兩種給藥方法分娩鎮痛對產程的影響和臨床效果的比較研究

唐 帥 王長明

1.遼寧省鞍山市婦兒（第五）醫院麻醉科，遼寧鞍山 114013；2.遼寧省人民醫院麻醉科，遼寧沈陽 110016

兩種給藥方法分娩鎮痛對產程的影響和臨床效果的比較研究

唐 帥1王長明2

1.遼寧省鞍山市婦兒（第五）醫院麻醉科，遼寧鞍山 114013；2.遼寧省人民醫院麻醉科，遼寧沈陽 110016

目的 觀察兩種不同給藥方法分娩鎮痛和未鎮痛自然分娩相比較對產程的影響和臨床效果。方法 選取分娩產婦75例，采取隨機數字表法分為3組(A組、B組及C組)，每組25例。A組臨產前不給予任何鎮痛措施，B組硬模外持續自控鎮痛泵入0.1%甲磺酸羅哌卡因,背景輸注6 mL/h，C組硬膜外持續自控鎮痛泵入0.1%甲磺酸羅哌卡因復合2 μg/mL芬太尼注射液,背景輸注6 mL/h。VAS評分≥4時,按壓追加3 mL/次，鎖定時間設為15 min。觀察及給藥的時間段均從宮口開2～3 cm到宮口開10 cm,并記錄活躍期時間及宮口開10 cm時的VAS評分、胎心率和改良Bromage評分，出生后新生兒評分、總按壓次數、催產素使用情況及不良反應。結果 與A組比較，B組和C組胎心率、新生兒評分差異無統計學意義（P＞0.05）,催產素使用情況A組4例，B組16例，C組12例(B組vs.A組,P=0.001;C組vs.A組,P=0.015)(P＜0.05)；活躍期時間縮短(B組vs. A組,P=0.037;C組vs.A組,P=0.032)(P＜0.05)；VAS評分明顯降低(B組vs.A組,P=0.002;C組vs.A組,P=0.001)(P＜0.05)；，改良Bromage評分降低(C組vs.B組:0分，P=0.012；1分，P=0.010)（P＜0.05），不良反應差異無統計學意義（P＞0.05），兩組活躍期時程差異無統計學意義（P＞0.05），3組無一例中轉剖宮產。結論 硬膜外分娩鎮痛止痛效果確切，不影響胎心率和出生后新生兒Apgar評分，而且縮短第一產程活躍期。甲磺酸羅哌卡因復合芬太尼椎管內給藥減少了麻醉藥品用量，降低了反應下肢運動神經阻滯程度的改良Bromage評分，患者滿意度高，止痛效果優于單純應用甲磺酸羅哌卡因。

甲磺酸羅哌卡因；芬太尼；自控鎮痛；自然分娩

目前國內的剖宮產率居高不下，因剖宮產手術帶來的并發癥也隨之而來，比如子宮內膜異味癥，剖宮產術口瘢痕妊娠[1]，有剖宮產手術史的產婦再次妊娠選擇自然分娩有子宮破裂的危險，如果選擇再次剖宮產，手術后子宮收縮不良產后出血的風險也會增加，危重的患者甚至需要切除子宮才能控制出血。國外發達國家的剖宮產率相對來說很低，美國90℅孕婦采用分娩鎮痛，剖宮產率僅10℅～20℅，英國98℅孕婦采用分娩鎮痛，剖宮產率僅為18.5℅，這和發達國家的分娩鎮痛做的很完善有關。2013年1月以來，由于該院的分娩鎮痛的開展，解除了產婦對生產疼痛的恐懼，很大程度上降低了剖宮產率，同時分娩鎮痛知識的宣教普及，也使得選擇鎮痛分娩的產婦逐年增多。該研究選取2013年9月—2014年3月間該院收治的產婦進行研究擬針對椎管內阻滯分娩鎮痛的可行性和不同給藥方法的效果對比觀察，為臨床應用提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已獲該院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇該院2013年9月—2014年3月之間的75例分娩產婦進行本次研究，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為I或Ⅱ級，年齡23～30歲，體重指數＜27 kg/m2。所有產婦均無鎮痛藥過敏史，無慢性疼痛史或藥物和酒精濫用史，單胎，初產，足月，無妊娠合并癥和并發癥，無硬膜外麻醉禁忌癥，無宮頸手術 （如Leep或錐切等）史，并經過各項產前檢查判斷具備陰道分娩條件。采用隨機數字表法將患者分為A、B及C3組，每組25例，A、B和C3組患者體重 [A:B:C,（72.5±4.3）kg:（73.1±3.9）kg:（71.9±3.4）kg]，孕周[A:B:C,（38.8±1.1）w:（39.0±0.8）w:（38.4±1.2）w]及年齡[A:B:C,（24.5±1.2）歲:（25.1±1.6）歲:（24.2±1.0）歲]比較差異無統計學意義(P＞0.05)，試驗具有可比性。

