125例青年缺血性腦卒中的病因及危險因素分析

曹昌權 劉維洲

腦卒中是由于急性腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合癥，臨床分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。青年缺血性腦卒中是指年齡在45歲以下的成人所發生的腦卒中［1］。青年是社會人群的主體，近年來青年缺血性腦卒中的發病率和致殘率有明顯上升的趨勢，由此越來越受到醫學界的關注。探討此類患者的病因學及危險因素成為腦卒中防治的關鍵。本研究通過對125例青年缺血性腦卒中患者的臨床資料進行回顧性研究，以分析探討青年缺血性腦卒中的病因學及危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月～2013年7月銅陵市人民醫院神經內科住院的青年缺血性腦卒中患者共125例，其中男92例，女33例，年齡18～45歲。入組者均符合全國第六屆腦血管病學術會議修訂的缺血性腦卒中診斷標準［2］，并經頭顱CT或MRI檢查證實，排除短暫性腦缺血發作、腦出血、蛛網膜下腔出血及其它原因引起的顱內病變。

1.2 方法

1.2.1 觀察項目 回顧性分析入組者的臨床資料，包括年齡、性別等人口統計學資料，并對其進行詳細的神經系統體格檢查，記錄是否有高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦血管病家族史、吸煙史、飲酒史等與腦卒中相關的既往史及個人史。

1.2.2 檢查項目 對入組者進行血壓監測，常規檢測三大常規、凝血功能、血生化全套及心電圖檢查，并完成CT和（或）MRI檢查及以下一種或幾種顱內外血管影像學檢查：經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、頸動脈彩超、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影（CT angiography，CTA）或數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。同時根據TOAST分型的要求，對于完善常規輔助檢查仍未明確病因者，均進一步進行經胸壁心臟彩超、動態心電圖及風濕三項、紅細胞沉降率、免疫全套、抗心磷脂抗體、腫瘤標志物等血液學檢查。

1.2.3 各種危險因素的定義 （1）高血壓病：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg；（2）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol／L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L；（3）血脂異常：膽固醇（TC）≥5.18 mmol／L和（或）三酰甘油（TG）≥1.7mmol／L或 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇（LDL－C）≥3.37 mmol／L或高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）≤1.04 mmol／L［3］；（4）吸煙史：≥10支／d并持續超過6個月；（5）飲酒史：≥200 g／周并持續超過6個月。

1.2.4 TOAST病因學分型［4］標準 （1）大動脈粥樣硬化型（large－artery atherosclerosis，LAA）；（2）心源性腦栓塞型（cardioemboism，CE）；（3）小動脈閉塞型（small－artery occlusion，SAO）；（4）其他明確病因型（stroke of other determined etiology，SOE）；（5）病因不明型（stroke of undetermined etiology，SUE）。其中，病因不明型又包括證實存在2種以上原因、輔助檢查陰性以及輔助檢查不充分未找到原因等情況。

1.2.5 統計學處理

采用SPSS17.0統計軟件，調查資料用陽性例數、構成比表示、組間比較用χ2檢驗，顯著性檢查水平為P＜0.05則具有統計學意義。

2 結 果

2.1 TOAST病因學分型

125例青年缺血性腦卒中患者中大動脈粥樣硬化型28例（22.4%），心源性栓塞型15例（12.0%），小動脈閉塞型22例（17.6%），其它明確病因型8例（6.4%），病因不明型52例（41.6%）。

2.2 TOAST分型中各種危險因素的分布見表1。

表1 TOAST分型中各種危險因素分布的比較［例（%）］

3 討 論

缺血性腦卒中是多種危險因素相互作用的結果。流行病學研究顯示，缺血性腦卒中的危險因素包括不可干預的人口統計學和遺傳因素以及可干預的血管危險因素，前者包括年齡、種族和遺傳等，后者包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等。至今，已有大量研究探討了青年與老年缺血性腦卒中之間病因學和危險因素的差異［5～6］。近年來，青年缺血性腦卒中患者日益增多，值得引起研究者的重視。

與老年缺血性腦卒中患者相比，許多青年患者并無傳統血管危險因素，盡管有關青年缺血性腦卒中的大多數研究均采用TOAST病因學分類，但與老年缺血性腦卒中相比，其亞型更為復雜，病因更是紛繁多變，說明青年缺血性腦卒中的病因及危險因素有其自身特點。例如，一項對192例18～47歲的缺血性腦卒中患者進行的研究顯示，青年缺血性腦卒中的病因比例從高到低依次為動脈粥樣硬化性血栓形成（26.5%）、心源性栓塞（20.0%）、非動脈粥樣硬化性血管病（13.0%）、其它明確病因（10.0%）、腔隙性梗死（6.0%）和偏頭痛（3.0%），另外21.0%患者病因不明［7］。本研究中青年缺血性腦卒中的不明原因型最多，其次為大動脈粥樣硬化型，其它明確病因型的患者最少。這與既往的報道較為一致［8］。本組患者中大動脈粥樣硬化型為22.4%，提示早發性動脈硬化為青年缺血性腦卒中重要病因。其原因可能是我國人民生活水平普遍提高，飲食結構發生變化，特別是年輕人群，生活方式越來越西方化，以及社會競爭日益激烈，腦血管病的危險因素普遍提前出現，大血管病變有增加趨勢［8］。國內也有相關類似的報道［9］，認為高血壓病、高脂血癥和糖尿病仍然是促發早發性動脈粥樣硬化的主要危險因素。本研究結果顯示，青年缺血性腦卒中患者12.0%為心源性腦栓塞，明顯低于國外研究報道［10－12］。其原因可能與西方人口冠心病的發病率高，尤其是房顫的發病率高有關［13］，也與國內超聲心動，尤其是經食道超聲心動的檢測技術尚未普及以及檢測技術的滯后有關。而不明原因的缺血性腦卒中高于其它的研究報道。這可能與病因學評價不全面或評價延遲造成誤診，現有的診斷和影像技術可能無法發現輕微的病變、人種的差異、不同醫師對于T0AST分型標準的認識及應用存在差異等有關。

