者缺血再灌注損傷、循環炎性因子及預后的影響。方法將首次急性廣泛前壁心梗患者86例隨機分為A組（即治療組，給予直接PCI術+ rhBNP）和B組（即對照組，給予直接PCI術+常規藥物治療），每組43例。觀察2組患者術后即刻TIMI血流情況，2組TIMI 3級血流者心肌組織的再灌注情況，PCI術前、術后24 h測定腫瘤壞死因子ɑ（TNF?α）、白細胞介素6（IL?6）、C反應蛋白（CRP）和腦利鈉肽（BNP）水平。隨訪至術后6個月，觀察2組患者心室重構和主要心臟不良事件發生的情況。結果A組術后即刻無復流或慢血流的發生率顯著低于B組（P＜0.05）；TIMI 3級血流者，PCI術后90 min ST段抬高或降低恢復的百分比、校正的TIMI幀數計數（CTFC）、1個月后室壁運動積分指數（WMSI）A組顯著優于B組（P＜0.05）；2組患者術前BNP、CRP、TNF?α、IL?6無統計學差異；術后24 h，BNP、CRP、TNF?α、IL?6 A組顯著優于B組（P＜0.05）。經PCI術后6個月的隨訪，A組MACE發生率明顯低于B組（P＜0.05）。結論rhBNP能預防和處理冠脈無復流，改善心肌組織水平的再灌注，降低炎性因子水平，改善心功能，減少臨床事件的發生。

新活素；心肌梗死；缺血再灌注損傷；循環炎性因子

Key wordslyophilized recombinant human brain natriuretic peptide；myocardial infarction；ischemia?reperfusion injury；circulating inflammatory cytokines

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中的一種常見類型，也是威脅人類生命的頭號殺手。隨著溶栓、介入治療、心臟搭橋術等技術的普及，再灌注治療已經成為AMI必不可少的治療手段。但是，近年來的研究發現，在接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary artery，PCI）的AMI患者中，無復流的發生率為10%～30%［1］。雖然梗死相關冠狀動脈（infarct related artery，IRA）已經開通，但心肌幾乎得不到有效的血流灌注，且盡管心外膜大血管達到TIMI（thrombolysis in myo?cardial infarction）血流3級，末梢冠狀微動脈灌注也可有很大的差異。因而，在IRA恢復TIMI血流3級后如何充分評價心肌組織水平的再灌注成為臨床醫生關注的重點。本研究擬探討AMI患者在PCI術前、術中應用凍干重組人腦利鈉肽（lyophilized re?combinant human brain natriuretic peptide，rh?BNP，商品名：新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司生產），探討減輕再灌注損傷、改善心肌血液供應的可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年12月至2013年6月于我院住院治療的急性廣泛前壁心肌梗死患者86例，發病12 h內接受急診PCI治療，且血壓維持在100/70 mmHg以上，年齡≤75歲。所有病例的診斷符合WHO制定的AMI診斷標準［2］。排除標準：有血液系統疾患或嚴重肝、腎功能異常及凝血功能障礙者；近期手術及外傷史，腦出血或存在抗凝禁忌者；血流動力學不穩定者；入選時收縮壓＞180 mmHg者。

將86例患者隨機分為2組，每組43例。A組：即治療組，給予直接PCI+rhBNP；B組，即對照組，給予直接PCI術+常規藥物治療。2組患者年齡、性別、血壓、心率、心功能分級、高血壓、糖尿病的患者率、血脂水平及發病到PCI治療時間，術前均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

入選患者均在我科進行冠狀動脈造影檢查。根據罪犯血管病變情況給予急診PCI治療，球囊常規預擴張后植入雷帕霉素藥物洗脫支架。PCI術前常規采血化驗外，于術前及術后24 h測定腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、C反應蛋白（c?reac?tion protein，CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor?ɑ，TNF?α）、白細胞介素6（interleukin?6，IL?6）水平。術前及術后常規給予抗血小板、抗凝、調脂等常規治療。A組在PCI前30 min 90 s內靜脈給予rhBNP，負荷劑量1.5 μg·kg-1，之后0.007 5 μg·kg-1·min-1維持靜脈泵入24 h。在用藥過程中嚴密監測血壓變化，使收縮壓維持在90 mmHg以上。生化檢測血液樣本3 000 r/min離心10 min，取血漿-70℃凍存待檢測。BNP、CRP等生化指標由我院中心實驗室檢測，TNF?α、IL?6試劑盒由上海軒昊科技發展有限公司提供，按說明書進行操作。

