兩種給藥方法分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響和臨床效果的比較研究

唐 帥 王長明

1.遼寧省鞍山市婦兒（第五）醫(yī)院麻醉科，遼寧鞍山 114013；2.遼寧省人民醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110016

兩種給藥方法分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響和臨床效果的比較研究

唐 帥1王長明2

1.遼寧省鞍山市婦兒（第五）醫(yī)院麻醉科，遼寧鞍山 114013；2.遼寧省人民醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110016

目的 觀察兩種不同給藥方法分娩鎮(zhèn)痛和未鎮(zhèn)痛自然分娩相比較對(duì)產(chǎn)程的影響和臨床效果。方法 選取分娩產(chǎn)婦75例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為3組(A組、B組及C組)，每組25例。A組臨產(chǎn)前不給予任何鎮(zhèn)痛措施，B組硬模外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛泵入0.1%甲磺酸羅哌卡因,背景輸注6 mL/h，C組硬膜外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛泵入0.1%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合2 μg/mL芬太尼注射液,背景輸注6 mL/h。VAS評(píng)分≥4時(shí),按壓追加3 mL/次，鎖定時(shí)間設(shè)為15 min。觀察及給藥的時(shí)間段均從宮口開2～3 cm到宮口開10 cm,并記錄活躍期時(shí)間及宮口開10 cm時(shí)的VAS評(píng)分、胎心率和改良Bromage評(píng)分，出生后新生兒評(píng)分、總按壓次數(shù)、催產(chǎn)素使用情況及不良反應(yīng)。結(jié)果 與A組比較，B組和C組胎心率、新生兒評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,催產(chǎn)素使用情況A組4例，B組16例，C組12例(B組vs.A組,P=0.001;C組vs.A組,P=0.015)(P＜0.05)；活躍期時(shí)間縮短(B組vs. A組,P=0.037;C組vs.A組,P=0.032)(P＜0.05)；VAS評(píng)分明顯降低(B組vs.A組,P=0.002;C組vs.A組,P=0.001)(P＜0.05)；，改良Bromage評(píng)分降低(C組vs.B組:0分，P=0.012；1分，P=0.010)（P＜0.05），不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組活躍期時(shí)程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），3組無一例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。結(jié)論 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛止痛效果確切，不影響胎心率和出生后新生兒Apgar評(píng)分，而且縮短第一產(chǎn)程活躍期。甲磺酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼椎管內(nèi)給藥減少了麻醉藥品用量，降低了反應(yīng)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度的改良Bromage評(píng)分，患者滿意度高，止痛效果優(yōu)于單純應(yīng)用甲磺酸羅哌卡因。

