胸腔鏡二孔法治療自發性氣胸的臨床應用

吳 凱，于在誠

（安徽醫科大學第一附屬醫院普胸外科，安徽 合肥 230022）

胸腔鏡二孔法治療自發性氣胸的臨床應用

吳 凱，于在誠

（安徽醫科大學第一附屬醫院普胸外科，安徽 合肥 230022）

目的 探討電視胸腔鏡二孔法手術治療自發性氣胸的可行性。方法 2011年11月—2013年 8月，胸腔鏡下二孔法手術治療自發性氣胸26例，男23例，女3例；年齡16～62歲，平均46.3歲。腋后線第9肋間為觀察孔，腋前線第4肋間做3 cm切口為操作孔。應用 Echelon切除肺大皰，并行胸膜固定術。結果 26例病人均順利完成手術，無中轉開胸。手術時間30～90 min，平均57 min；術中出血量20～60 mL，平均36 mL；胸引管放置時間3～5 d，平均3.8 d；術后住院時間5～10 d，平均7.6 d。術后肺部感染1例，包裹性胸腔積液2例，保守治愈。全組病人隨訪 2～21個月，平均 15.2個月，均無氣胸復發。結論

電視胸腔鏡二孔法手術治療自發性氣胸是安全可行的，且痛苦小，切口更美觀，值得臨床推廣。

胸腔鏡；二孔；自發性氣胸；肺大皰

隨著電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）微創外科技術的普及和提高，臨床對確診的自發性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）病例，應用胸腔鏡手術治療的病例報道越來越多［1-2］。國內外大多采用三孔操作，二孔法報道較少。2011年11月—2013年8月，我科采用胸腔鏡下二孔法手術治療自發性氣胸26例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例患者中，男23例，女3例；年齡16～62歲，平均46.3歲。主要癥狀為突發胸痛、胸悶、活動后氣短。劇烈咳嗽或運動時發病者 15例，無明顯誘因者 11例。氣胸發生部位：左側 19例，右側 7例。24例為初次發作，2例為再次發作，均為同側二次發作，初次發病時行胸穿治愈。5例術前未行特殊處理，21例采用中心靜脈導管行排氣引流。影像學明確有肺大皰表現 22例，合并胸腔積液 2例，8例肺壓縮30%以下，余18例肺壓縮30%～85%，排除彌漫性肺大皰及胸腔嚴重黏連。評估患者心肺功能，均可耐受全身麻醉和單肺通氣。

1.2 手術方法 采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復合麻醉，術中單肺通氣。取健側臥位，腋后線第9肋間做一長約1.5 cm切口，置入12 mm Trocar，作為觀察孔，操作孔位于腋前線第4肋間，切口長度約3 cm，置入切口保護套。首先探查胸腔是否有黏連存在，根據黏連的類型，酌情采用鈍性、電凝鉤及超聲刀處理。操作孔置入2把雙關節卵圓鉗交替協助顯露肺大皰，4例患者術中初步探查未見明顯肺大皰，遂胸腔注水緩慢膨肺檢查漏氣處，確定手術靶區。如肺大皰為基底部較寬的孤立型或融合型，應用強生腔鏡直線切割縫合器 Echelon（60 mm藍釘或金釘）釘合切除，而對較小的基底細窄的大皰，基底部予 Hem-o-Lok夾閉。注水試驗無漏氣后，經操作孔倒入3%過氧化氫溶液100 mL，5 min后生理鹽水沖洗胸腔。檢查胸內及切口無出血，觀察孔置入胸引管。術后予以抗炎、祛痰及對癥治療，同時鼓勵患者主動咳嗽。24 h胸引量 ＜100 mL，咳嗽時無漏氣，復查胸片肺復張良好，即可拔除胸引管。

2 結果

全組病人均順利完成手術，無中轉開胸。手術時間 30 ～90 min，平均57 min；術中出血量20～60 mL，平均36 mL；胸引管放置時間3～5 d，平均3.8 d；術后住院時間5～10 d，平均7.6 d。術后并發癥：肺部感染1例，積極抗炎治愈；包裹性胸腔積液2例，B超定位下行胸穿治療后痊愈。全組病人隨訪2～21個月，平均15.2個月，均無氣胸復發。