1.3 觀察指標

取PCI術前ST段偏移最顯著的單個梗死相關導聯作為選定導聯，以TP段為等電位線。測量該導聯術前及術后90 min的QRS波群，J點后0.08 s ST段高度，計算治療后較治療前選定導聯ST段回落的比率。梗死相關導聯總的ST段回落率（sum of ST?segment resoluion，Sum STR）≥50%視為心肌水平再灌注良好，Sum STR＜50%視為心肌水平再灌注不良［3］。

超聲心動圖檢測術后3 d及術后1個月室壁運動積分指數（wall motion score index，WMSI）及左室射血分數（left ventricular ejection，LVEF）改變。根據美國心臟超聲學會建議的左心室16節段分析法［4］，對節段室壁運動進行評分，運動正常為1分，輕度減輕為2分，明顯減弱或無運動為3分，反常運動或矛盾運動為4分，室壁瘤為5分，計算WMSI。WMSI=各節段室壁的計分之和/參與計分室壁的節段數。正常的左室WMSI=1，WMSI≥2者為顯著異常。

校正的TIMI幀數（corrected thrombolysis in myo?cardial infarction frame count，CTFC）計數：由2位不知患者分組情況的心血管介入醫師和放射科醫師共同閱片，確定病變部位、TIMI分級和狹窄程度。CTFC的計算：以30幀/s計數，前降支TIMI幀數除以1.7得到CTFC。

PCI治療術后即時評價采用Gibsen等［5］的方法：0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流；1級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈；2級：冠狀動脈狹窄遠端可充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；3級：冠狀動脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，類同正常冠脈血流。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 術后即刻無復流或慢血流的發生情況。

2組患者罪犯血管部位、單支血管病變率、側支循環、PCI術前TIMI分級及介入前后病變血管最小腔直徑均未見統計學差異（P＞0.05）。

急診PCI患者86例，無復流患者14例，發生率為16.3%。其中A組4例，B組10例。2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析表明：TIMI血流0級、再灌注時間、梗死前心絞痛、入院心功能分級2級以上（Killip）、Q波計數、長期口服ACEI類藥物、長期口服他汀類藥物是無復流的相關因素。

2.2 術前及術后BNP、CRP、TNF?α、IL?6水平的比較

2組患者術前BNP、CRP、TNF?α、IL?6水平無統計學差異。術后24 h，A組BNP、CRP、TNF?α、IL?6水平明顯低于B組（P＜0.05），同組間比較BNP較術前降低，CRP、TNF?α、IL?6水平較術前升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后BNP、CRP、TNF?α、IL?6平均變化情況Tab.1 The average change of BNP、CRP、TNF?α、IL?6 in group A and group B before and after operation

表1 2組治療前后BNP、CRP、TNF?α、IL?6平均變化情況Tab.1 The average change of BNP、CRP、TNF?α、IL?6 in group A and group B before and after operation

1）compared with group B 24 h after operation，P＜0.05；2）within the same group，compared with before operation，P＜0.05.

?

2.3 ST段恢復幅度、CTFC及WMSI的比較

A組CTFC術后90 min ST段恢復幅度（%）與B組比較有統計學差異（P＜0.05），術后1個月A組WMSI較B組亦明顯減低（P＜0.01）。見表2。

表2 2組ST段恢復幅度、CTFC、WMSI情況Tab.2 ST segment recovery amplitude，CTFC，WMSI in group A and group B

2.4 主要心血管事件的比較

經隨訪，PCI術后6個月，A組主要心血管事件（the major adverse cardiovascular events，MACE）發生率明顯低于B組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

AMI是心外膜冠狀動脈完全閉塞造成血流突然中斷，導致心肌細胞的缺血和壞死，從而引起一系列的臨床表現。AMI的治療目標是心肌組織水平的再灌注。目前PCI是開通IRA，恢復瀕臨壞死或嚴重缺血的心肌組織再灌注最直接有效的方法。但AMI的PCI治療后，即便在IRA前向血流TIMI 3級者中，仍有部分患者出現組織水平的心肌再灌注不良，這使得罪犯血管雖然能夠再通，但達不到真正意義的再灌注，即心肌組織水平無復流。臨床上可表現為心外膜成功再灌注治療后有些患者近、遠期預后并不理想，易發生心功能進行性惡化或嚴重的缺血性心臟事件。尤其是急性前壁心肌梗死者，發生類似事件的比例略高，其原因可能因持續而加重的缺血在短時間內造成心肌細胞的大量壞死，炎性細胞浸潤，并釋放大量的炎癥促進性細胞因子，而通過PCI得到再灌注治療后，也會引起冠脈微循環栓塞，冠脈微血管痙攣，冠脈微循環缺血再灌注損傷，冠脈微循環結構破壞［6，7］。本研究結果證實，體內的TNF?α及IL?6等細胞因子及CRP于PCI術后又進一步升高，這將引起再灌注損傷，從而阻礙了患者從冠狀動脈及時開通中得到全部好處，與Seekamp等［8］的結論一致。因此，應重視對急性前壁心梗心肌組織水平的再灌注狀態的評估。