甲磺酸羅哌卡因；芬太尼；自控鎮(zhèn)痛；自然分娩

目前國內(nèi)的剖宮產(chǎn)率居高不下，因剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的并發(fā)癥也隨之而來，比如子宮內(nèi)膜異味癥，剖宮產(chǎn)術(shù)口瘢痕妊娠[1]，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的產(chǎn)婦再次妊娠選擇自然分娩有子宮破裂的危險(xiǎn)，如果選擇再次剖宮產(chǎn)，手術(shù)后子宮收縮不良產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，危重的患者甚至需要切除子宮才能控制出血。國外發(fā)達(dá)國家的剖宮產(chǎn)率相對(duì)來說很低，美國90℅孕婦采用分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率僅10℅～20℅，英國98℅孕婦采用分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率僅為18.5℅，這和發(fā)達(dá)國家的分娩鎮(zhèn)痛做的很完善有關(guān)。2013年1月以來，由于該院的分娩鎮(zhèn)痛的開展，解除了產(chǎn)婦對(duì)生產(chǎn)疼痛的恐懼，很大程度上降低了剖宮產(chǎn)率，同時(shí)分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)的宣教普及，也使得選擇鎮(zhèn)痛分娩的產(chǎn)婦逐年增多。該研究選取2013年9月—2014年3月間該院收治的產(chǎn)婦進(jìn)行研究擬針對(duì)椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的可行性和不同給藥方法的效果對(duì)比觀察，為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇該院2013年9月—2014年3月之間的75例分娩產(chǎn)婦進(jìn)行本次研究，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為I或Ⅱ級(jí)，年齡23～30歲，體重指數(shù)＜27 kg/m2。所有產(chǎn)婦均無鎮(zhèn)痛藥過敏史，無慢性疼痛史或藥物和酒精濫用史，單胎，初產(chǎn)，足月，無妊娠合并癥和并發(fā)癥，無硬膜外麻醉禁忌癥，無宮頸手術(shù) （如Leep或錐切等）史，并經(jīng)過各項(xiàng)產(chǎn)前檢查判斷具備陰道分娩條件。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B及C3組，每組25例，A、B和C3組患者體重 [A:B:C,（72.5±4.3）kg:（73.1±3.9）kg:（71.9±3.4）kg]，孕周[A:B:C,（38.8±1.1）w:（39.0±0.8）w:（38.4±1.2）w]及年齡[A:B:C,（24.5±1.2）歲:（25.1±1.6）歲:（24.2±1.0）歲]比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，試驗(yàn)具有可比性。

方法 A組不給予硬膜外阻滯麻醉自然分娩，B組和C組入室建立靜脈通路，乳酸鈉林格注射液500 mL靜脈滴注，3組均監(jiān)測(cè)胎心、無創(chuàng)血壓和心率。B組和C組選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺向頭側(cè)留置導(dǎo)管3 cm,回抽無血無腦脊液注入試驗(yàn)劑量1%利多卡因3 mL并固定導(dǎo)管,5 min后測(cè)試麻醉平面發(fā)現(xiàn)無腰麻現(xiàn)象繼續(xù)給藥，B組注入0.1﹪甲磺酸羅哌卡因氯化鈉注射液5 mL, 2 min后再次注入5 mL。C組0.1%甲磺酸羅哌卡因氯化鈉注射液復(fù)合2 μg/mL[2]芬太尼注射液5 mL，2 min后再次注入5 mL。測(cè)試麻醉平面，基本達(dá)到T8～T10這個(gè)滿意平面。20 min后接電子鎮(zhèn)痛泵泵入和各自推注藥液相同的藥液，背景輸注6 mL/h，通過患者自訴的VAS評(píng)分決定按壓自控鍵追加藥物3 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min，直到宮口開達(dá)10 cm，VAS評(píng)分≥4時(shí)按壓給藥并記錄按壓次數(shù)。如發(fā)生低血壓加快輸入晶體液或給予血管活性藥物對(duì)癥處置。如胎心減慢給予吸氧、左側(cè)臥位、應(yīng)用麻黃堿10 mg和硝酸甘油100 μg等藥物對(duì)癥處理，如應(yīng)用催產(chǎn)素的減慢或停止給藥，宮縮減弱的減少按壓次數(shù)并加快催產(chǎn)素靜脈滴注。

觀察指標(biāo) 觀察并記錄各組活躍期時(shí)間、活躍期平均動(dòng)脈壓和產(chǎn)婦心率、及宮口開達(dá)10 cm時(shí)的VAS評(píng)分、胎心率、出生后1 min(T1)和5 min(T2)的新生兒Apgar評(píng)分，B組C組加記錄PCA總按壓次數(shù)、宮口開10 cm改良Bromage評(píng)分、催產(chǎn)素應(yīng)用情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況如低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留等。