3 討論

自發性氣胸是胸外科常見疾病，臨床上分為原發性和繼發性兩種。原發性自發性氣胸最常見原因是肺尖部肺大皰破裂，多發生于瘦高體型的青少年男性，繼發性自發性氣胸最常見的原因是阻塞性肺疾病，如慢性支氣管炎，肺氣腫等所致的肺大皰破裂，多發生于老年男性［3］。若僅行保守治療，首次發作的復發率約20%，二次發作的再發率約50%，三次發作后的復發率在80%以上［4］。外科手術是治愈自發性氣胸最有效的方法，其手術指征為：反復發作的氣胸；初次發作經有效引流仍持續漏氣達一周以上；影像學上有明確肺大皰；有張力性氣胸或血胸；空中作業或潛水作業等存在職業風險者。電視胸腔鏡手術治療肺大皰具有創傷小、痛苦輕、恢復快、療效可靠，住院時間短等特點被認為是自發性氣胸的最佳治療方法，對初次發作的患者目前持積極手術態度［5］。在積累胸腔鏡下三孔法手術治療自發性氣胸操作經驗的基礎上，我科自 2011年 11月起，采用胸腔鏡下二孔法手術治療自發性氣胸 26例，實踐中體會此術式減少一個操作孔，創傷更小，且更能符合患者對美觀的要求。

胸腔鏡下二孔法手術要點：（1）切口的選擇：觀察孔一般位于腋后線第9肋間，如病人矮胖體型則偏上 1～2個肋間，我們通過叩診確定膈肌的位置，避免 Trocar放置時損傷膈肌可能。操作孔位于腋前線第 4肋間，切口長度約 3 cm，并置入切口保護套，可減少器械進出時對肋間的損傷。（2）胸膜腔黏連的分離：膜樣黏連可用鈍性或電凝鉤分離，條索樣黏連多有滋養血管，采用超聲刀近遠端慢燒后切斷，止血效果可靠［6］。游離黏連時，適當保持張力以顯露組織間隙，避免電凝鉤及超聲刀損傷肺臟層胸膜，導致術后肺剝離面出血及漏氣。對于分離胸頂部及靠近上下腔靜脈表面的黏連應尤為注意，良好的視野及鏡下的精細操作是關鍵。（3）病灶的定位：肺大皰大多位于肺尖部，通過術前高分辨 CT及術中鏡下探查，定位多不困難［7］。但如病變較小且位于葉裂間及膈面，或氣胸系肺表面局部小的炎性斑塊破裂所致，均增加了手術定位的難度。我們于操作孔置入2把雙關節卵圓鉗交替協助顯露，同時配合胸腔注水緩慢膨肺的方法確定手術靶區，避免遺漏造成日后氣胸復發。（4）病灶的切除：通過單一操作孔操作時，可先用卵圓鉗提起肺大皰，然后置入內鏡直線縫切器完成切割縫合。對于巨大型肺大皰，釘合前確保在其基底部正常肺組織，如視野顯露困難，必要時可用電凝鉤切開肺大皰排出腔內氣體，即可獲得良好的暴露。體積較小、基底細窄的大皰應用 Hem-o-Lok處理，方便可靠且較為經濟。

胸膜固定是減少術后漏氣及氣胸復發的必要措施，最新英國胸科協會（British Thoracic Society，BTS）臨床指南也推薦自發性氣胸手術方式為胸腔鏡肺大皰切除加胸膜固定術［8］。胸膜固定分為機械性及化學性兩種術式。機械性固定主要是用紗布摩擦壁層胸膜，尤其是胸頂部胸膜。化學性固定傳統方法是采用滑石粉混懸液噴灑胸腔，但術后易產生嚴重疼痛或高熱，且遠期潛在致癌性，也有學者報道年輕患者采用滑石粉行胸膜固定后緊密胸膜黏連會阻礙再次胸腔手術［9］。本組病人采用 3%過氧化氫溶液行胸膜固定，術中見肺臟表面及壁層胸膜產生一層白痂，對胸膜有很好的內固定作用，此外因其具有消毒殺菌的特點，對降低胸腔及切口感染都有積極的作用［10］。本組病人術后未見明顯不良反應，無1例漏氣，隨訪2～21個月，均無氣胸復發。我們體會采用3%過氧化氫溶液行胸膜固定，較機械固定省時且方法簡單，同時減少傳統滑石粉胸膜固定的不利因素。

