類“進行性核上性麻痹”表現的腦淀粉樣血管病1例報道

陳大偉 陳晉文 杜文津 晉雁斌

進行性核上性麻痹（PSP）是由Steele等于1964年首先發現的一種少見的神經系統變性病，臨床上主要表現為步態不穩、跌倒、軸性肌張力障礙、垂直性核上性眼肌麻痹、假性球麻痹和癡呆等，但有報道稱血管性疾病也可呈現類PSP表現。腦淀粉樣血管病（CAA）是淀粉樣物質沉積在腦內血管導致癥狀性腦血管功能障礙的一種疾病，表現為自發性顱內出血、梗死、癡呆、癲癇間等，但出現類PSP表現的病例極為少見，本研究報道1例臨床診斷為類PSP表現的腦淀粉樣血管病。

1 臨床資料

患者，男性，82歲，因“動作緩慢、智能減退6年，反復跌倒2年，加重1月”于2011年10月入院。患者于2005年初開始出現動作緩慢并逐漸加重，同時出現記憶力、理解力下降及言語減少、反應遲鈍等。2009年2月開始出現反復跌倒，曾被診斷為“帕金森病”，給予“美多巴250 mg，3次／d”口服，但動作緩慢、跌倒癥狀無改善，遂后出現飲水嗆咳、吞咽困難及陣發性精神行為異常，表現為過度的性要求，思維、語言變快，易激惹、有攻擊行為及夜間異常行為等。入院前1月家人發現患者癥狀加重并出現小便失禁。既往2006年患“腦梗死”，表現為左側肢體不靈活，經治療后遺留左下肢輕度無力。無家族遺傳病史。

神經系統查體：神志清楚，語言模糊，認知功能全面減退。雙眼垂直運動麻痹，面部表情少，眼裂增寬，飲水嗆咳、吞咽困難，雙上肢和右下肢肌力Ⅴ級，左下肢肌力Ⅴ－級，四肢肌張力輕度增高，軀干肌張力明顯增高，頸部強直后傾，動作遲緩，翻身、起床困難，手扶助步器可獨立行走數十米，行走時左腿稍拖曳，步基寬，四肢腱反射（＋＋＋），眉弓反射、吸允反射、下頜反射、掌頜反射、握持反射等（＋），雙側Pussep征和Babinski征（－）。簡易精神狀態檢查量表（MMSE）為12分，巴氏指數（BI）為8分。

實驗室檢查：血、大小便常規、生化、甲狀腺功能、葉酸、維生素B12、免疫全套等正常，乙肝、梅毒、艾滋病抗體陰性。頭顱核磁共振（MRI）示右側額頂葉梗死灶，雙側基底節和放射冠多發腔隙性梗死，小動脈硬化性白質腦病，頂、枕、顳葉和小腦半球多發微出血（圖1）。

圖1 （頭顱MRI）的左上圖T2像示左側丘腦和雙側豆狀核多發腔隙性梗死；右上圖Flair像示右側額頂葉梗死和小動脈硬化性白質腦病；下方SWI像示多發腦葉微出血

2 討 論

該患者符合1996年美國國立神經系統疾病與中風研究所（NINDS）和國際PSP學會聯合推薦的PSP診斷標準中的臨床表現［7］，如進行性病程、姿勢不穩伴反復跌倒、雙眼垂直運動麻痹、軸性肌張力障礙、帕金森癥候群對左旋多巴反應差、吞咽困難、認知功能受損等。1987 Dubinsky和Jankovic等第1次報道了58例臨床診斷PSP的患者中19例影像學上具有多發性腦梗死；1994年他們提出了血管性PSP的概念，并建議血管性PSP診斷標準為癥狀非對稱性、下肢受累、錐體束或球麻痹征、血管性疾病的影像學證據、具有腦卒中的危險因素等，他們將PSP病例數增加至128例，發現30例（23.4%）符合血管性PSP診斷標準，不過研究中僅提到1例死后進行尸檢不滿足PSP病理診斷標準。2002年Josephs等對207例臨床診斷PSP患者進行尸檢，發現僅有4例（2.0%）病理符合血管病，而不滿足PSP的診斷標準，提示血管性PSP并不常見，提出非對稱性體征、跌倒發生于癥狀出現1年后、MRI具有血管性疾病證據（尤其是基底節和丘腦梗死）是臨床診斷血管性PSP的關健。本例患者跌倒發生于起病后4年，兩側體征不對稱，顱內多發梗死和微出血，提示血管性PSP可能性更大。

近期的臨床解剖研究證實單側或雙側的丘腦病變可以造成垂直性眼肌麻痹，蒼白球和殼核（豆狀核）病變可引起軸性肌張力增高、姿勢不穩、帕金森綜合征等，皮質病變可導致假性球麻痹、認知障礙和精神癥狀等。該病例頭顱MRI示左側丘腦和雙側豆狀核的腔隙性梗死、右側額頂葉梗死、小動脈硬化性白質腦病、多發腦葉微出血等病變，能夠解釋類PSP的各種臨床表現，同時也可以解釋早期即表現為全面性認知功能下降，而非PSP特征性的額葉執行功能受損。

大量研究表明顱內微出血主要見于高血壓病和CAA，而兩者出血的部位具有明顯差異，前者主要位于腦深部，后者主要分布于腦葉，盡管本病例無病理證據，但該患者年齡大于55歲、缺乏高血壓病等出血危險因素、頭顱MRI示腦葉多發微出血，因此符合2001年波士頓CAA的很可能診斷標準。目前僅有2例伴有類PSP表現的腦淀粉樣血管病的報道，2例患者均于死后尸檢證實符合CAA病理特點，而沒有PSP的特征性神經纖維纏結，其中1例頭顱CT和尸檢證實伴有右側半卵圓中心、黑質、間腦和腦橋的多發腔隙性梗死，而另1例尸檢未發現任何梗死和出血，頭顱MRI示輕度腦白質變性。與以往病例報道不同，本例患者顱內具有廣泛的微出血，這種差異可能真實存在，也可能既往2例尸檢并不能像MRI一樣反映全腦的情況。

總之，血管性PSP十分少見，而表現為類PSP的腦淀粉樣血管病更為罕見，正確認識本病有助于疾病的診斷和預后判斷。