一項基于醫院的研究顯示，青年缺血性腦卒中最主要的危險因素是高血壓病（45.0%），其次是吸煙（37.0%）、高脂血癥（35.4%）、糖尿病（17.0%）以及腦卒中家庭史（18.0%）［7］。其它已報道的危險因素還包括先兆型偏頭痛、口服避孕藥、妊娠期和產褥期、飲酒、吸毒、高同型半胱氨酸血癥、甲亢等。本研究提示，腦卒中患者的危險因素由高到低依次為飲酒（43.2%）、高血壓病（40.8%）、吸煙（32.8%）、血脂異常（28.8%）、腦血管病家庭史（25.6%）、糖尿病（14.4%）。這表明飲酒和高血壓病是青年缺血性腦卒中最常見的危險因素，與以往文獻報道一致［8］。長期高血壓病可使大動脈發生粥樣硬化，使小動脈發生玻璃樣變性，易引發缺血性卒中。因此，積極治療青年高血壓病對預防缺血性腦卒中的發生至關重要。有研究報道，酒精攝入量與缺血性腦卒中發病率的關系呈J型曲線，適量飲酒風險最低，戒酒和重度飲酒風險最高［14］。攝入過量酒精加重高血壓病和糖耐量異常，減少腦血流，可誘發栓塞［15］。青年人同樣要養成良好的生活習慣，避免過量飲酒。吸煙是青年缺血性腦卒中的一個重要危險因素［16］。本組病例中患者吸煙率接近33%，雖低于于克文等的抽樣分析中有吸煙史并發缺血性腦卒中患者的構成比（52%）［17］，但也從中不難看出吸煙在青年缺血性腦卒中患者中所占比例較高。長期吸煙一方面使血管內皮前列環素的產生減少，血管收縮，血小板聚集；另一方面吸煙也可增加血漿纖維蛋白原和其它凝血因子，促進血凝，并通過多種機制增加血液的粘滯性，最終促進動脈粥樣硬化和血栓形成［18］。因此，在青年腦卒中治療中應加強戒煙宣教。本研究還顯示，血脂異常在大動脈粥樣硬化和小動脈閉塞中作用明顯。青年缺血性腦卒中患者具有該年齡層不該有的血脂異常，表現為低密度脂蛋白水平升高突出，而抗動脈粥樣硬化的高密度脂蛋白及其載脂蛋白APo－A水平明顯下降，這可能造成血管內皮細胞損傷，引起血小板粘附、聚集，脂質沉積、平滑肌細胞增生等一系列反應，形成老年人常見的動脈硬化，從而誘發血栓形成［19］。至于糖尿病影響青年缺血性腦卒中的發病方面，本研究顯示其在小動脈閉塞型中較為常見，共有8例（6.4%），這與糖尿病主要引起小血管病變的報道一致［20］。當糖尿病患者血糖控制長期欠佳時，持續的高血糖會增加血紅蛋白的非酶促糖基化反應，糖基化產物堆積于血管壁，造成管壁增厚、狹窄和血管舒縮功能障礙，繼而啟動和加速動脈粥樣硬化的發生和發展，促進血栓形成［21］。關于腦血管病的家族史，國外也有研究［22］。本研究患者中32例（25.6%）有腦血管病家族史。故對有腦血管病家族史且伴有傳統血管危險因素的青年患者，應勸導其構筑健康的生活方式和飲食習慣，早期防治高血壓病、控制血糖及血脂，盡早戒煙，適度飲酒是十分必要的。此外，高同型半胱氨酸血癥在青年缺血性腦卒中患者也應引起高度重視。本研究中高同型半胱氨酸血癥患者比例較高，共36例（28.8%），與Dharmasaroja等［23］的研究結果較為接近。Tan等的研究顯示，高同型半胱氨酸血癥是亞洲青年缺血性腦卒中患者的一個獨立危險因素，而且血漿同型半胱氨酸升高程度與卒中風險顯著相關［24］。

綜上所述，本研究結果提示青年缺血性腦卒中的病因學分型及危險因素有其自身年齡段的特點。不過，本研究樣本量相對較小，且為回顧性分析研究，可能存在選擇性偏倚和研究結果的代表性不夠。因此尚需臨床進行大樣本前瞻性試驗進一步驗證本研究結果。相信隨著實驗室檢查、影像學檢查及遺傳診斷技術的發展，更多的青年缺血性腦卒中未知的臨床問題會被發現，這對制定適用于青年缺血性腦卒中患者的防治指南具有十分重要的指導意義。

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