改良Bromage評(píng)分測(cè)定指：0級(jí)為無運(yùn)動(dòng)阻滯（髖、膝、踝三關(guān)節(jié)可充分屈曲）肌力正常；1級(jí)下肢麻木感，行走時(shí)腿軟；2級(jí)為不能直腿抬起（僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)）；3級(jí)為不能屈膝（僅能屈踝關(guān)節(jié)）；4級(jí)為運(yùn)動(dòng)阻滯，不能屈踝關(guān)節(jié)（三關(guān)節(jié)均不能屈）；5級(jí)為下肢不能活動(dòng)并無知覺[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用多元方差分析(MANOVA,Multivariate analysis of variance)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

與A組比較，B組和C組胎心率、新生兒評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；催產(chǎn)素使用情況A組4例，B組16例，C組12例(B組vs.A組,P=0.001;C組vs.A組,P=0.015)(P＜0.05)；活躍期時(shí)間縮短 (B組vs.A組,P=0.037;C組vs.A組,P=0.032)(P＜0.05)；VAS評(píng)分明顯降低(B組vs.A組,P=0.002;C組vs.A組,P=0.001) (P＜0.05)；而B、C組活躍期時(shí)程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 A、B和C 3組VAS評(píng)分、活躍期時(shí)間、胎心率、催產(chǎn)素使用率及Apgar評(píng)分[n,]

表1 A、B和C 3組VAS評(píng)分、活躍期時(shí)間、胎心率、催產(chǎn)素使用率及Apgar評(píng)分[n,]

注：與A組比較，#P＜0.05。

組別VAS評(píng)分 活躍期時(shí)間（min）胎心率（次/ min）Apgar評(píng)分(T1) Apgar評(píng)分(T2) A組B組C組9.5±0.4（2.5±0.3）#（2.3±0.2）#550.6±50.3（476.5±46.5）#（470.7±40.6）#136.5±5.6 139.2±6.0 138.4±4.9 9.2±1.0 9.4±0.8 9.5±1.0 9.9±0.4 9.9±0.3 9.9±0.2

與B組(4.5±0.5次)比較，C組(1.1±0.3次)總按壓次數(shù)明顯降低(C組vs.B組,P=0.001)(P＜0.05)改良Bromage評(píng)分降低(C組vs.B組:0分，P=0.012；1分，P=0.010)(P＜0.05)，而不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組無一例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),無異常情況發(fā)生，見表2。

表2 B、C兩組PCA總按壓次數(shù)及改良Bromage評(píng)分[n,]

表2 B、C兩組PCA總按壓次數(shù)及改良Bromage評(píng)分[n,]

注：與B組比較，#P＜0.05。

組別 改良Bromage評(píng)分0分 1分 2分 3分 4分 5分B組C組8 1# 4 1 0 0 0 0 0 0 χ2 P 14 22#6.349 0.012 6.640 0.010 2.000 0.157

并發(fā)癥觀察：低血壓(B組:C組,1例：0例)、皮膚瘙癢例(B組: C組,0例:1例)、惡心嘔吐(B組:C組,2例:0例)、尿潴留(B組:C組, 0例:2例)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

分娩過程中，子宮收縮，宮口擴(kuò)張，宮頸管牽拉擠壓都會(huì)引起疼痛，產(chǎn)痛給產(chǎn)婦帶來的恐懼和刺激會(huì)引起一些心理生理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒產(chǎn)生不利影響。國內(nèi)外的實(shí)驗(yàn)表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛止痛效果確切，縮短第一產(chǎn)程，不影響新生兒評(píng)分[4]。

目前的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，兩組硬模外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛與臨產(chǎn)前不給予任何鎮(zhèn)痛措施組在VAS評(píng)分、活躍期時(shí)間和催產(chǎn)素使用率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在胎心率及Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明兩種不同給藥方式的硬模外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛無論對(duì)產(chǎn)婦及胎兒在生命體征及感受效果良好。我們的臨床觀察顯示，相比較硬模外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛泵甲磺酸羅哌卡因與硬模外持續(xù)自控鎮(zhèn)痛泵甲磺酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼而言，自控鎮(zhèn)痛泵甲磺酸羅哌卡因復(fù)合芬太尼在按壓次數(shù)及改良Bromage評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明復(fù)合用藥能夠減少甲磺酸羅哌卡因用藥量同時(shí)，減低運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生率。