通過臨床實踐，我們認為胸腔鏡二孔法治療自發性氣胸是安全可行的，且創傷小，切口更美觀，為胸外科醫師提供一種更加微創的手術選擇，值得臨床推廣。

［1］ 劉勝中，曾富春，薛 洋，等.同期雙側微創手術治療中青年單側自發性氣胸628例分析［J］.實用醫院臨床雜志，2013，10 （1）：134-136.

［2］ 高紅霞，許玉貴，齊 昕，等.胸腔鏡切除肺大皰 120例分析［J］.中國基層醫藥，2013，20（5）：660-661.

［3］ 封錦芳，左建新.電視胸腔鏡治療老年自發性氣胸31例［J］.臨床肺科雜志，2012，17（7）：1349.

［4］ 李受南.胸腔鏡治療自發性氣胸160例臨床分析［J］.中國現代醫生，2010，48（10）：33，36.

［5］ Mac Duff A，Arnold A，Harvey J，et al.Management of spontaneous pneumothorax：British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010［J］.Thorax，2010，65（2）：18-31.

［6］ 潘華光，胡 旭，張仁泉，等.胸腹腔鏡聯合食管癌切除術160例［J］.中國醫師進修雜志，2013，36（8）：56-59.

［7］ 李 剛，肖 凌，譚光忠.電視胸腔鏡下二孔法手術治療自發性氣胸［J］.中國微創外科雜志，2010，10（12）：1093-1095.

［8］ 張金偉，張 遜，盧喜科，等.胸腔鏡肺大皰切除術中不同胸膜固定術的對比研究［J］.天津醫藥，2013，41（4）：374-375.

［9］ Karageorgi S，Gates MA，Hankinson SE，et al.Perineal use of talcum powder and endometrial cancer risk［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2010，19（5）：1269-1275.

［10］諸紀芬，劉江紅.過氧化氫溶液在肺大皰切除與胸膜內固定術中的應用［J］.實用臨床醫學，2010，11（12）：65-66.

Application experience of thoracoscopy with two trocars for spontaneous pneumothorax

WU Kai，YU Zai-cheng
（Department of General Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Objective To investigate the feasibility of video-assisted thoracoscopy for spontaneous pneumothorax by using two trocars.Methods During November 2011 to August 2013，we treated totally 26 cases of spontaneous pneumothorax with video-assisted thoracoscopy by two trocars.The patients included 23 males and 3 females with a mean age of 46.3 years（range，16～62 years）.Observation trocar was placed in the 9thintercostal space at the posterior axillary line，utility incision（3 cm）was made at the anterior axillary line in the 4thintercostal space.Pulmonary bullae were resected by Echelon，and then pleurodesis was performed.Results The procedure was completed successfully in 26 patients without conversion to open surgery.The average operation time was 57min（range，30～90 min），average blood loss was 36mL（range，20～60 mL），average chest drainage time was 3.8 days（range，3～5 days），and average postoperative hospital stay was 7.6 days（range，5～10 days）.The postoperative complications included 1 case of lung infection and 2 cases of encapsulated pleural effusion，which were healed by symptomatic treatment.All cases were followed up from 2 months to 21 months （mean，15.2 months），during which no pneumothorax was found relapsed.Conclusions Video-assisted thoracoscopy by using two trocars is safe and feasible for spontaneous pneumothorax with less pain and more cosmetic outcomes，which has a good value in the clinical application.

thoracoscopy；two trocars；spontaneous pneumothorax；pulmonary bullae

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.025

2013-09-25，

2013-12-21）

于在誠，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：胸外科疾病微創治療，E-mail：yuzaicheng＠tom.com