方法 A組不給予硬膜外阻滯麻醉自然分娩，B組和C組入室建立靜脈通路，乳酸鈉林格注射液500 mL靜脈滴注，3組均監測胎心、無創血壓和心率。B組和C組選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺向頭側留置導管3 cm,回抽無血無腦脊液注入試驗劑量1%利多卡因3 mL并固定導管,5 min后測試麻醉平面發現無腰麻現象繼續給藥，B組注入0.1﹪甲磺酸羅哌卡因氯化鈉注射液5 mL, 2 min后再次注入5 mL。C組0.1%甲磺酸羅哌卡因氯化鈉注射液復合2 μg/mL[2]芬太尼注射液5 mL，2 min后再次注入5 mL。測試麻醉平面，基本達到T8～T10這個滿意平面。20 min后接電子鎮痛泵泵入和各自推注藥液相同的藥液，背景輸注6 mL/h，通過患者自訴的VAS評分決定按壓自控鍵追加藥物3 mL/次，鎖定時間為15 min，直到宮口開達10 cm，VAS評分≥4時按壓給藥并記錄按壓次數。如發生低血壓加快輸入晶體液或給予血管活性藥物對癥處置。如胎心減慢給予吸氧、左側臥位、應用麻黃堿10 mg和硝酸甘油100 μg等藥物對癥處理，如應用催產素的減慢或停止給藥，宮縮減弱的減少按壓次數并加快催產素靜脈滴注。

觀察指標 觀察并記錄各組活躍期時間、活躍期平均動脈壓和產婦心率、及宮口開達10 cm時的VAS評分、胎心率、出生后1 min(T1)和5 min(T2)的新生兒Apgar評分，B組C組加記錄PCA總按壓次數、宮口開10 cm改良Bromage評分、催產素應用情況、不良反應發生情況如低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留等。

改良Bromage評分測定指：0級為無運動阻滯（髖、膝、踝三關節可充分屈曲）肌力正常；1級下肢麻木感，行走時腿軟；2級為不能直腿抬起（僅能屈膝、踝關節）；3級為不能屈膝（僅能屈踝關節）；4級為運動阻滯，不能屈踝關節（三關節均不能屈）；5級為下肢不能活動并無知覺[3]。

1.3 統計方法

采用 SPSS 16.0統計學軟件對研究數據進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用多元方差分析(MANOVA,Multivariate analysis of variance)，計數資料用率表示，采用 χ2檢驗。

2 結果

與A組比較，B組和C組胎心率、新生兒評分差異無統計學意義(P＞0.05)；催產素使用情況A組4例，B組16例，C組12例(B組vs.A組,P=0.001;C組vs.A組,P=0.015)(P＜0.05)；活躍期時間縮短 (B組vs.A組,P=0.037;C組vs.A組,P=0.032)(P＜0.05)；VAS評分明顯降低(B組vs.A組,P=0.002;C組vs.A組,P=0.001) (P＜0.05)；而B、C組活躍期時程差異無統計學意義。見表1。

表1 A、B和C 3組VAS評分、活躍期時間、胎心率、催產素使用率及Apgar評分[n,]

表1 A、B和C 3組VAS評分、活躍期時間、胎心率、催產素使用率及Apgar評分[n,]

注：與A組比較，#P＜0.05。

組別VAS評分 活躍期時間（min）胎心率（次/ min）Apgar評分(T1) Apgar評分(T2) A組B組C組9.5±0.4（2.5±0.3）#（2.3±0.2）#550.6±50.3（476.5±46.5）#（470.7±40.6）#136.5±5.6 139.2±6.0 138.4±4.9 9.2±1.0 9.4±0.8 9.5±1.0 9.9±0.4 9.9±0.3 9.9±0.2