對(duì)于上述結(jié)果，我們進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)分析，首先，低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的阿片類止痛藥是目前專家推薦的最佳給藥方式，通過這次研究我們也看到，低濃度的長效局麻藥羅哌卡因?qū)ν从X神經(jīng)纖維（Aδ和C纖維）的阻滯比對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維（Aβ纖維）的阻滯更為完全[5]，可以產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)分離的效果，既減輕疼痛又保留宮縮，從而達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的目的，產(chǎn)婦沒有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯后的不適感覺，但是藥物用量短時(shí)間增多會(huì)影響運(yùn)動(dòng)功能；其次，阿片藥物和椎管內(nèi)脊髓的阿片受體（μ受體）結(jié)合同樣產(chǎn)生確切的止痛作用[6]；最后，兩種藥物的協(xié)同作用使得鎮(zhèn)痛效果更加完善[7]。對(duì)于部分需要側(cè)切的產(chǎn)婦，局麻藥在椎管內(nèi)麻醉作用同樣減少了這個(gè)過程的痛苦，也減少了局部浸潤麻醉帶來的不便，消除了生產(chǎn)過程中產(chǎn)婦煩躁焦慮的負(fù)性情緒。布比卡因一定濃度也可以做到感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離，不過和布比卡因相比，羅哌卡因的心臟毒性更低，使用更安全[8]。我們臨床觀察之所以關(guān)注國產(chǎn)甲磺酸羅哌卡因，因?yàn)橄鄬?duì)于瑞典阿斯利康公司出產(chǎn)的鹽酸羅哌卡因（耐樂品），國產(chǎn)的甲磺酸羅哌卡因具備經(jīng)濟(jì)適用的優(yōu)勢(shì)，更適合基層醫(yī)院的推廣，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的并發(fā)癥起到重要的作用。

綜上所述，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛效果確切可行，不影響胎心率和新生兒評(píng)分，并且縮短第一產(chǎn)程活躍期。應(yīng)用0.1%甲磺酸羅哌卡因復(fù)合2 μg/mL芬太尼椎管內(nèi)給藥既增強(qiáng)了止痛效果又減小了各自用量，不良反應(yīng)少，不易出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)的不適感覺，效果優(yōu)于單純應(yīng)用0.1%甲磺酸羅哌卡因。

[1]李亞,周琴,王世宣,等.子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠臨床診斷及其治療策略選擇的探討[J].中國婦幼保健,2012,27（30）:4702-4705.

[2]吳新民.麻醉學(xué)高級(jí)教程[M],北京：人民軍醫(yī)出版社,2011.

[3]左美娟,張博.硬膜外與腰硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(10):1025-1026.

[4]岳紅麗,韓如泉,李彥平,等.等.羅哌卡因-芬太尼用于硬膜外和腰硬聯(lián)合阻滯效果及安全性[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(8):657-660.

[5]Markham A,Faulds D.Ropivacaine:a review of its pharmacology and therapeutic use in regional anaesthesia[J].Drugs,1996（52）:429-449.

[6]Menigaux C,Guignard B,Fletcher D,et al.More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief[J]. Anesth Analg,2001（93）:472-476.

[7]徐建國,沈曉鳳.不同濃度舒芬太尼或芬太尼對(duì)硬膜外羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(7):599-602.

[8] Aberg G.Toxicologigal and local anaesthetic effects of optically active isomers of two local anesthetic compounds[J].Acta Pharmacol Toxicol (Copenh),1972,31:273-286.

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A

1674-0742（2014）10（a）－0150-02

2014-07-03）

唐帥（1982.1-），男，遼寧鞍山人，本科，主治醫(yī)師，研究方向:臨床麻醉。