表3 2組心血管事件發生情況Tab.3 Cardiovascular events in group A and group B

在核素、心肌灌注顯像、心肌聲學造影等檢查不易普及的情況下，冠狀動脈造影、心電圖、超聲心動圖仍為評價心肌組織灌注的主要手段。本研究采用TIMI心肌灌注分級（CTFC計數）、室壁運動積分、心電圖ST段回落的幅度直接反映心肌微循環狀態。本研究結果顯示，rhBNP能在PCI術的基礎上進一步改善心肌組織水平的再灌注，能較好改善冠狀動脈血流速度，有較好的室壁運動恢復，與國外的研究結果一致［9］。機制可能為：rhBNP通過直接擴張冠脈血管及微血管，對抗神經激素應激導致的冠狀動脈及微血管痙攣，增加冠脈及微血管血流量，減輕心肌缺血癥狀及微血管損傷，改善AMI再灌注損傷所致的心肌組織水平再灌注不良［10］。我們將rhBNP與再灌注治療進行了同步化研究，結果顯示，rhBNP在AMI患者再灌注的同時應用，減輕了炎性反應，降低了再灌注損傷，并減少了心血管事件的發生，起到了缺血的藥物后適應作用［11］。

rhBNP是一種應用生物重組技術生產的與人類內源性BNP結構等同的肽類物質，AMI患者在PCI術前即開始應用，rhBNP能有效的抑制心室重構，防治無復流的發生，改善心肌組織水平的再灌注，減少6個月心臟事件的發生，提高生存率和生活質量。因此，為了改善AMI再灌注損傷，降低炎性因子水平，PCI圍術期伍用rhBNP是有效的、可供選擇的一種臨床治療措施。

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（編輯 王又冬）

Effects of Lyophilized Recombinant Human Brain Natriuretic Peptide Intervention on Acute Myocardial Infarction Patients during and post the Operation

MA Jing?ru，JIN Xia，TAN Li?li，LI Fei，ZHANG Ji?hong
（Department of Cardiology，The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College，Shenyang 110036，China）

ObjectiveTo study the influence of lyophilized recombinant human brain natriuretic peptide（rh?BNP）on the change of ischemia?re?perfusion injury（IRI）and circulating inflammatory cytokines in acute anterior myocardial infarction（AMI）patients who received percutaneous coro?nary interventional（PCI）therapy，and evaluate its effect on prognosis.MethodsTotally 86 first time acute anterior myocardial infarction patients were recruited and randomly divided into 2 groups as group A and group B.Group A was treated with PCI therapy and rh?BNP（n=43），and group B received PCI therapy and conventional medical treatment（n=43）.The 2 groups were followed up for 6 months，and the immediate TIMI flow in the two groups of patients after the operation and the change of myocardium ischemia?reperfusion of patients with TIMI?3 flow were observed.The lev?el of TNF?α，IL?6，CRP and BNP of patients before and after PCI therapy were measured.During the 6 months follow?up period，ventricle recon?struction condition and cardiovascular events of the two groups of patients were also observed.ResultsCompared with the control group，the rh?BNP+PCI group has a significant lower incidence of no?reflow and slow reflow immediately after the operation（P＜0.05）.Compared with the control group，the group of rh?BNP+PCI has significantly higher numbers of TIMI?3 flow patients，the percentage of recovery of ST?segment elevation or de?cline 90 minutes after operation，corrected thrombolysis in myocardial infarction frame count（CTFC），and wall molionscore index（WMSI）1 month after operation（P＜0.05）.There was no statistical difference in the level of TNF?α，IL?6，CRP，and BNP of the two groups of patients before opera?tion，but significantly lower levels of BNP，CRP，TNF?α，IL?6，which was observed in the group of rh?BNP+PCI 24 hours after operation.（P＜0.01）.Compared with the control group，the rh?BNP+PCI group has a significantly lower incidence of major adverse cardiac events（MACE）6 months after the operation.Conclusionrh?BNP can be used in the prevention and treatment of no?reflow phenomenon after operation of PCI.rh?BNP can improve myocardial tissue reperfusion.rh?BNP can reduce the level of circulating inflammatory cytokines，improve cardiac function，and reduce the incidence of MACE.

R54

A

0258-4646（2014）07-0602-04

遼寧省科學技術計劃（201225019）

馬晶茹（1970-），女，主任醫師，碩士. E-mail：majingru1218@163.com

2014-04-02

網絡出版時間：