MELAS型線粒體腦肌病3例誤診分析

李正軍 張 雪 張舒鳳

線粒體腦肌病（mitochondrial encephalopathy，ME）是一組少見的遺傳性疾病，由于線粒體結構和（或）功能異常導致的以腦和肌肉受累為主。線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作綜合征是線粒體腦肌病中最具獨立特點的疾病，臨床表現多樣，更易誤診，現報道3例如下：

1 臨床資料

例1，女，18歲，主因感冒后10 d，右側肢體無力4 d，發作性右側肢體抽搐2 d于2010年3月27日入院，患者自幼生長發育遲緩，身高、體重及智能水平較同齡人低。患者此次感冒經抗生素治療后好轉，4 d前在活動中突然出現右側肢體無力，上肢不能抬起，下肢走路發軟，同時感右上肢缺失感，視力差，無發熱、頭痛、嘔吐，頭顱CT示左側顳頂葉低密度灶。當地醫院診斷腦梗死，按腦梗死治療，6月25日晨起出現右上肢抽動，每次持續2～3 min緩解，每天發作數十次轉入本院：查體：視力差，雙眼指動50 cm存在，右上肢肌力1級，下肢4級，右側痛覺、音叉震動覺減低，雙側Babinskis征陽性。輔助檢查：紅細胞沉降率18 cm／h，頭顱MRI示左側顳葉異常信號（圖1），紅細胞沉降率18 mm／h，血乳酸8.2 mmol／L，頭顱CTA未見異常，腦電圖可見部分棘波。肌肉活檢示（1）肌纖維大小輕度不等；（2）可見大量破碎的紅纖維；（3）部分RRF肌纖維可見NADH、SDH高活性，COX酶活性增高；（4）可見局灶性COX活性缺失的肌纖維。基因檢測線粒體mtDNA A3243G點突變，診斷線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作，給予營養神經，增加能量及丙戊酸鈉抗癲癇間，視力恢復0.8，右上肢肌力4級，右下肢肌力5－級，肢體無抽搐出院。

例2，男，52歲，主因相繼出現胡言亂語，四肢無力，失明1年余，加重1月于2009年12月入院。患者于2008年11月28日無明顯誘因出現口角抽搐，持續約2 min，伴頭暈，半小時后出現嘔吐，傍晚出現煩躁不安，胡言亂語，行頭顱CT檢查示雙側顳、枕葉低密度灶，當地分別按腦梗死和腦炎治療，患者病情加重，昏迷不醒，經治療后神志轉清，能獨立行走，但跛行。2009年11月因用力排便后再次出現言語困難，四肢活動無力，但以左側明顯，同時偶有左側肢體抽動，入院查體：譫妄，消瘦，左側肢體肌力0～1級，右側上肢3～4級，右下肢0～1級，腱反射亢進，雙側病理征陽性。輔助檢查：血乳酸4.1 mmol／L，腦脊液生化、常規正常，頭顱MRI示雙側枕、頂、顳葉可見對稱性斑塊狀長T1信號，長T2信號（圖2），FLAIR呈高信號，DWI呈不規則線狀和片狀信號；肌肉活檢示肌纖維大小不一，可見破碎紅纖維，RRF肌纖維呈現NADH、SDH高活性，COX酶活性增高，可見局灶性COX活性缺乏的肌纖維。給予營養神經、補充能量、抗癲癇間治療，患者神志恢復，左上肢肌力恢復達3級，左下肢4級，右側上肢5級，下肢4級，肌張力高，病理征陽性出院。

例3，女，15歲，主因發熱19 d伴抽搐2次于2010年7月4日入院，患者于2010年6月感冒后出現發熱、精神萎靡、言語少，2 d后突然出現意識喪失、雙眼上翻、口吐白沫、全身抽搐，持續3～4 min，共發作2次，診斷腦炎，在當地經抗感染治療后患者發熱消失，但仍偶有不言語，甚至不認識家人轉入本院。入院查體：身材矮小，言語少，記憶力、計算力差，顱神經檢查正常，四肢肌力4級，左側較右側稍差，雙側病理征陽性。輔助檢查：腦電圖ɑ波幅不對稱，各區見較多θ波；頭顱MRI示雙側額、顳、頂、枕可見長T1、長T2信號（圖3），血乳酸5.5 mmol／L；肌肉活檢見肌纖維大小不一，可見破碎紅纖維RRF，COX酶活性增高；基因發現線粒體mtDNA A3243G點突變。經補充能量、營養神經、抗癲癇間治療，患者寡言少語消失，肢體活動正常出院。

圖1 MRI示左側顳葉大片長T2異常信號，信號均勻 圖2 MRI示雙側枕、頂、顳葉對稱性斑塊狀長T2信號，信號欠均勻 圖3 MRI示雙側額、顳、頂、枕大片長T2信號，信號較均勻

2 討 論

線粒體腦肌病是一組因線粒體DNA發生缺失或突變致線粒體結構或功能異常的以腦和肌肉受累為主的多系統疾病，由于精子本身不攜帶線粒體基因，故多數屬于母系遺傳。它分為（1）慢性進行性眼外肌癱瘓（CPEO）；（2）克思－塞爾（Keams－sagre）綜合征（KSS）；（3）陣攣性癲癇間伴破碎紅纖維（MERRF）；（4）線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發作（MELAS）。以上各型中線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發作是最常見的一型，如病變以侵犯中樞以上各型可以重疊及轉型，病變以神經系統為主，則稱為線粒體腦病，如leber遺傳性視神經病；亞急性壞死性腦脊髓病，又稱leigh病；Alpers病及MenKes等。根據臨床表現、輔助檢查、影像學表現、組織病理它們各型有不同的診斷標準，上述報道3例均符合MELAS診斷標準。

但在首次發病時易誤診，例1誤診為腦梗死，因起病突然，右側肢體無力，病灶以左側為主，常符合神經系統定位特點，頭顱MRI常發現病灶，病理上發現大腦病變區有星形細胞和毛細血管增生呈海綿狀改變。而忽略患者發育遲緩，身高、體重及智能水平較同齡人低等，做CTA可排除腦血管病，做肌肉活檢可明確診斷。例2發病年齡偏大，以精神及意識障礙為主發病，開始誤診為腦梗死，隨后又誤診為腦炎，他的病灶不符合腦血管病特點，患者消瘦，活動后易疲勞，經肌肉活檢而確診。例3表現發熱及癲癇間，誤診為腦炎，其實發熱為感冒引起，MELAS本病不發熱，仍需肌肉活檢確診。本研究認為MELAS綜合征診斷可依據：（1）任何年齡可發病；（2）臨床表現復雜，但都表現肌肉受累，運動不耐受，多數身材矮小，智能低下，體質差，常伴有精神癥狀，意識癥狀；（3）肌酶及血糖增高，且隨病情而變化；（4）頭顱核磁共振檢查發現病灶，病灶表現不一，但不符合血管分布；（5）肌肉活檢GT染色可見RRF，呈現NADH、SDH高活性，COX酶活性增高。目前肌肉活檢仍不失為診斷MELAS較準確的方法，但有條件可進行基因測序，發現Mdna3243或其他位點的基因置換更支持診斷。

目前MELAS除對癥和支持治療外，輔酶Q10的補充不僅可減緩病情進展，而且有報道認為其對耳聾也有改善作用。