與B組(4.5±0.5次)比較，C組(1.1±0.3次)總按壓次數明顯降低(C組vs.B組,P=0.001)(P＜0.05)改良Bromage評分降低(C組vs.B組:0分，P=0.012；1分，P=0.010)(P＜0.05)，而不良反應差異無統計學意義。3組無一例中轉剖宮產,無異常情況發生，見表2。

表2 B、C兩組PCA總按壓次數及改良Bromage評分[n,]

表2 B、C兩組PCA總按壓次數及改良Bromage評分[n,]

注：與B組比較，#P＜0.05。

組別 改良Bromage評分0分 1分 2分 3分 4分 5分B組C組8 1# 4 1 0 0 0 0 0 0 χ2 P 14 22#6.349 0.012 6.640 0.010 2.000 0.157

并發癥觀察：低血壓(B組:C組,1例：0例)、皮膚瘙癢例(B組: C組,0例:1例)、惡心嘔吐(B組:C組,2例:0例)、尿潴留(B組:C組, 0例:2例)。兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

分娩過程中，子宮收縮，宮口擴張，宮頸管牽拉擠壓都會引起疼痛，產痛給產婦帶來的恐懼和刺激會引起一些心理生理應激反應，對產婦和胎兒產生不利影響。國內外的實驗表明，硬膜外分娩鎮痛止痛效果確切，縮短第一產程，不影響新生兒評分[4]。

目前的實驗結果顯示，兩組硬模外持續自控鎮痛與臨產前不給予任何鎮痛措施組在VAS評分、活躍期時間和催產素使用率比較差異有統計學意義，而在胎心率及Apgar評分比較差異無統計學意義，實驗結果說明兩種不同給藥方式的硬模外持續自控鎮痛無論對產婦及胎兒在生命體征及感受效果良好。我們的臨床觀察顯示，相比較硬模外持續自控鎮痛泵甲磺酸羅哌卡因與硬模外持續自控鎮痛泵甲磺酸羅哌卡因復合芬太尼而言，自控鎮痛泵甲磺酸羅哌卡因復合芬太尼在按壓次數及改良Bromage評分比較差異有統計學意義，實驗結果說明復合用藥能夠減少甲磺酸羅哌卡因用藥量同時，減低運動阻滯的發生率。

對于上述結果，我們進行了實驗分析，首先，低濃度的局麻藥復合小劑量的阿片類止痛藥是目前專家推薦的最佳給藥方式，通過這次研究我們也看到，低濃度的長效局麻藥羅哌卡因對痛覺神經纖維（Aδ和C纖維）的阻滯比對運動神經纖維（Aβ纖維）的阻滯更為完全[5]，可以產生感覺和運動分離的效果，既減輕疼痛又保留宮縮，從而達到分娩鎮痛的目的，產婦沒有運動神經阻滯后的不適感覺，但是藥物用量短時間增多會影響運動功能；其次，阿片藥物和椎管內脊髓的阿片受體（μ受體）結合同樣產生確切的止痛作用[6]；最后，兩種藥物的協同作用使得鎮痛效果更加完善[7]。對于部分需要側切的產婦，局麻藥在椎管內麻醉作用同樣減少了這個過程的痛苦，也減少了局部浸潤麻醉帶來的不便，消除了生產過程中產婦煩躁焦慮的負性情緒。布比卡因一定濃度也可以做到感覺和運動阻滯分離，不過和布比卡因相比，羅哌卡因的心臟毒性更低，使用更安全[8]。我們臨床觀察之所以關注國產甲磺酸羅哌卡因，因為相對于瑞典阿斯利康公司出產的鹽酸羅哌卡因（耐樂品），國產的甲磺酸羅哌卡因具備經濟適用的優勢，更適合基層醫院的推廣，對降低剖宮產率和剖宮產手術帶來的并發癥起到重要的作用。

綜上所述，硬膜外阻滯分娩鎮痛效果確切可行，不影響胎心率和新生兒評分，并且縮短第一產程活躍期。應用0.1%甲磺酸羅哌卡因復合2 μg/mL芬太尼椎管內給藥既增強了止痛效果又減小了各自用量，不良反應少，不易出現下肢運動神經阻滯時的不適感覺，效果優于單純應用0.1%甲磺酸羅哌卡因。

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A

1674-0742（2014）10（a）－0150-02

2014-07-03）

唐帥（1982.1-），男，遼寧鞍山人，本科，主治醫師，研究方向:臨床麻醉。